降低住院患者跌倒發(fā)生率不良事件RCA分析PDCA改善報告

XX醫(yī)院護(hù)理部降低住院患者跌倒發(fā)生率選題背景

?我院2020年前三季度共上報護(hù)理不良事件52件，其中跌倒6例，占11.54%，居第三位。?第三季度跌倒發(fā)生率0.11‰（3/26967）未達(dá)目標(biāo)≤0.10‰。?通過對住院患者跌倒發(fā)生指標(biāo)的監(jiān)測、分析根本原因、制訂有效的對策并實施，可以降低患者跌倒的風(fēng)險及跌倒發(fā)生率，保障患者安全。

2020年前三季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計圖選題背景2020年前三季度住院患者跌倒發(fā)生率趨勢圖（‰）2020年前三季度住院患者跌倒統(tǒng)計表例數(shù)床日數(shù)發(fā)生率第一季度2286810.07‰第二季度1283440.04‰第三季度3269670.11‰前三季度6839920.07‰2020年前三季度住院患者跌倒統(tǒng)計表選題理由減少住院患者意外傷害，減少因跌倒導(dǎo)致的住院時間延長和費(fèi)用增加。對患者而言保障醫(yī)療安全，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。對醫(yī)院而言強(qiáng)化自我保護(hù)意識，提高風(fēng)險防范意識，保證護(hù)理安全，減少護(hù)患矛盾。對個人而言對醫(yī)護(hù)而言選題理由優(yōu)化防跌倒處理流程，提高護(hù)理護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。確立主題

降低住院患者跌倒發(fā)生率時間：2020年10月-2021年2月主題定義?跌倒：住院病人不論有無造成身體傷害之非預(yù)期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢體無力或扶持不住而不得不緩緩坐于地上，均定義為住院病人跌倒。?包含：墜床。?排除：非醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所發(fā)生的跌倒、非住院患者（門診、急診留觀室等）發(fā)生的跌倒、住院患兒生理性跌倒（小兒行走中無傷害跌倒）。主題定義

?住院患者跌倒發(fā)生率：單位時間內(nèi)，住院患者發(fā)生跌倒例次數(shù)（包括造成或未造成傷害）與住院患者實際占用床日數(shù)的千分比。?衡量指標(biāo)：住院患者跌倒發(fā)生率=?統(tǒng)計住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場所發(fā)生的跌倒例次數(shù)。?同一患者多次跌倒按實際發(fā)生例次計算。住院患者跌倒例次數(shù)同期住院患者實際占用床日數(shù)×1000‰主題定義跌倒傷害分級：輕度（嚴(yán)重程度1級）指住院患者跌倒導(dǎo)致青腫、擦傷、疼痛，需要冰敷、包扎、傷口清潔、肢體抬高、局部用藥等。中度（嚴(yán)重程度2級）指住院患者跌倒導(dǎo)致肌肉或關(guān)節(jié)損傷，需要縫合、使用皮膚膠、夾板固定等。重度（嚴(yán)重程度3級）指住院患者跌倒導(dǎo)致骨折、神經(jīng)或內(nèi)部損傷，需要手術(shù)、石膏、牽引等。死亡指住院患者因跌倒受傷而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死。排除：無傷害的跌倒。參考文獻(xiàn)護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）成立小組建組日期：2020-9-25職務(wù)姓名職稱崗位分工組長副主任護(hù)師、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)總體統(tǒng)籌與規(guī)劃組員主管護(hù)師、婦產(chǎn)科護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、任務(wù)分配及溝通

主管護(hù)師、胸外泌尿外科護(hù)士長負(fù)責(zé)方案組織和推行

主管護(hù)師、兒科護(hù)士長負(fù)責(zé)流程規(guī)劃和重組主管護(hù)師、腫瘤科護(hù)士長負(fù)責(zé)具體內(nèi)容推行

主管護(hù)師、普外科護(hù)士長負(fù)責(zé)具體內(nèi)容推行

主管護(hù)師、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長負(fù)責(zé)具體內(nèi)容推行小組成員合計：7人本次活動時間：2020年9月25日至2021年2月1日

計劃擬定日期步驟2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月

負(fù)責(zé)人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w5w1w2w3w4w2w主題選定…計劃擬定…現(xiàn)況把握……目標(biāo)設(shè)定…原因分析……對策擬定……對策實施………………………效果確認(rèn)……標(biāo)準(zhǔn)化……檢討改進(jìn)……成果發(fā)表…PDCA注：...表示計劃線—表示實施線

現(xiàn)狀把握2020.03.14呼吸內(nèi)科一名患者自行下床到廁所摔倒。2020.03.17骨科一名患者在廁所蹲起時摔倒。2020.04.24急診科一名患者起床活動時不慎摔倒，導(dǎo)致右側(cè)眼瞼皮膚裂傷。2020.08.30骨科一名患者翻身時無床檔、無陪護(hù)發(fā)生墜床。2020.09.07腎病消化內(nèi)科一名患者床上翻身時不慎墜床。2020.09.14神經(jīng)內(nèi)科一名患者醫(yī)生查體時患者肢體無力，自行絆倒?，F(xiàn)狀把握2020年1-9月份住院患者跌倒情況調(diào)查表科別日期時間年齡跌倒地點(diǎn)傷害結(jié)果骨科3.177:3034歲廁所無損害呼吸內(nèi)科3.145:4089歲廁所重度急診科4.236:4074歲床上輕度骨科8.36:3069歲床上無損害神經(jīng)內(nèi)科9.73:2042歲床上無損害腎病消化內(nèi)科9.148:3082歲床邊無損害現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握評估跌倒危險因素確定跌倒高危人群啟動高危人群管理啟動跌倒、墜床處理流程1.評估病人跌倒后果，妥善處理2.通知醫(yī)生、護(hù)士長3.告知病人家屬4.填寫護(hù)理不良事件報表，逐級上報分析討論總結(jié)，做好記錄

入院或轉(zhuǎn)科

出院或轉(zhuǎn)科發(fā)生跌倒事件？是否

2020年1-9月份住院病人跌倒原因統(tǒng)計表時間跌倒/墜床原因合計設(shè)備設(shè)施風(fēng)險評估宣教告知不到位制度流程落實不到位年老體弱無陪護(hù)肢體活動障礙自我認(rèn)知不足其他使用床檔警示標(biāo)識衛(wèi)生間無扶手風(fēng)險意識淡薄評分不準(zhǔn)確第一季度11111211100010第二季度1001011101006第三季度22022221111117合計43143543221133現(xiàn)狀把握管理因素材料因素宣教內(nèi)容單一主觀上輕視跌倒事件患者及家屬因素護(hù)士因素不注重宣教效果評價降低住院患者跌倒發(fā)生率宣教不到位評估不到位評分不準(zhǔn)確風(fēng)險評估率低風(fēng)險意識不強(qiáng)自我認(rèn)知不足知識缺乏自身因素年齡疾病

陪護(hù)無床檔或使用不當(dāng)警示標(biāo)識

無合適的助行工具床頭未懸掛白板未標(biāo)注衛(wèi)生間制度流程護(hù)士長監(jiān)管不力培訓(xùn)缺乏實效警示宣教形式單一未再次評估警示標(biāo)識不醒目環(huán)境因素地面濕滑光線暗制度流程不完善無陪護(hù)陪護(hù)不固定未尋求幫助病情變化未及時發(fā)現(xiàn)交接班不到位宣教時機(jī)不對工作量大人員少無扶手無緊急呼叫器

真因驗證

2020年1-9月份住院病人跌倒原因查檢表項目例數(shù)累計百分比設(shè)備設(shè)施824.24%風(fēng)險評估745.45%宣教告知560.60%制度流程472.73%年老體弱381.82%無陪護(hù)287.88%肢體活動293.94%自我認(rèn)知196.97%其他1100%合計33設(shè)備設(shè)施不完善

風(fēng)險評估不到位

宣教告知不到位123制度流程不完善4確定要因?qū)Σ邤M定WhatWhyHowWhenWherewho主題主要原因?qū)Σ邤M定日期地點(diǎn)負(fù)責(zé)人降低住院患者跌倒發(fā)生率設(shè)備設(shè)施不完善維修并更換床檔；加強(qiáng)病房巡視，必要時協(xié)助使用床檔；向患者及家屬介紹床檔的使用方法及重要性；醫(yī)院統(tǒng)一制定醒目標(biāo)識并使用。衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊及緊急呼叫器，并告知患者和家屬使用方法；2020.11.01|2021.01.01各臨床科室風(fēng)險評估不到位對所有新入院、轉(zhuǎn)科患者建立風(fēng)險評估表，并根據(jù)患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，當(dāng)患者存在跌倒墜床風(fēng)險時,責(zé)任護(hù)士及時調(diào)整護(hù)理計劃,采取有效的、個體化的預(yù)防措施,嚴(yán)格交接班,及時評價效果并記錄。2020.11.01|2021.01.01各臨床科室宣教告知不到位采取多種宣教的方式，患者家屬相對固定；嚴(yán)抓入院首次宣教的落實情況、及時評估患者和家屬的掌握情況。2020.11.01|2021.01.01各臨床科室制度流程不完善進(jìn)行防跌倒相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核；修訂制度流程，培訓(xùn)并落實，加強(qiáng)日常督導(dǎo)檢查2020.11.01|2021.01.01各臨床科室*對策一對策名稱完善設(shè)備設(shè)施主要因1.無床檔、床檔損壞或床檔使用不當(dāng)。2.無警示標(biāo)識或標(biāo)識不醒目。3.科室未配備助行器或未正確使用對策內(nèi)容：1.與后勤聯(lián)系，維修損壞的床檔；對無法維修或無床檔的床申請更換。2.教會患者及家屬正確使用床檔的方法，巡視床檔使用情況，發(fā)現(xiàn)使用不當(dāng)者，及時給予糾正并做好宣教。3.衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊及緊急呼叫器，并告知患者和家屬使用方法；4.科室根據(jù)需要申請配備助行器并規(guī)范使用5.高危風(fēng)險人群在白板公示，懸掛警示標(biāo)識，提高護(hù)士的安全意識。對策實施：負(fù)責(zé)人：XX、XX實施時間：2020.11.01-2021.01.01

實施地點(diǎn)：臨床各科室

對策處置：1.全院病床已維修或更換。2.全院已使用院方統(tǒng)一訂制的醒目標(biāo)識。3.衛(wèi)生間已安裝扶手、防滑墊及緊急呼叫器。4.科室按需配備助行器。5.制定助行器使用的相關(guān)規(guī)定，并全院推廣。對策效果確認(rèn)：第四季度未發(fā)生因設(shè)備設(shè)施因素導(dǎo)致住院病人跌倒事件。經(jīng)由效果確認(rèn)為有效對策。

對策實施（一）DPCA助行器的使用

警示標(biāo)識對策實施衛(wèi)生間安裝扶手、呼叫鈴對策二對策名稱1.對所有新入院、轉(zhuǎn)科患者建立風(fēng)險評估表并正確評估。2.提高防范跌倒的意識。主要因1.風(fēng)險評估率低，評分不準(zhǔn)確。2.風(fēng)險意識不強(qiáng)。對策內(nèi)容：1．對所有新入院、轉(zhuǎn)科患者建立風(fēng)險評估表，并根據(jù)患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，當(dāng)患者存在跌倒墜床風(fēng)險時,責(zé)任護(hù)士及時調(diào)整護(hù)理計劃,采取有效的、個體化的預(yù)防措施,嚴(yán)格交接班,及時評價效果并記錄。2..組織學(xué)習(xí)防跌倒相關(guān)知識及警示教育，提高護(hù)士安全意識。對策實施：負(fù)責(zé)人：XX、實施時間：2020.11.01-2021-01-01實施地點(diǎn)：臨床各科室

對策處置：對所有新入院、轉(zhuǎn)科患者建立風(fēng)險評估表并正確評估。對策效果確認(rèn)：所有病人評估率100%，評估分值準(zhǔn)確。

對策實施（二）DPCA對策三對策名稱采取多種形式的警示宣教的方式，提高防范跌倒的意識，增強(qiáng)宣教效果主要因警示宣教不到位，內(nèi)容單一。對策內(nèi)容：1.責(zé)任護(hù)士每天評估患者及家屬對防跌倒知識的掌握情況，反復(fù)宣教防跌倒知識，宣教工作貫穿整個住院過程。2.動態(tài)評估整體宣教效果。3.完善宣教資料，采取口頭、書面、宣傳畫等多種形式的宣教方式，增強(qiáng)警示作用和氛圍。4.囑陪護(hù)相對固定。

對策實施負(fù)責(zé)人：實施時間：2020.11.01-2021.01.01

實施地點(diǎn)：各臨床科室

對策處置：1.病室及走廊張貼圖文并茂的防跌倒宣教資料.2.對病人做好宣教，固定陪護(hù)。

對策效果確認(rèn)：1.病區(qū)健康宣教資料完善。2.宣教形式多樣化，宣教內(nèi)容有針對性。3.病人觀念改變，家屬對跌倒的重視度提高。4.實施有效陪護(hù)。

對策實施（三）DPCA對策實施對策四對策名稱1.修訂防跌倒/墜床風(fēng)險管理流程2.進(jìn)行防跌倒相關(guān)知識培訓(xùn)，并督導(dǎo)落實。主要因防跌倒/墜床風(fēng)險管理流程不完善對策內(nèi)容：1.修訂防跌倒/墜床風(fēng)險管理流程.2.進(jìn)行防跌倒相關(guān)知識培訓(xùn)，做到全員知曉。3.按規(guī)范進(jìn)行動態(tài)連續(xù)的評估及防范措施的落實工作。4.加強(qiáng)重點(diǎn)高危人群、高風(fēng)險時段的管理。5.成立院內(nèi)風(fēng)險評估質(zhì)控小組，定期對跌倒風(fēng)險評估及措施落實情況督導(dǎo)。對策實施：負(fù)責(zé)人：XX、XX實施時間：2020.11.01-2021.01.01實施地點(diǎn)：臨床各科室

對策處置：1.修訂防跌倒/墜床風(fēng)險管理流程并落實。2.質(zhì)控小組將督導(dǎo)檢查結(jié)果書面反饋科室并追蹤科室整改效果。對策效果確認(rèn)：1.制定統(tǒng)一規(guī)范的防跌倒措施與流程2.培訓(xùn)完成，護(hù)士自身理論提高

對策實施（四）DPCA效果確認(rèn)

2020年第四季度總床日數(shù)29078,發(fā)生跌倒1例，發(fā)生率0.034‰。

此事件的主要原因為：患者因素：

年齡：81歲。

使用降壓藥物。

跌倒評分6分，高度危險。護(hù)士因素：對易致患者跌倒藥物因素的影響預(yù)見性不足。管理因素：跌倒高危險人群的綜合管理能力有待提高。效果確認(rèn)

2020年住院患者跌倒統(tǒng)計表例數(shù)床日