第十五章 精神發(fā)育遲滯課件

15章精神病第十五章精神發(fā)育遲滯第一節(jié)概述(mentalretardation)又稱精神發(fā)育不全，指個體在18歲之前由于遺傳因素、環(huán)境因素或社會心理因素等原因引起的精神發(fā)育遲緩或受阻。以智力低下和社會適應困難為主要特征的一組疾病，并非是一獨立的疾病單元。精神發(fā)育遲滯可單獨出現(xiàn)，也可與其他精神障礙或軀體疾病并存。2024/12/1215章精神病2病因一、出生前因素1.遺傳因素：如染色體的畸變，包括數(shù)目和結構的改變。最常見的Down綜合征是第21對常染色體為三體。基因異常，以單基因遺傳疾病較為常見。2.孕期母體發(fā)生的各種細菌和病毒感染、各種不良理化因素、營養(yǎng)不良、中毒等。二、分娩因素包括各種原因的早產、難產、分娩過程的顱腦損傷、新生兒窒息引起腦缺氧性損害等。三、后天性因素從出生后到18歲之前的各種疾病，如中樞神經系統(tǒng)的感染、顱腦外傷、其他器質性腦病、內分泌功能障礙及營養(yǎng)缺乏等2024/12/1215章精神病3第二節(jié)精神發(fā)育遲滯的分級一、臨床分級因大部分精神發(fā)育遲滯的原因不明，臨床分級一般根據(jù)智能低下的程度及社會功能情況綜合評定。在（CCMD-3）、（ICD-10）分類中，均將本病分為輕度、中度、重度、極重度四級。與既往分級對比大致為：輕度為愚魯，中、重度為癡愚，極重度為白癡。2024/12/1215章精神病4

(一)輕度精神發(fā)育遲滯

智商為50～69，為最常見的一類，占全部精神發(fā)育遲滯的85%以上。成年后智力水平相當于9～12歲的兒童，因智力缺損較輕，在學齡前除說話和行走略落后于同齡兒童外，一般不易被發(fā)現(xiàn)?；颊哐哉Z發(fā)育尚好，一般能運用日常生活中的詞匯，但詞匯欠豐富。計算能力，抽象概括能力均較差，對于客觀事物間的區(qū)別與聯(lián)系，不同事物間的異同點等推理困難，故難以進行創(chuàng)造性的活動。少數(shù)能讀完小學，有的因反復留級不得不中途輟學。2024/12/1215章精神病5（二）中度精神發(fā)育遲滯

智商為35～49，約占精神發(fā)育遲滯的10%。成年后智力水平相當于6～9歲的兒童。患者一般能掌握簡單日常生活用語，但詞匯貧乏，構音不清，發(fā)音含糊，抽象概念的詞匯更為缺乏。理解力極差，理論性知識領會困難，機械記憶尚可，數(shù)字概念模糊，只能學會10以內的計算。理解、分析能力有限，學習成績差，不能完成小學教育。不易與同齡兒童建立伙伴關系，但能辨別親疏，對親人有依戀的情感，生活能力較差，一般不能獨立生活，需別人指導和照顧。經訓練可以進行簡單重復性的勞動，但動作十分笨拙。部分患者情緒不穩(wěn)定，易暴怒、沖動。因此容易出現(xiàn)沖動性犯罪，如傷害、強奸等。2024/12/1215章精神病6（三）重度精神發(fā)育遲滯

智商為20～34，約占精神發(fā)育遲滯的3%-4%。成年后智力水平相當于3～6歲的兒童。患者常有軀體及神經系統(tǒng)異常體征，常伴有各種畸形。言語表達困難，不會講話或只能說個別常用單詞，不能理解別人的語言的含義，對周圍的事物認識和理解困難。運動笨拙，不靈活，協(xié)調性差。受到刺激時只會喊叫、發(fā)怒。部分患者經常重復一些單調的無目的動作、如點頭、亂跑、爬行、反復撕扯一件物品，不能進行任何意志活動。自己不會進食或亂抓東西吃，大小便不知避人或不能自理，防御能力缺乏，甚至不知躲避危險，因此生活需人照料。這類患者常因合并軀體疾病而幼年早夭。因其能參與的社會活動極少，違法犯罪行為亦少見，但作為性犯罪的受害人，則較常見。2024/12/1215章精神病7

(四)極重度精神發(fā)育遲滯

較少見，智能極低，智商在20以下，智力水平低于3歲以下的兒童，約占精神發(fā)育遲滯的1%～2%?；純撼錾鷷r即有明顯畸形，一般不會走路和說話，情緒反應極為原始，不知躲避危險，生活完全需人照料，多數(shù)因繼發(fā)軀體疾病而壽命不長。2024/12/1215章精神病8二、常見的臨床類型（一）克汀?。‥ndemicCretinism）又稱呆小病，是由先天性甲狀腺功能不足引起的體格和智能發(fā)育障礙的疾病。病因主要為甲狀腺功能缺陷，，本病分為地方性和散發(fā)性兩種類型。地方性是因飲食缺碘引起，散發(fā)性患者病因較復雜。地方性克汀病的患病率與地方性甲狀腺腫有明顯相關，患者臨床表現(xiàn)為生理功能低下，肌張力不良，反應遲鈍，精神萎靡，活動少。生長發(fā)育遲緩，四肢短小，腹部膨隆，骨骼及牙齒發(fā)育延遲，性器官發(fā)育不良。外貌愚笨，顏面臃腫，頭發(fā)稀疏，可有粘液性水腫。智能低下以中度和重度居多，占60%以上。2024/12/1215章精神病9（二）苯丙酮尿癥

（Phenylketonuria）為常染色體隱性遺傳所致的一種氨基酸代謝障礙，由于先天性苯丙氨酸羥化酶缺乏，造成體內苯丙氨酸轉化為酪氨酸的過程受阻而引起的一系列代謝紊亂，使尿內出現(xiàn)大量苯丙酮酸等代謝產物，因此稱為苯酮酸尿癥。苯丙氨酸及其它代謝物在體內的大量堆積，一方面對神經細胞產生毒性作用，另一方面因酪氨酸的缺乏也影響了神經纖維髓鞘的形成，因此嚴重地阻礙了中樞神經系統(tǒng)的正常發(fā)育?；颊咭话阍趧偝錾鷷r無異常表現(xiàn)，出生三個月后癥狀逐漸明顯。大多以語言障礙最嚴重，可伴有肌張力亢進，共濟失調，80%患者有腦電圖異常，25%伴有癲癇發(fā)作。患者的皮膚白皙，頭發(fā)金黃，眼睛碧藍，皮膚濕疹較多見。2024/12/1215章精神病10（三）唐氏綜合癥

（Down’ssyndrome）又稱21三體綜合癥、先天愚型及伸舌樣癡呆，是21號染色體畸變所致。為最常見的染色體畸變類型，在染色體畸變三體綜合征中也最為常見，發(fā)病與母親的生育年齡有關，20～25歲分娩，本病的發(fā)生率為萬分之五，45歲以后分娩則發(fā)生率可達2%，母親分娩年齡越大，危險性越大。2024/12/1215章精神病11外表有以下幾方面特征1.眼距寬，眼裂外側上斜，耳小且位置低，鼻梁低。舌體寬厚、外伸，舌面溝裂較多，似陰囊狀，故稱陰囊舌。2.掌紋異常，通貫掌，小指第二節(jié)短，向內側屈。3.肌張力低，關節(jié)松弛，牙齒發(fā)育晚。50%伴發(fā)先天性心臟病。4.軀體發(fā)育遲緩，智能低下，呈中、重度損害。5.多數(shù)患者安靜、隨和，經特殊訓練后，社會適應能力可有所改善，能從事一些簡單勞動。2024/12/1215章精神病12（四）結節(jié)性硬化?。═uberoussclerosis）為常染色體顯性遺傳性疾病。其臨床具有典型的三聯(lián)征：面部皮脂腺瘤（淡紅色面痣）、癲癇發(fā)作及智能低下。病變?yōu)榇竽X皮層、白質、小腦及脊髓等出現(xiàn)硬化結節(jié)，結節(jié)系原始的神經膠質增生所致，可發(fā)生鈣鹽沉積，顱腦CT掃描可見散在的鈣化結節(jié)影。一般在10歲前出現(xiàn)癲癇發(fā)作及智能減退，癥狀輕重不一，有的癲癇發(fā)作頻繁，智能障礙嚴重。2024/12/1215章精神病13（五）脆性X綜合征（fragileXsyndrome）是一種X連鎖遺傳性疾病。常見的遺傳性智力低下疾病，發(fā)病率僅次于唐氏綜合癥。本病是由于X染色體上的一個脆性X染色體智力低下基因發(fā)生突變引起的，在X染色體的長臂遠端Xq27.3位點上有一個罕見的對葉酸敏感的脆性部位。本病的患者臨床表現(xiàn)為以下幾方面特征：

1.長臉、大耳，前額和下頜突出。

2.嘴大、唇厚，大睪丸。

3.中、重度智力低下。

4.語言及行為障礙，語言發(fā)育遲緩，吐字不清，理解交流困難，常有重復性及沖動性言語。2024/12/1215章精神病14（六）感染、中毒引起的精神發(fā)育遲滯

嬰幼兒期中樞神經系統(tǒng)各種感染、中毒，在恢復期后可出現(xiàn)言語及運動障礙、精神異常、智能缺損及癲癇發(fā)作。妊娠期母體感染風疹、單純皰疹、腮腺炎等病毒，可影響胎兒神經系統(tǒng)及其它器官的發(fā)育，造成智能低下及軀體發(fā)育的各種畸形，導致精神發(fā)育遲滯。2024/12/1215章精神病15三、診斷及鑒別診斷（一）診斷標準1.起病于18周歲以前。2.智力明顯低下，智力測驗低于平均智商的兩個標準差，一般智商在69以下。按目前使用的診斷標準（CCMD-3，ICD-10），輕度精神發(fā)育遲滯，智商為50~69；中度精神發(fā)育遲滯，智商為35~49；重度精神發(fā)育遲滯，智商為20~34；極重度精神發(fā)育遲滯，智商為20以下。3.社會適應能力缺陷，表現(xiàn)為生活能力差，人際交往能力、學習和工作能力低下。2024/12/1215章精神病16第三節(jié)精神發(fā)育遲滯的相關法律問題

精神發(fā)育遲滯涉及的司法鑒定問題十分常見，在日常鑒定中所占比例僅次于精神分裂癥，位居第二位。本癥的鑒定包括兩個部分：一是行為人鑒定包括刑事責任能力、受審能力、民事行為能力、作證能力、勞動能力等；另一部分是受害人鑒定，即性自我防衛(wèi)能力鑒定及精神損傷鑒定。2024/12/1215章精神病17一、刑事責任能力

精神發(fā)育遲滯者刑事責任能力評定，需按醫(yī)學標準和法學標準進行綜合判定，醫(yī)學標準確定是否存在智能低下，智能缺損的嚴重程度；法學標準的評定是確定精神發(fā)育遲滯者在實施違法行為時，對其行為的辨認能力、控制能力。其核心內容是確定智能低下與違法行為的關聯(lián)程度。鑒定時主要評定以下幾個方面。2024/12/1215章精神病181.智能水平

是判定本類患者刑事責任能力的主要依據(jù)。在精神疾病司法鑒定中，標準化的智能測查結果較其它心理測查的可信度相對較高。因為智能測查不存在裝好的問題，對于不合作者還可以通過事前智力的估算，日常生活表現(xiàn)，言語能力、勞動能力等進行綜合評價。實踐中，一般將重度和極重度精神發(fā)育遲滯者評定為無刑事責任能力，中度精神發(fā)育遲滯者評定為無或限制刑事責任能力，輕度精神發(fā)育遲滯者評定為有或限制刑事責任能力。2024/12/1215章精神病192.社會適應能力

是刑事責任能力的法學標準評定依據(jù)之一，也是智能測查的重要補充。一般重度和極重度精神發(fā)育遲滯者在智能測查時較少不合作或受周圍人的干擾，也與其社會適應能力相符合。但部分輕、中度精神發(fā)育遲滯者中，出于各種原因在智能測查時表現(xiàn)不合作，出現(xiàn)智能與其社會適應能力不相符合的情況，此時更應重視智能的綜合評價。2024/12/1215章精神病203.作案表現(xiàn)

精神發(fā)育遲滯者的違法行為由于受智能低下的影響，總體上看是“小機巧難掩大拙笨”一般為單獨作案，有的在作案時也有簡單的計劃預謀，作案對象常選擇為幼弱者，但多數(shù)作案缺乏計劃、預謀。動機簡單幼稚，易受情緒和環(huán)境的影響。行為具有沖動性或機械執(zhí)行模仿，易于接受暗示，對行為的后果缺乏預期，自我保護能力差。多數(shù)案例在預審時，對自己行為的違法性有一定認識。2024/12/1215章精神病21二、受審能力《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第二十一條第一款中規(guī)定：“被鑒定人為刑事案件的被告人，在訴訟過程中，經鑒定患有精神疾病，致使不能行使訴訟權利的，為無訴訟能力。在刑事訴訟過程中，被告人所享有的程序上的權利包括：獲得辯護的權利、申請回避的權利、核對筆錄的權利，對侵權行為提出控告的權利，最后陳述的權利等等，但這些權利相對應的是司法機關的告知義務和保障義務，因此實現(xiàn)這些權利并非只靠被告人單方。被告人不能行使訴訟權利的關鍵，在于因精神疾病或智能缺損造成其不能理解以上諸多權利的意義，或者不能理解被追訴內容的性質意義，進而不能配合法庭進行審理。2024/12/1215章精神病22

三、民事行為能力

民事行為能力鑒定較刑事責任能力鑒定更為復雜，在刑事責任能力鑒定中，鑒定的證據(jù)材料多數(shù)來源于公安機關，且調查取證的力度也較大，提供鑒定的材料在預審過程中已進行初步甄別。民事行為能力鑒定則不同，利害關系人為各自利益，各執(zhí)一詞，有時真?zhèn)坞y辨。另外，所涉及的法律及社會問題也較多，易產生對鑒定結論的異議，引發(fā)的重復鑒定率也較高。2024/12/1215章精神病231.民事行為能力的含義

民事行為能力是指行為人通過自己的行為，行使民事權利或履行民事義務的能力。行為能力不僅包括合法行為的能力，也包括對其違法行為應承擔責任的能力。出于保護公民權利和維持經濟秩序的雙重目的，法律規(guī)定，只有當公民智力發(fā)育成熟，精神狀況健康，能夠理智地判斷自己行為的后果，獨立處理自己事務，清楚自己的行為會給自己帶來有利或不利的法律后果的時候，才算具備了行為能力。2024/12/1215章精神病242.民事行為能力的廣義與狹義區(qū)分

法律上所指的民事行為能力一般是廣義而言，是指行為人在取得民事行為能力資格之后，直至這種資格消亡或終止的全過程中，對自己參加所有民事活動所實施行為的辨認能力；狹義的民事行為能力是指民事主體以自己的行為參加某一民事法律關系，取得相應民事權利，承擔相應民事義務的能力?！睹穹ㄍ▌t》將民事行為能力劃分為有、無與限定三個等級，是一種廣義的劃分。鑒定實踐中，一般為狹義的具體民事行為能力鑒定，如合同能力、遺囑能力等。2024/12/1215章精神病253．民事行為能力鑒定的法學標準

法律上民事行為能力等級的劃分有以下兩個基本因素，一是年齡、另一是精神健康狀況?！睹穹ㄍ▌t》第十一條規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。”這就是我國公民成年年齡和具有完全民事行為能力的法律依據(jù)?！睹穹ㄍ▌t》第十一條第二款又規(guī)定：“十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人?！?024/12/1215章精神病26《民法通則》第十二條規(guī)定“十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”依據(jù)這條規(guī)定，十周歲以上不滿十八周歲的人為限制民事行為能力人?！睹穹ㄍ▌t》第十二條第二款規(guī)定：“不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動?！备鶕?jù)他們的年齡和智力，他們一般是難以進行民事活動的，故屬于無民事行為能力人。2024/12/1215章精神病27

對精神病人的民事行為能力根據(jù)其病情輕重，做出了無民事行為、限制民事行為能力兩種規(guī)定?！睹穹ㄍ▌t》第十三條“不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康狀況相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意?！?024/12/1215章精神病28經鑒定屬于下列情況之一的，為具有民事行為能力（1）具有精神病史，但民事活動時并無精神異常；（2）精神疾病的間歇期，精神癥狀消失；（3）雖患有精神疾病，但其病理精神活動具有明顯局限性，并對所進行的民事活動具有辨認能力和能保護自己合法權益的；（4）智能低下，但對自己的合法權益仍具有辨認能力和保護能力的?！?024/12/1215章精神病29四、勞動能力鑒定

重度、極重度精神發(fā)育遲滯患者，由于難于適應社會活動，多數(shù)屬于完全喪失勞動能力。輕度、中度精神發(fā)育遲滯患者，由于可教育、可訓練的性質，一般不能達到完全喪失勞動能力的鑒定標準。2024/12/1215章精神病30五、作證能力鑒定

作證能力主要體現(xiàn)在對案件事實的陳述上，智能缺損程度是本癥患者作證能力的關鍵性因素，但是并不是絕對唯一的因素。實際鑒定中應當重點確定患者是否有足夠的觀察、回憶與敘述事實的能力。如果具備這些能力，就應該評定為具有作證能力。2024/12/1215章精神病31六、性自我防衛(wèi)能力1.性自我防衛(wèi)能力的概念：《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第二十二條第一款“被鑒定人是女性，經鑒定患有精神疾病，在她的性不可侵犯權遭到侵害時對自身所受的侵害或嚴重后果缺乏實質性理解能力的，為無自我防衛(wèi)能力”。自此規(guī)定頒布實施后，全國精神疾病司法鑒定中普遍使用了“性自我防衛(wèi)能力”一詞。但性自我防衛(wèi)能力一詞并非是法學術語，也不是醫(yī)學名詞，自使用以來存在不少爭議，因缺乏統(tǒng)一認識，目前一直在沿用。2024/12/1215章精神病323.性自我防衛(wèi)能力鑒定的評價方法

性自我防衛(wèi)能力鑒定中受害人的辨認能力，是由內部的意思表示和外部的行為表現(xiàn)兩部分組成。性自我防衛(wèi)能力鑒定中，檢查受害人對非法性行為的辨認能力也應圍繞這兩個方面展開。

(1)對非法性行為辨認能力的內部意思表示：主要是根據(jù)受害人的相關陳述，考察其對非法性行為的辨認能力，以此推斷其案發(fā)時的內部意思表示。一般是從精神發(fā)育遲滯者對性知識的掌握；對非法性行為是與非的認識；法律道德意識；后果意識；對強奸的解釋；以及本人對案件的處理要求等幾個方面進行評價2024/12/1215章精神病33（2）對非法性行為辨認能力的外部行為表現(xiàn)：由于通過被害人陳述判斷其對非法性行為的辨認能力，存在上述不足，因此需考察辨認能力的外部表現(xiàn)作為補充條件。對非法性行為辨認能力的外部行為表現(xiàn)包括：周圍人對受害人精神異常表現(xiàn)、智力低下情況的評價；社會功能情況以及受害人一貫的品行表現(xiàn)；案犯的行為動機、作案方式；受害人案發(fā)前、中、后的行為表現(xiàn)等。2024/12/1215章精神病34

（3）內部意思表示與外部行為