泌尿結(jié)石與護(hù)理課件

泌尿結(jié)石與結(jié)石護(hù)理

北京市仁和醫(yī)院泌尿外科張海娜概述泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，約占泌尿外科門(mén)診量的25-30%,住院病人中占局首位,治療后復(fù)發(fā)率接近50%.據(jù)歐美國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示5%~10%的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿結(jié)石。近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。泌尿系生理解剖

圖1輸尿管生理解剖尿結(jié)石成分及特性草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣形狀桑椹樣鹿角形顆粒狀顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影按成分：草酸鈣石尿酸石磷酸鎂銨石胱氨酸石影響泌尿系結(jié)石形成的因素局部病因:

尿路梗阻;尿路感染;異物;尿量減少尿液因素:

新陳代謝紊亂;PH值改變;尿液濃縮;抑制晶體形成的物質(zhì)不足流行病學(xué)因素:氣候、水質(zhì)、遺傳、性別、飲食結(jié)構(gòu)、職業(yè)等病理梗阻尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水腎盂梗阻輸尿管梗阻:結(jié)石位于輸尿管下1/3處最多見(jiàn)下尿路梗阻:可引起雙側(cè)腎積水上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛、惡心嘔吐、膀胱刺激征血尿可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見(jiàn)。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)感染可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無(wú)尿,ARF(急性腎功能衰竭）3、影像學(xué)檢查泌尿系平片：有95％患者尿路平片可顯示結(jié)石。排泄性尿路造影：是診斷的最重要手段。陰性結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損,其意義為確定結(jié)石的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)及有無(wú)梗阻；了解上尿路的形態(tài)及腎功能情況；為選擇治療提供依據(jù).4、B超檢查、CT檢查（對(duì)X-ray不顯影的尿酸結(jié)石可以確診）、輸尿管腎鏡檢查（當(dāng)其他方法不能明確診斷時(shí)采用，并可進(jìn)行治療）5、疑有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)查甲功，做手、肋骨、脊柱、骨盆、股骨頭攝片。輸尿管鏡

治療：病因治療：只有少數(shù)人能找到結(jié)石病因保守治療：結(jié)石小于0.6cm并光滑，無(wú)尿路梗阻，無(wú)尿路感染

方法：大量飲水、多活動(dòng)，持續(xù)觀察飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法。體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石適應(yīng)證腎結(jié)石直徑<2cm面積<500mm2輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石（ESWL）禁忌癥結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、血Cr>265umol/L、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過(guò)度肥胖.體外沖擊波碎石ESWL缺點(diǎn)

1.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。2.部分堅(jiān)硬結(jié)石不能粉碎.3.巨大結(jié)石碎石后不易排出。4.對(duì)結(jié)石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無(wú)效。開(kāi)放手術(shù)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腎盂切開(kāi)取石術(shù)腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法體外沖擊波碎石經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡

經(jīng)皮腎鏡碎石PCNL適應(yīng)證>2cm腎結(jié)石鑄形結(jié)石腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石憩室內(nèi)結(jié)石手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石UPJ梗阻結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡PCNL優(yōu)點(diǎn)1.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時(shí)進(jìn)行4.可一次性處理較大結(jié)石,也可分期手術(shù)5.療效確切、術(shù)后恢復(fù)快。輸尿管硬鏡

適應(yīng)證理論上,輸尿管任何部位結(jié)石均可采用輸尿管鏡取石，包括體外沖擊波碎石機(jī)定位困難、治療失敗及碎石后形成石街的輸尿管結(jié)石輸尿管硬鏡

優(yōu)點(diǎn)

１．操作方便２．避免開(kāi)刀痛苦３．損傷小，恢復(fù)快４．住院時(shí)間短，用藥少輸尿管硬鏡

缺點(diǎn)

1.前端無(wú)法彎曲，操作有局限性2.無(wú)法治療腎盂、腎盞結(jié)石及進(jìn)行腎盂腎盞腫瘤的診斷。3.容易導(dǎo)致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫、假道、狹窄等.膀胱結(jié)石

原發(fā)性膀胱結(jié)石多與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見(jiàn)于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)原性膀胱、異物、長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一臨床表現(xiàn)典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，常無(wú)上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染診斷

病史X線檢查B超檢查膀胱鏡檢直腸指診能捫及較大結(jié)石治療

經(jīng)膀胱鏡機(jī)械碎石、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)尿道結(jié)石

尿道結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石.臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛.診斷

前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)。后尿道結(jié)石通過(guò)直腸觸診可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診.治療結(jié)石位于尿道舟狀窩，可通過(guò)注入無(wú)菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理.并發(fā)癥少療效確切術(shù)后恢復(fù)快患者易于接受后遺癥少微創(chuàng)治療尿結(jié)石輸尿管鏡碎石取石術(shù)體位：截石位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）體位：俯臥、墊高術(shù)側(cè)護(hù)理（一）非手術(shù)治療1、腎絞痛的護(hù)理：2、促進(jìn)排石：鼓勵(lì)病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍或其他體育運(yùn)動(dòng)，改變體位，以增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出。3、病情觀察：觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，可看到或聽(tīng)到結(jié)石的排出。4、抗感染（二）體外沖擊波碎石1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：向病人講明該方法簡(jiǎn)單、安全有效、可重復(fù)治療，以解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌進(jìn)產(chǎn)氣食物，前1日口服緩瀉劑，術(shù)晨禁食水。體外沖擊波碎石2、術(shù)后護(hù)理（1）飲食：多飲水（2）體位：若病人無(wú)全身反應(yīng)及明顯疼痛者，適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后可能發(fā)生“石街”現(xiàn)象，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位，以利于結(jié)石的排出。（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。用紗布過(guò)濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析；定時(shí)攝片觀察結(jié)石排出情況。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7日。（三）手術(shù)治療1、術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位。繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況和原發(fā)病的治療2、術(shù)后護(hù)理體位：上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利于引流。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者，應(yīng)臥床2周。輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日3000-4000ml；血壓平穩(wěn)者可用利尿劑，以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的。病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征：T、P、BP、R高熱：原因?yàn)楦腥拘越Y(jié)石、逆行操作多飲水對(duì)癥處理采血培養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后疼痛遵醫(yī)囑用解痙藥物或止痛藥。青光眼患者慎用解痙藥。使用分散注意力和放松技術(shù)，配合局部熱敷。以上效果不佳，應(yīng)行KUB或B超檢查，觀察D-J管位置和有無(wú)血塊堵塞。減少活動(dòng)。術(shù)后活動(dòng)適量。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后，應(yīng)臥床1-3天，防止出血。注意引流管保護(hù)。引流管的護(hù)理留置時(shí)間保持通暢防止返流定期換藥引流物性狀

引流量★經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：D-J管、腎造瘺管（如術(shù)中出血多-夾閉腎造瘺管；應(yīng)先拔除腎造瘺管，再拔除尿管；腎造瘺管拔除后外滲嚴(yán)重者可側(cè)臥，減少外滲。）★輸尿管鏡取石術(shù)：D-J管（KUB檢查無(wú)殘留結(jié)石，留置1個(gè)月拔除）導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管3～7天后拔除?！锔骨荤R輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：

D-J管、傷口引流管（注意觀察引流液性狀：血性液-正常，術(shù)后4-5天引流物少于10ml時(shí)，可拔除引流管；尿液-漏尿；含食物殘?jiān)?腸漏）藥物預(yù)防維生素B6減少草酸含量氧化鎂增加草酸溶解度枸櫞酸鉀、碳酸鈣降低尿酸和胱氨酸結(jié)石的發(fā)病率別嘌醇抑制含鈣結(jié)石氯化銨酸化尿液，防止感染性結(jié)石預(yù)防骨脫鈣：甲狀旁腺功能亢進(jìn)；鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。復(fù)診:定期行尿液化驗(yàn)、x線、B超檢查。健康知識(shí)的宣教飲食指導(dǎo)根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高。尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟鼓勵(lì)病人多飲水，利于結(jié)石排出及減少感染的機(jī)會(huì)，成人保持每日尿量2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。藥物預(yù)防碳酸氫鈉，使尿液堿化，利于尿酸鹽結(jié)石溶解。氯化銨，使尿液酸化，有利于磷酸鹽結(jié)石溶解．活動(dòng)對(duì)常期臥床的病人，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助多作床上活動(dòng)，以減少骨質(zhì)脫鈣D-J管留置期間1、預(yù)防便秘2、不可大力排尿，不可憋尿。3、講解可能出現(xiàn)的不適癥狀：腰酸、膀胱痙攣、活動(dòng)性出血等。4、1-3月門(mén)診拔管。定時(shí)復(fù)查心理支持結(jié)石的飲食與藥物治療限制食物機(jī)制藥物機(jī)制草酸鈣動(dòng)物蛋白150-175g/d肉食糖

巧克力蔬菜類(lèi)：菠菜；芹菜；芥菜；竹筍豆制品：豆腐尿鈣尿酸↑枸椽酸↓尿鈣，草酸↑腸吸收鈣草酸↑草酸↑草酸↑雙氫克尿塞25-50mgBid磷酸纖維素3-5gTid正磷酸鹽

消炎痛25mgTid

VitB610-20mgTid堿性藥物10%枸椽酸鉀20mlTid

葡萄糖酸鎂0.5-1.0Tid別嘌呤醇100-200mgqd-4id或300mgqd尿鈣，草酸↓腸吸收鈣↓焦磷酸鹽↑血磷↑尿鈣↓前列腺素↓腸吸收鈣↓尿鈣↓尿草酸↓腎小管酸中毒尿鈣↓尿鎂↑尿尿酸↓限制食物機(jī)制藥物機(jī)制磷酸鹽噻嗪類(lèi)25-50mgBid消炎痛25mgTid

菌石通（乙酰異羥肟酸）0.25Tid氫氧化鋁（胃舒平）30mlTid或2-4片Tid抗感染藥尿鈣↓前列腺素↓腸吸收↓尿鈣↓尿氨↓血磷↓尿磷↓限制食物機(jī)制藥物機(jī)制尿酸動(dòng)物蛋白動(dòng)物內(nèi)臟菜花酒類(lèi)堿化藥物10%枸椽酸鉀20mlTid別嘌呤醇100mgTid丙磺舒0.25Bid一周0.5-1.0Bid菌石通0.25Tid尿PH↑6.5-6.8血，尿尿酸↓血尿酸↓

尿酸鹽飽和度↓限制食物機(jī)制藥物機(jī)制胱氨酸堿化藥物10%枸椽酸鉀20mlTid或枸椽酸鉀3-5gTid右旋青霉胺150mgTid三天后450mgTid或（1-2g/天分三次）乙酰半胱氨酸（痰易凈）0.74id維生素C

卡托普利始12.5-50mg/天分三次逐漸75-150mg/天Thiola1