術后腹腔感染風險、面臨困境、早期識別、診斷要點及處置術后腹腔感染策略

術后腹腔感染風險、面臨困境、早期識別、診斷要點及處置術后腹腔感染策略術后腹腔感染風險1.病理生理高風險因素低齡或高齡;存在心肺肝腎等的基礎疾病;腹腔感染引起了膿毒癥與膿毒癥休克及多器官功能障礙;發(fā)生在惡性腫瘤手術后;并發(fā)慢性危重癥（CCI）;近期使用免疫抑制劑以及存在營養(yǎng)不良等;2.致病菌高風險因素耐藥菌感染;不恰當?shù)目咕幬锏?3.腹腔感染源高風險因素感染源的累及范圍廣;存在彌漫性腹膜炎;不適當或延遲的感染源控制措施等。當前面臨的4大困境1.耐藥菌感染1）常見菌：感染以革蘭陰性菌為主，主要為大腸埃希菌（占24.2%）、肺炎克雷伯菌（占14.1%）、屎腸球菌、銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌。2）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌呈上升趨勢，伴隨著感染控制難，死亡率高等問題。3）厭氧菌：檢出和查找敏感藥較難，治療通常根據(jù)經(jīng)驗選擇為甲硝唑、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或者碳青霉烯類藥物。2.慢性危重癥（CCI）1）定義：一般是指在ICU長期停留（>7d），且持續(xù)存在器官功能障礙、依賴生命支持系統(tǒng)的危重癥病人。2）典型特征是持續(xù)性炎癥與免疫抑制，CCI的危險因素包括高齡、合并基礎疾病、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥休克和營養(yǎng)不良。3）治療關鍵：致病因素、維護器官功能、加強運動康復以及促進合成代謝的營養(yǎng)治療。3.腹腔高壓/腹腔間隔綜合癥1）危害性：25%～33%的ICU病人存在IAH，合并IAH的死亡率為30%顯著高于無IAH的11%，任何級別的IAH都是死亡率的獨立預測因素。2）處理方案：暫時性腹腔開放。4.器官功能障礙1）危害性：進展到此類患者，其死亡風險極高。MODS的總體死亡率為49.3%，其中發(fā)生2個器官功能衰竭者死亡率17.8%，3個器官衰竭者為47.1%，4個器官衰竭者為77.0%，而發(fā)生≥5個器官功能衰竭者，死亡率高達87.9%。2）關鍵點：早期識別和干預，是有效治療，可降低死亡率。早期識別和診斷的

4大要點1.關注術后腹部體征的變化1）術后引流情況，時間長，引流較多的膿液或者腸液。2）檢查切口部位是否有疼痛和紅腫、蜂窩織炎、延遲愈合、切口與腹腔引流液性質(zhì)以及筋膜層愈合情況。3）腹部觸診，警惕腹肌緊張或者僵硬者。2.關注術后生命體征和器官功能的變化1）術后不明原因的心動過速或者呼吸急促。2）低血壓。3）及早識別膿毒癥（神志改變、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min）。03.

關注感染指標的變化：多次連續(xù)監(jiān)測感染指標，常用的有降鈣素原、C反應蛋白、白細胞等。04.

關注術后影像學變化：可選用的有腹部B超、X線平片及CT掃描等。處置術后腹腔感染策略1.抗菌藥的使用1）對于表現(xiàn)膿毒癥或者伴隨休克的，盡早在1h內(nèi)開始經(jīng)驗性抗感染治療；有研究報道：抗菌藥物治療每延遲1h，死亡率將增加7%。2）明確感染者，盡早給予抗菌藥物，早期經(jīng)驗性抗菌藥物首選廣譜抗菌方案，應基于耐藥菌流行情況選擇合適的抗菌藥物。3）感染控制后，仍需堅持用藥5~7天以上，并及時進行評估。2.抗感染治療的策略：1）原則：遞增式策略。2）準備：明確感染的來源。是腹腔膿腫、漏出消化液還是壞死組織導致的感染，以決定采取合適的感染源控制措施來引流膿腔或者消化液、清除壞死組織、行結(jié)腸或小腸造口轉(zhuǎn)流消化液等。3）方法：首選微創(chuàng)方式改善引流，建立主動引流途徑；對于主動引流未能控制感染源時行手術引流，在手術過程應遵守損傷控制原則；對于