暈厥教學(xué)查房

疑難病例討論14B1整理課件病例介紹姓名：楊**年齡：51歲職業(yè)：公務(wù)員婚姻：已婚民族：漢族主訴：15小時前暈厥一次性別：男出生地：浙江嘉興入院時間：2016-06-21記錄時間：2016-06-21病史陳述者：患者及家屬2整理課件現(xiàn)病史患者15小時前無明顯誘因及前驅(qū)癥狀下在家中晚餐后坐位喝茶時突然出現(xiàn)頭暈，起病急，伴視物模糊感，隨后意識不清，呼之不應(yīng)，家屬描述當(dāng)時患者表情呆滯，隨后頭頸部強(qiáng)直轉(zhuǎn)頸，后暈厥意識不清，家屬當(dāng)時起身扶住，發(fā)現(xiàn)患者雙眼有上翻，雙上肢強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，無口吐白沫，無惡心嘔吐，無氣急，無肢體抽搐，無大小便失禁。持續(xù)約4-5分鐘后患者逐漸意識轉(zhuǎn)清，醒來后伴有冷汗，臉色蒼白，無法回憶當(dāng)時情況，仍有頭暈，伴惡心無嘔吐，無耳鳴，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無肢體麻木無力，無發(fā)熱畏寒，無口齒不清，無聲音嘶啞，無吞咽困難等。3整理課件現(xiàn)病史由家屬叫120急救車直接送來本院急診，急診查“顱腦CT(我院急診2016-06-21）：未見明顯異常，肌鈣蛋白+心肌酶譜(我院急診2016-06-21）：CKMB17IU/L。血常規(guī)+CRP(我院急診2016-06-21）未見明顯異?！?。急診未予特殊處理，予急診留觀，15小時來患者無暈厥再次發(fā)生，但仍有輕度頭暈頭痛，余無明顯不適，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，急診擬“頭暈、暈厥”收治入院?；疾∫詠?，神志如上所述，精神一般，胃納可，睡眠一般，大小便無殊，近期體重?zé)o明顯變化。4整理課件既往史平素體質(zhì)一般。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”病史2年，平時未服藥，自訴血壓監(jiān)測尚可。否認(rèn)“心臟病、糖尿病”等重大疾病史。否認(rèn)其他心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重大疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。否認(rèn)食物藥物過敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)中毒史。否認(rèn)近期預(yù)防接種史。5整理課件個人史、婚育史、家族史出生并生長于嘉興，中專畢業(yè)，公務(wù)員，工作條件可。否認(rèn)長期外地久居史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)煙酒、藥物等不良嗜好，否認(rèn)其他不良生活嗜好，否認(rèn)冶游史。家庭關(guān)系和睦。26歲結(jié)婚，愛人體健，育有2個女兒，均體健。父親死于肺結(jié)核，母親死于肝硬化。1姐1兄1妹，均體健，否認(rèn)二系三代中有類似疾病史、腫瘤性、傳染性、家族遺傳傾向疾病史。6整理課件體格檢查T：37℃（耳），P：87次/分，R：20次/分，BP：126/79mmHg，意識清，精神一般，頸部、鎖骨上窩等處淺表淋巴結(jié)未及腫大，顱神經(jīng)系陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，指鼻試驗陰性，閉目難立征陰性。心濁音界不大，心率87次/分，律齊，肺部聽診無殊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。7整理課件輔助檢查入院前2016-06-21本院急診查：顱腦CT：未見明顯異常。肌鈣蛋白+心肌酶譜：CK-MB

17IU/L。血常規(guī)+CRP未見明顯異常。8整理課件初步診斷暈厥待查：癲癇？后循環(huán)缺血？9整理課件治療計劃1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，低鹽低脂飲食。2、進(jìn)一步查血常規(guī)、生化分析、血流變、血腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、頭顱MR等相關(guān)檢查以明確病情。3、抗頭暈、保護(hù)腦細(xì)胞治療：天麻素針0.6g

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qd，長春西汀針20mg

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qd，胞磷膽堿膠囊2#

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tid。10整理課件相關(guān)檢查入院后心電監(jiān)護(hù)：竇性心律。2016-06-21

血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)：10.6(10^9/L)↑，中性粒比例：80.8(%)↑，血紅蛋白：127(g/L)↓，血小板計數(shù)

196(10^9/L)

。2016-06-21

淋巴細(xì)胞亞群

CD4(+)：50.0(%)↑，CD8(+)：10.8(%)↓，CD4/CD8：4.63↑。2016-06-22生化分析磷酸肌酶：1032(IU/L)↑，甘油三酯：2.49(mmol/L)↑，尿酸：452.2μmol/l↑。2016-06-22

腫瘤系列(病區(qū))

糖類抗原72-4：10.2(U/ml)↑。11整理課件相關(guān)檢查入院后查血氨測定、血沉、前降鈣素、凝血全套、血小板聚集試驗、PSA+CA125+CA153+SCC、NSE、甲狀腺系列、乙肝三系、梅毒系列、HIV抗體、尿常規(guī)、尿四項、大便常規(guī)+OB、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、抗核抗體+ANCA+ACA、β2糖蛋白抗體均未見明顯異常。12整理課件相關(guān)檢查胸部CT：左肺下葉炎性病變；右肺中葉胸膜下增殖灶；左肺下葉纖維灶。前縱隔囊性占位。13整理課件14整理課件相關(guān)檢查無筆腦電監(jiān)測：中度異常，建議復(fù)查。（各區(qū)域見中等量長程中高幅θ、δ混雜波群）動態(tài)腦電圖：1.輕度異常（陣發(fā)出現(xiàn)的慢波活動增多），2.未見癇樣放電。誘發(fā)電位：正常。頭顱MRI+DWI+MRA：兩側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心少許缺血灶。15整理課件相關(guān)檢查心電圖：1.竇性心律

2.正常范圍心電圖。動態(tài)心電圖：1.竇性心律，2.動態(tài)心電圖正常范圍。心臟彩超：左室舒張功能減退。EF：69%。甲狀腺彩超：甲狀腺未見明顯腫大及占位。腹部彩超：前列腺內(nèi)鈣化灶，肝、膽、胰、脾、雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常。血管彩超：右側(cè)鎖骨下動脈起始段混合斑，雙側(cè)頸動脈、雙側(cè)椎動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)腎動脈、雙側(cè)下肢動脈未見異常。

16整理課件體格檢查無明顯陽性體征。17整理課件提問1：什么是暈厥暈厥是一過性全腦低灌注導(dǎo)致的T-LOC，特點為速發(fā)、短暫持續(xù)及自發(fā)性完全恢復(fù)機(jī)理：腦組織代謝率高，耗氧量占全身組織的近20%，血流量約占心輸出量的1/6，且存儲的能量很少。一切導(dǎo)致腦供血短暫中斷、銳減或血液中氧、葡萄糖含量減低的因素都可以影響腦組織代謝及其功能，重者引起暈厥發(fā)作。18整理課件是否為真正的暈厥

詳細(xì)的病史詢問在多數(shù)情況下有助于鑒別暈厥與非暈厥，但有時非常困難，應(yīng)包含以下問題1、是否為完全性意識喪失（LOC）

2、LOC是否為一過性，伴快速起病及短暫持續(xù)

3、患者暈厥是否為自發(fā)性、完全性恢復(fù)且不留后遺癥

4、患者是否喪失肌張力若上述問題的答案均為肯定的，則暈厥可能性極大，若≥1個問題的答案為否定，則應(yīng)首先排除其他類型的LOC19整理課件結(jié)合病史：患者15小時前無明顯誘因及前驅(qū)癥狀下在家中晚餐后坐位喝茶時突然出現(xiàn)頭暈，起病急，伴視物模糊感，隨后意識不清，呼之不應(yīng)，家屬描述當(dāng)時患者表情呆滯，隨后頭頸部強(qiáng)直轉(zhuǎn)頸，后暈厥意識不清，家屬當(dāng)時起身扶住，發(fā)現(xiàn)患者雙眼有上翻，雙上肢強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，無口吐白沫，無惡心嘔吐，無氣急，無肢體抽搐，無大小便失禁。持續(xù)約4-5分鐘后患者逐漸意識轉(zhuǎn)清，醒來后伴有冷汗，臉色蒼白，無法回憶當(dāng)時情況，仍有頭暈，伴惡心無嘔吐，無耳鳴，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無肢體麻木無力，無發(fā)熱畏寒，無口齒不清，無聲音嘶啞，無吞咽困難等。

20整理課件問題2：暈厥的分類反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥）直立性低血壓和直立性不難受綜合征心源性暈厥其他：TIA、鎖骨下動脈盜血綜合征、癲癇，藥物（血管擴(kuò)張劑）等21整理課件反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥）此類暈厥主要由于在正常狀態(tài)下控制循環(huán)系統(tǒng)的心血管反射對刺激因素出現(xiàn)間歇性的不恰當(dāng)反應(yīng)，引起血管擴(kuò)張和（或）心動過緩，導(dǎo)致動脈血壓降低及全腦灌注減少根據(jù)誘發(fā)因素不同又可分為以下幾種類型血管迷走性暈厥（最常見類型）情境性暈厥（與特殊情境相關(guān)）頸動脈竇暈厥（頸動脈竇按摩）不典型暈厥22整理課件23整理課件不耐受綜合征分型典型的直立位低血壓（站立3分鐘內(nèi)，SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，見于單純性自主神經(jīng)功能衰竭（ANF），低血容量或其他形式的（ANF））初始OH延遲（進(jìn)展性）OH（在老年人中并不少見，主要與年齡相關(guān)的代償反射受損有關(guān)，以直立狀態(tài)下收縮壓進(jìn)行性緩慢下降為特點，但不伴心動過緩）體位性直立性心動過速綜合征（部分患者（主要為年輕女性），表現(xiàn)為嚴(yán)重的直立位不能耐受，但沒有暈厥，伴隨心率明顯加快（增加＞30bpm或達(dá)到120bpm以上）和血壓不穩(wěn)定，病理生理機(jī)制尚不明確）24整理課件心源性暈厥

1心律失常性暈厥：最常見

心律失常誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心輸出量及腦血流量嚴(yán)重減少。分類：1、緩慢型：病竇綜合征（竇房結(jié)功能受損，以及快慢綜合征）和嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型，高度及完全性房室阻滯），也可見于藥物引得緩慢型。

2、快速型：如延長QT間期藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，室性心動過速。2器質(zhì)性心臟病

主要見于左室流出道梗阻性疾病嚴(yán)重的主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤25整理課件其他TIA、鎖骨下動脈盜血綜合征、癲癇，藥物（血管擴(kuò)張劑）等26整理課件問題三：如何分類，病史線索

1、23%~50%的患者經(jīng)過初始評估能明確病因

2、應(yīng)注意詢問病因相關(guān)的病史，包括暈厥發(fā)作前的情況（惡心、嘔吐、腹部不適、大汗等）、目擊者看到的情況、發(fā)作結(jié)束時的情況（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景資料（包括心源性猝死家族史、既往病史、藥物使用情況等）

3、多數(shù)情況下，需要結(jié)合輔助檢查以明確暈厥病因

4、暈厥發(fā)作的次數(shù)與頻繁程度

5、誘發(fā)因素

7、發(fā)作后意識和定向力恢復(fù)情況

8、年齡、性別、暈厥發(fā)作意識持續(xù)的時間也應(yīng)注意27整理課件結(jié)合病史找線索患者15小時前無明顯誘因及前驅(qū)癥狀下在家中晚餐后坐位喝茶時突然出現(xiàn)頭暈，起病急，伴視物模糊感，隨后意識不清，呼之不應(yīng)，家屬描述當(dāng)時患者表情呆滯，隨后頭頸部強(qiáng)直轉(zhuǎn)頸，后暈厥意識不清，家屬當(dāng)時起身扶住，發(fā)現(xiàn)患者雙眼有上翻，雙上肢強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，無口吐白沫，無惡心嘔吐，無氣急，無肢體抽搐，無大小便失禁。持續(xù)約4-5分鐘后患者逐漸意識轉(zhuǎn)清，醒來后伴有冷汗，臉色蒼白，無法回憶當(dāng)時情況，仍有頭暈，伴惡心無嘔吐，無耳鳴，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無肢體麻木無力，無發(fā)熱畏寒，無口齒不清，無聲音嘶啞，無吞咽困難等。28整理課件問題四：如何判斷暈厥高危因素不同學(xué)者的研究表明，在存在以下因素即為高?；颊撸寒惓Ｐ碾妶D、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驅(qū)癥狀、臥位時暈厥、應(yīng)激時暈厥和年齡＞65歲約1/3患者在3年隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)暈厥，暈厥發(fā)生次數(shù)是預(yù)測復(fù)發(fā)的最強(qiáng)因素例如，對于1例年齡40歲以上、未明確診斷的低危患者，3次暈厥史預(yù)測1年及2年復(fù)發(fā)率分別為36%和42%。29整理課件30整理課件暈厥的診斷評估流程31整理課件問題五：暈厥的體檢有無脫水、貧血心血管、神經(jīng)系統(tǒng)體位性低血壓：從臥位站立時，在3分鐘內(nèi)SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg直立位心動過速：從臥位站站立時，在5分鐘內(nèi)，HR增加20bpm32整理課件暈厥的輔助檢查直立位激發(fā)試驗頸動脈竇按摩ECG,HOLTER心臟超聲ATP試驗33整理課件直立位激發(fā)試驗包括主動站立（患者有臥位站起）及直立傾斜試驗兩種直立傾斜試驗：BP，HR下降，出汗、面色蒼白、肌無力等為陽性，若陰性，經(jīng)常采用異丙腎上腺素來誘發(fā)，異丙腎上腺素的禁忌癥包括缺血性心臟病，未控制的高血壓、左室流出道梗阻及主動脈瓣狹窄34整理課件頸動脈竇按摩按摩5~10S，必須心電監(jiān)測一個患者必須做兩次按壓，包括直立位和臥位室性停搏＞3S和（或）收縮壓降低＞50mmHg稱為頸動脈竇超敏反應(yīng)既往有短暫性腦缺血發(fā)作史，過去3個月內(nèi)罹患卒中或有頸動脈雜音（除外超聲排除狹窄）均屬禁忌癥最好住院期間進(jìn)行35整理課件診斷：癲癇？