病歷書寫與歸檔規(guī)范

病歷書寫與歸檔規(guī)范1.前言為保證醫(yī)療質量、提高醫(yī)生工作效率和促進多學科合作，醫(yī)院訂立了本規(guī)章制度，旨在規(guī)范病歷的書寫與歸檔工作。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)生和相關醫(yī)務人員。3.病歷書寫要求3.1病歷必需使用規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)，確保統(tǒng)一信息管理和安全性。3.2病歷書寫應遵從真實、認真、準確、規(guī)范和易讀的原則，明確記錄患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計劃等。3.3病歷應當及時更新，確保記錄的完整性和連續(xù)性。3.4病歷書寫必需使用規(guī)范化的醫(yī)學術語和醫(yī)學公式，避開使用模糊、不標準或歧義的表述。3.5病歷中的簽名應當真實、明確，標明醫(yī)生的姓名、職稱和執(zhí)業(yè)編號。4.病歷歸檔要求4.1依據(jù)病歷的緊要性和敏感性，醫(yī)院劃分了不同級別的病歷，包含一般病歷、重點關注病歷和特殊病歷。4.2病歷歸檔應依照科室和時間次序進行，確保易查找和管理。4.3病歷歸檔必需包含病歷的原始紙質和電子檔案，確保信息的完整性和可靠性。4.4病歷歸檔區(qū)域應設有特地的存儲設施，確保病歷的安全和保密。4.5病歷歸檔應訂立定期檢查和整理制度，確保病歷的及時歸檔和更新。5.病歷查閱與使用規(guī)定5.1醫(yī)院訂立了病歷查閱審批制度，明確查閱權限和審批程序。5.2病歷查閱應隨時記錄查閱人員、查閱目的和查閱時間，并由相關人員進行核實和審批。5.3未經許可，任何人員不得私自查閱、復制或泄露患者病歷信息。5.4醫(yī)生在診療過程中應自動查閱患者的病歷，并及時記錄相關信息和處理結果。5.5任何對患者病歷的修改、增補或刪除必需符合醫(yī)學倫理和法律法規(guī)，并留下相應的書面記錄。6.病歷保管與銷毀規(guī)定6.1病歷應依照法律法規(guī)的要求保管肯定期限，以備后續(xù)查閱和參考。6.2一般病歷的保管期限為15年，特殊病歷的保管期限依據(jù)具體情況確定。6.3病歷保管期滿后，應進行銷毀處理，確?；颊叩碾[私和信息安全。6.4病歷銷毀應遵從規(guī)范的程序，包含申請、審批、記錄和證明等環(huán)節(jié)。7.病歷追溯與質量評審7.1醫(yī)院建立了病歷追溯制度，對重點醫(yī)療事件和疑難病例進行調查和分析。7.2病歷追溯應由特地的調查組進行，確保客觀、公正和準確。7.3醫(yī)院定期開展病歷質量評審，對病歷的書寫、歸檔和使用情況進行檢查和評估。7.4病歷質量評審結果應及時反饋給相關科室和醫(yī)生，提出改進建議并訂立整改措施。8.懲罰與嘉獎措施8.1對于有意違反病歷書寫與歸檔規(guī)范的人員，將予以相應的懲罰，并追究相關責任。8.2對于樂觀遵守病歷書寫與歸檔規(guī)范的人員，將予以相應的嘉獎，鼓舞規(guī)范行為的連續(xù)發(fā)展。9.監(jiān)督與檢查9.1醫(yī)院設立了病歷管理部門，負責對病歷的規(guī)范化管理和監(jiān)督檢查。9.2監(jiān)督檢查應定期進行，確保病歷管理工作的有效性和合規(guī)性。9.3發(fā)現(xiàn)病歷管理問題，應及時矯正和整改，避開仿佛問題再次發(fā)生。10.規(guī)章制度的宣傳與培訓10.1醫(yī)院將定期組織病歷書寫與歸檔規(guī)范的宣傳活動，提高人員的規(guī)范意識和知識水平。10.2醫(yī)院將組織定期培訓，包含新員工培訓和連續(xù)教育，確保人員掌握正確的病歷管理知識和技能。11.規(guī)章制度的執(zhí)行與修訂11.1本規(guī)章制度應嚴格執(zhí)行，任何人不得擅自修改或忽視規(guī)章制度。11.2如有需要對規(guī)章制度進行修訂，應進行合理調研和論證，并征得