小兒圍術(shù)期心跳驟停的原因和分析課件

11.小兒心跳驟停小兒圍術(shù)期心跳驟停的原因和分析溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停背景現(xiàn)代麻醉優(yōu)勢(shì)：麻醉藥物安全性和可控性更好監(jiān)測(cè)設(shè)備更先進(jìn)問(wèn)題：先天性疾病的存活率增加早產(chǎn)、低體重新生兒存在更多并發(fā)疾病或先天異常新的手術(shù)方法的出現(xiàn)無(wú)痛診斷（無(wú)痛腸鏡）和手術(shù)外麻醉（介入）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停背景要面對(duì)更多麻醉風(fēng)險(xiǎn)在發(fā)達(dá)國(guó)家，小兒圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）麻醉相關(guān)心跳驟停發(fā)生率為1.4-2.9/10000（成人為0.2-1.1/10000）有關(guān)麻醉相關(guān)心跳驟停的發(fā)病率和死亡率流行病學(xué)數(shù)據(jù)很少溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停背景小兒圍術(shù)期心跳驟停發(fā)生原因多：術(shù)前狀況差

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足

不恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾砣藶殄e(cuò)誤或判斷錯(cuò)誤溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停澳大利亞不良事件監(jiān)測(cè)（AIMS）結(jié)果：麻醉技術(shù)（25%）藥物（25%）術(shù)前疾病，外科疾病（64%)未知（11%）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停兒科麻醉手術(shù)期間心臟驟停（POCA）登記兒科麻醉手術(shù)期間心臟停搏（PediatricPerioperativeCardiacArrest,POCA）登記制度始于1994年P(guān)OCA登記目的：研究?jī)嚎坡樽硎中g(shù)期間心臟停搏的原因和預(yù)后溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停Morry等2000年對(duì)POCA初步研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道，認(rèn)為圍術(shù)期麻醉相關(guān)的心跳驟停主要因素：藥物氟烷心血管抑制年齡小于1歲Morryetal.Anesthesiolgy.2000溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停研究（1）Bhananker等收集了1998～2004年自愿參加POCA登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科麻醉病例作者給心臟驟停定義：

——實(shí)施了心臟按壓或死亡狀態(tài)（不包括除顫）其中193/397例（約49%）與麻醉有關(guān)

Bhanankeretal.AnesthAnalg.2007溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停不同時(shí)期比較1溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停研究（1）ASAⅢ級(jí)以上占3/41998～2004年ASAⅠ級(jí)病人麻醉相關(guān)心臟停搏發(fā)生率更低1周歲以下兒童的麻醉相關(guān)心臟停搏發(fā)生率明顯低于1994～1997年心血管因素（41%）呼吸因素（27%）藥物因素（18%）設(shè)備因素（5%）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停不同ASA分級(jí)心跳驟停原因溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停心跳驟停的發(fā)生時(shí)間溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停不同類型手術(shù)中心臟停搏的病因心臟停搏病因呼吸道/耳鼻喉科手術(shù)（n＝39）心血管系統(tǒng)手術(shù)（n＝38）神經(jīng)外科或脊柱手術(shù)（n＝35）其他手術(shù)（n＝81）呼吸因素19（49）6（16）0（0）28（35）心血管因素8（21）17（45）25（71）29（36）藥物因素9（23）7（18）4（11）15（19）其他3（8）8（21）6（17）9（11）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停研究（2）Bharti等的一個(gè)研究：2003.4-2008.3，資料來(lái)自作者所在中心麻醉數(shù)據(jù)庫(kù)、SICU年齡小于18歲除外眼科、心臟、偏遠(yuǎn)地區(qū)手術(shù)心跳驟停定義：需要心肺復(fù)蘇的臨床事件（包括心臟按壓，使用腎上腺素）Bhartietal.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2009.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停手術(shù)和麻醉導(dǎo)致的小兒圍術(shù)期心跳驟停溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停麻醉相關(guān)的心跳驟停與死亡率溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停圍術(shù)期心跳驟停危險(xiǎn)因素OR值溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停研究（2）麻醉相關(guān)的心跳驟停3.29/10000，完全與麻醉相關(guān)的為1.64/10000麻醉相關(guān)的心臟停搏后死亡率為28%作者認(rèn)為麻醉相關(guān)的心跳驟停的危險(xiǎn)因素：呼吸因素（56%）心血管因素（33%）藥物因素（11%）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停各研究心跳驟停發(fā)生率和危險(xiǎn)因素存在差異，其可能原因：圍術(shù)期麻醉相關(guān)的心跳驟停缺乏統(tǒng)一定義。比如：包不包括除顫成功的確定麻醉相關(guān)的心跳驟停方法差異一般由3個(gè)醫(yī)生意見(jiàn)一致；如果有分歧，經(jīng)商議后至少2個(gè)醫(yī)生一致

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停時(shí)間范圍不統(tǒng)一，相差甚遠(yuǎn)

如：給藥—術(shù)后30天；誘導(dǎo)—住院期間患兒年齡分組、合并癥和手術(shù)存在差異有些報(bào)道根據(jù)自愿報(bào)告登記，有些是單中心的數(shù)據(jù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停小兒麻醉相關(guān)的心跳驟停原因心血管因素呼吸因素藥物因素設(shè)備因素環(huán)境因素溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停心血管因素低血容量：最常見(jiàn)因素

小兒對(duì)低血容量耐受更差，容易導(dǎo)致心跳驟停。

術(shù)中大量失血，失血估計(jì)不足外周靜脈通路不足中心靜脈未置管或不暢溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停心血管因素電解質(zhì)紊亂，特別是輸大量庫(kù)存血導(dǎo)致血鉀升高，引起心跳驟停

——有人提倡手術(shù)當(dāng)日復(fù)查電解質(zhì)非失血性低血容量空氣栓塞其他不明因素溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停心血管因素—應(yīng)對(duì)策略應(yīng)對(duì)策略：此類高風(fēng)險(xiǎn)患兒應(yīng)充分準(zhǔn)備，考慮有創(chuàng)測(cè)壓和開(kāi)放較粗的靜脈中心靜脈穿刺（最好超聲引導(dǎo)穿刺），可用于測(cè)壓和輸液評(píng)估血容量，補(bǔ)充失血量連續(xù)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積、血?dú)?、凝血功能溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停心血管因素—應(yīng)對(duì)策略血液保護(hù)：血液回輸，控制性降壓，抗纖溶藥即使經(jīng)小口徑靜脈快速推注2周以內(nèi)濃縮紅細(xì)胞，也可能導(dǎo)致高血鉀。應(yīng)用新鮮紅細(xì)胞可以減少高血鉀的發(fā)生監(jiān)測(cè)血鉀，盡早干預(yù)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停呼吸因素小兒氣道狹小，呼吸道容易感染

笑氣可導(dǎo)致彌散性低氧血癥、肺不張，高危患兒避免使用喉痙攣：最常見(jiàn)原因

心臟停搏之前都有發(fā)紺、SaO2下降（<85%）和心動(dòng)過(guò)緩溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停呼吸因素喉痙攣應(yīng)對(duì)策略：掌握好拔管時(shí)機(jī)及時(shí)準(zhǔn)確判斷喉痙攣及時(shí)處理靜注琥珀膽堿氣管插管，使用阿托品處理心動(dòng)過(guò)緩溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停呼吸因素其他呼吸因素通氣/供氧不足拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或食管支氣管痙攣困難氣道反復(fù)的喉鏡明視插管，可致心跳驟停從0.7%上升至11%誤吸氣胸其他原因的呼吸道梗阻溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停藥物因素氟烷

氟烷具有較強(qiáng)心血管抑制作用，致ASAⅠ/Ⅱ患兒心跳驟停較多（小于1歲）由于更弱的心血管抑制作用的麻醉藥，如七氟烷的使用，這種藥物所致的心跳驟停發(fā)生率明顯降低（37%降至18%）但Davis認(rèn)為：因?yàn)楹碚值氖褂?，保留呼吸麻醉的?shí)施，心跳驟停發(fā)生降低。而不單單是使用七氟烷的原因溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停藥物因素過(guò)敏/類過(guò)敏反應(yīng)肌松劑占58%乳劑占16%肌松劑比乳劑反應(yīng)更嚴(yán)重主要為羅庫(kù)溴胺和琥珀膽堿有過(guò)敏史的與乳劑過(guò)敏相關(guān)，而與肌松劑過(guò)敏無(wú)相關(guān)性約50%有循環(huán)虛脫，75%有皮膚體征，40%有支氣管痙攣MERTESetal.

ANESTHESIOLOGY.2003溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停藥物因素七氟烷心血管抑制其他非吸入性麻醉藥

Bhananker報(bào)道，新斯的明致一過(guò)性心跳驟停，琥珀膽堿使用后高鉀血癥局麻藥誤入血管藥物相互作用溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停設(shè)備因素儀器設(shè)備中心靜脈置管最常見(jiàn)，可致氣胸和血管損傷

超聲引導(dǎo)，細(xì)針預(yù)穿刺，標(biāo)準(zhǔn)化操作氣管導(dǎo)管阻塞或扭曲外周靜脈導(dǎo)管呼吸回路復(fù)雜因素多系統(tǒng)因素不明原因溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停環(huán)境因素環(huán)境因素系統(tǒng)錯(cuò)誤：技術(shù)事件、設(shè)備故障、可用資源或支持限制、通訊故障等等人為錯(cuò)誤：不恰當(dāng)?shù)牟僮?、設(shè)備誤用、知識(shí)欠缺、忽視/找不到重要可靠數(shù)據(jù)、抽錯(cuò)藥等等人為因素作為麻醉相關(guān)的心跳驟停原因：

日本53%，丹麥83%，法國(guó)100%Lagasseetal.Anesthesiology.2002MathiasZuercherCurretal.CurrOpinCritCare.2008溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停環(huán)境因素許多國(guó)家制定了操作規(guī)范、推薦方案、指南（包括最低安全標(biāo)準(zhǔn)MinimalSaftyStandards）荷蘭的原則：安排一個(gè)麻醉醫(yī)生隨時(shí)協(xié)助建議全職麻醉醫(yī)生，不提倡兼職2人合作溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停環(huán)境因素當(dāng)你的監(jiān)護(hù)儀不工作時(shí)，首先確定患者心音和脈搏正常聽(tīng)診器仍然作為快速評(píng)估的選擇儀器溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停心血管急救指南AmericanHeartAssociation，2005某些患者即便CPR時(shí)間很長(zhǎng)（>50分鐘）仍有救活可能，如：頑固性室顫/室速、藥物中毒、低體溫經(jīng)外周靜脈與經(jīng)中心靜脈給藥的藥物反應(yīng)一樣注意不要換氣過(guò)度溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停CPR溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停CPR溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院11.小兒心跳驟停小兒心肺復(fù)蘇按壓呼吸新生兒12525嬰兒10020兒童