麻醉分級授權與再授權管理制度

麻醉分級授權與再授權管理制度組長：張興雄組員：戴維為了提高臨床麻醉與鎮(zhèn)痛質量，提高臨床工作效率，保障醫(yī)療安全，更好地為患者服務，我院依據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的《中國臨床麻醉分級管理規(guī)定》制訂本制度。一、依據(jù)不同標準對麻醉病人進行分類1、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準ASA分級標準：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。2、特殊手術麻醉及操作技術心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉，巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、新展開項目、科研手術4、參考手術分級標準。（見附頁）二、麻醉醫(yī)師級別依據(jù)衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者；（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位職務2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以內；（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位職務者。三、各級醫(yī)師麻醉權限所有麻醉必須由主治醫(yī)師以上人員負責。住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立實施麻醉。各級醫(yī)師權限如下：1、低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一、二級手術的麻醉，氣管插管術等。2、高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可展開ASA分級2-3級病人的麻醉，二、三級手術麻醉，初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、低年資主治醫(yī)師可獨立展開ASA分級2-3級手術病人的麻醉，二、三級手術麻醉，初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉，巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。4、高年資主治醫(yī)師可獨立展開ASA分級3-4級手術病人的麻醉，三、四級手術麻醉，熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉，巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。5、低年資副主任醫(yī)師可獨立展開ASA分級4～5級病人的麻醉，四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。6、高年資副主任醫(yī)師指導下級醫(yī)師進行疑難病人的麻醉，處置下級醫(yī)師麻醉操作意外，疼痛門診疑難病人診治等。7、主任醫(yī)師指導各級醫(yī)師實施疑難病人的麻醉，處置各級醫(yī)師麻醉操作意外，疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。四、麻醉審批程序1、麻醉科醫(yī)療組長必須由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的主麻、副麻名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導。3、病人選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。五、麻醉審批權限麻醉審批權限是指對擬施行的不同級別麻醉以及不同狀況、不同類別麻醉的審批權限。1、擇期手術麻醉由總住院醫(yī)依據(jù)手術及病人情況負責分配至各組，科主任審批后簽字；2、急診手術由值班組長審批。六、特殊麻醉審批權限1、資格準入麻醉資格準入麻醉是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項資格認證或授權的麻醉。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)醫(yī)學機構向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項麻醉資格準入證書或授權證明。已取得相應類別麻醉資格準入的麻醉醫(yī)師才具有實施準入麻醉的權限。2、高度風險麻醉高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術麻醉。須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科決議自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師負責實施。3、急診手術麻醉預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目（1）一般的新技術、新項目須經(jīng)科內討論，同時按照《醫(yī)療技術臨床應用資格能力評價和授權制度》的相關程序進行審批備案。（2）高風險的新技術、新項目須經(jīng)科內由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證，并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。七、麻醉醫(yī)師資格分級授權與再授權管理制度與程序

（一）本規(guī)定適用于各級麻醉醫(yī)師。（二）科室成立麻醉授權管理小組（以下簡稱“管理小組”）負責本科室醫(yī)師的麻醉權限管理，管理小組由科主任及（或）部分副主任醫(yī)師以上職稱人員組成，科主任任組長，為本科室麻醉權限管理的第一責任人。（三）管理小組定期（每兩年）對本科室的麻醉醫(yī)師進行麻醉權限評估工作，結合每位麻醉醫(yī)師的實際工作水平與能力明確其具體的麻醉權限。（四）管理小組討論確定醫(yī)師的麻醉權限后，填寫《麻醉權限申請表》，經(jīng)科主任簽名確認后報送醫(yī)務部，醫(yī)務部將申報情況上報醫(yī)療質量管理委員會審核、批準后，申請醫(yī)師方獲得相應的麻醉權限。審批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫(yī)務部備案。（五）麻醉醫(yī)師權限的動態(tài)管理。1、根據(jù)麻醉醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織麻醉權限的再評估工作，并在履行申請審批程序后，擴大申請醫(yī)師相應的麻醉權限。2、一般情況下麻醉醫(yī)師不得超權限實施麻醉，否則給予通報批評或降低、暫停麻醉權限3個月至1年等處罰。3、對德才兼?zhèn)洹I(yè)務能力較強的麻醉醫(yī)師，經(jīng)科室麻醉管理小組、醫(yī)務部、主管院長研究同意后，可適當放寬麻醉范圍，但應在上級醫(yī)師指導下進行，防止發(fā)生意外。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的麻醉醫(yī)師將按照有關規(guī)定予以處罰。（六）麻醉醫(yī)師麻醉權限的再授權機制。

1、被降低、限制麻醉權限或暫停執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師，醫(yī)院將責成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。2、考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進行麻醉權限評估。3、根據(jù)評估結果，如管理小組認定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復相應麻醉權限，需填寫《麻醉權限再授權申請表》，并經(jīng)申請醫(yī)師、科主任簽名確認后報送醫(yī)務部。4、醫(yī)務部對再授權申請進行審核，并提請醫(yī)療管理委員會討論同意后方可對該醫(yī)師的麻醉權限進行再授權。八、麻醉醫(yī)師能力評價標準1.對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限；2.預申請高一級別麻醉權限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術麻醉，必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者；（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；（3）承擔本級別麻醉時間滿兩年度；（4）承擔本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權線：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際完成質量進行評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；（3）在操作過