靜脈血栓栓塞癥(vte)防治管理方案

靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案目錄靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案 1VTE預(yù)防與處置方案 6第一章院內(nèi)VTE預(yù)防建議 6一、院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則 6二、院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹 6（一）基本預(yù)防措施 6（二）機(jī)械預(yù)防措施 7（三）藥物預(yù)防措施 8三、住院患者VTE預(yù)防流程 12（一）手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini評(píng)分表） 12（二）外科住院患者出血危險(xiǎn)因素 16（三）非手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua評(píng)分表） 16（四）內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素 17第二章院內(nèi)DVT的診治建議 18一、DVT的診斷流程 18二、DVT的治療方案 19第三章院內(nèi)PTE診治建議 22一、PTE診斷流程 22（一）急性PTE的臨床表現(xiàn) 22（二）PTE臨床可能性評(píng)分 22（三）非高?；颊叽_診PTE流程 23（四）高危肺血栓栓塞癥診斷流程 24（五）肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層 24二、PTE的治療方案 25（一）PTE患者抗凝治療原則及時(shí)程 25（二）PTE溶栓治療 26（三）PTE的其他治療方案 26第四章抗凝出血后的處理流程 27第五章知情同意書 29靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。由于VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動(dòng)中，因此開展院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要。同時(shí)，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視。為有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療，特制定我院醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理方案，針對(duì)各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE頂防和管理的普及和推廣，以促進(jìn)我院VTE防治工作的發(fā)展。方案具體如下：一、完善體系建設(shè)（一）成立××人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治領(lǐng)導(dǎo)小組組長：××常務(wù)副組長：××副組長：××××成員：醫(yī)務(wù)科護(hù)理部感控科信息科各臨床及醫(yī)技科室主任及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點(diǎn)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長兼任辦公室主任，副科長兼任副主任，負(fù)責(zé)日常工作。各臨床科室成立靜脈血栓栓塞癥防治小組，小組長由科主任擔(dān)任，并結(jié)合本科特點(diǎn)制定具體預(yù)防措施及管理制度，相關(guān)人員名單及制度上交醫(yī)務(wù)科。（二）成立××人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥多學(xué)科協(xié)作診療模式（MDT）專家組組長：××常務(wù)副組長：××副組長：××××成員：××××××……二、明確職責(zé)分工（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)審定本院院內(nèi)VTE防治管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。2.對(duì)院內(nèi)VTE防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行審查。3.研究并確定院內(nèi)VTE防治的工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4.確定院內(nèi)VTE重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及采取的預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中的責(zé)任。5.其他院內(nèi)VTE防治管理的重要事宜。6.組織開展院內(nèi)VTE方面的科研工作。（二）院內(nèi)VTE各MDT專家成員職責(zé)1.參與制定院內(nèi)VTE防治工作制度、職責(zé)、流程、預(yù)案等。2.負(fù)責(zé)本科及全院VTE防治工作中的會(huì)診、搶救等工作。3.參與全院性VTE監(jiān)督檢查工作。4.及時(shí)向VTE防治領(lǐng)導(dǎo)小組提供持續(xù)改進(jìn)意見及建議。5.帶頭推進(jìn)全院VTE防治學(xué)術(shù)進(jìn)展。（三）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1.制定院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度（考核指標(biāo)）并監(jiān)督實(shí)施。2.對(duì)院內(nèi)VTE防治管理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和反饋，針對(duì)問題提出整改措施并指導(dǎo)實(shí)施。3.對(duì)全院VTE防治管理納入醫(yī)療質(zhì)量每月進(jìn)行考核。對(duì)全院及各科相關(guān)考核指標(biāo)按月、年進(jìn)行匯總并存檔。4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。5.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院內(nèi)VTE各MDT專家會(huì)診、搶救等工作。（四）臨床科室職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)VTE防治管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室特點(diǎn)制定管理制度，并組織落實(shí)。2.科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人，對(duì)科內(nèi)VTE防治工作中的培訓(xùn)、考核及VTE的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。3.經(jīng)治醫(yī)師為所管病人的直接責(zé)任人（風(fēng)險(xiǎn)高的由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)），負(fù)責(zé)病人病情評(píng)估、資料填寫、措施落實(shí)、請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診等工作，將評(píng)估表歸檔入病歷資料，患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，動(dòng)態(tài)評(píng)估、動(dòng)態(tài)處置。4.質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查本科室填寫VTE相關(guān)表格及處理情況，收集整理科內(nèi)VTE相關(guān)數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.管床護(hù)士針對(duì)VTE防治管理病人有提醒義務(wù)，負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)囑處理及執(zhí)行。6.協(xié)助全院各科VTE防治中MDT實(shí)施工作，專家成員積極參與。7.按照ICD-10診斷及編號(hào)規(guī)范填寫病案首頁。例如：急性肺血栓栓塞癥、慢性肺血栓栓塞癥；下肢深靜脈血栓形成、手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、上肢深靜脈血栓形成、妊娠期深靜脈血栓形成、產(chǎn)褥期深靜脈血栓形成；股靜脈血栓形成、髂靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成。8.協(xié)助院內(nèi)VTE領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。三、考核辦法（一）主要考核指標(biāo)（各科及全院）：住院患者VTE評(píng)估率；住院患者VTE預(yù)防比例；住院患者癥狀性DVT及PTE例數(shù)及發(fā)生率；高危PTE發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。（二）醫(yī)務(wù)科安排人員定期到科室對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題采取干預(yù)措施，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核，逐步改進(jìn)和規(guī)范我院預(yù)防深靜脈血栓的各項(xiàng)工作。（三）對(duì)于手術(shù)患者VTE采用Caprini評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)≥3分，非手術(shù)患者VTE采用Padua評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)≥4分，必須實(shí)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并按照標(biāo)準(zhǔn)處置。（四）對(duì)于必須實(shí)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而缺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表者每例扣病歷考核分10分；內(nèi)容不全，每缺一項(xiàng)扣病歷考核分2分；對(duì)存在VTE風(fēng)險(xiǎn)病人未按標(biāo)準(zhǔn)流程處置的每例扣10分。

VTE預(yù)防與處置方案第一章院內(nèi)VTE預(yù)防建議一、院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則（一）由于VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、生理過程，采取預(yù)防措施前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說明書。（二）如預(yù)防過程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診。（三）即使采取VTE預(yù)防措施之后，仍有可能發(fā)生VTE。一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（四）預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。（五）建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，如本科室已有專業(yè)指南（如骨科），請(qǐng)遵循本專業(yè)指南執(zhí)行。二、院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹（一）基本預(yù)防措施l.常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的患者教育。2.積極的活動(dòng)可以減少VTE的發(fā)生。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉。一般無需應(yīng)用藥物預(yù)防措施。3.建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。4.避免脫水。（二）機(jī)械預(yù)防措施l.機(jī)械性預(yù)防措施機(jī)械性預(yù)防措施包括：梯度壓力彈力襪（GraduatedCompressionStockings,GCS）間歇?dú)饽覊浩龋↖ntermittentPneumaticCompression,IPC）裝置以及足底靜脈泵（Venousfootpumps,VFP）。使用機(jī)械方法預(yù)防VTE發(fā)生的原理為：促使靜脈血流加速，減少下肢靜脈血液瘀滯。機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥。目前，沒有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或PTE的危險(xiǎn)。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開始使用藥物預(yù)防為止。單獨(dú)使用機(jī)械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；極高危患者單獨(dú)應(yīng)用療效差，推薦與有效的抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。下列情況禁止使用機(jī)械性預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）新發(fā)生的下肢近端DVT、血栓性靜脈炎；（3）下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管嚴(yán)重硬化或狹窄、其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。下腔靜脈濾器（inferiorVenaCavalFilters，IVCF）不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應(yīng)癥：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌癥或者近期接受大手術(shù)的患者。（三）藥物預(yù)防措施1.普通肝素皮下注射低劑量普通肝素（Low-DoseUnfractionatedHeparin，LDUH）常用劑量：5000U每日2次，皮下注射。需監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量，對(duì)于存在嚴(yán)重腎功能損害的患者可選擇普通肝素。2.低分子量肝素（LowMoIecularWeightHeparin，LMWH）一般情況下無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。LMWH嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍需注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生，有出血傾向時(shí)檢測血小板數(shù)。因?yàn)榈头肿痈嗡刂苽鋾r(shí)采用不同的解聚方法，所以在某種程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)、抗凝特征、推薦的治療方案是不同的。以下為不同種類常見低分子肝素的區(qū)別：低分子肝素平均分子量（道爾頓）抗Xa/Ⅱa活性比依諾肝素45003.6達(dá)肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝預(yù)防的劑量推薦：本院推薦：無論預(yù)防與治療均使用低分子肝素鈉注射液5000IU、qd、皮下注射，使用時(shí)參照藥品說明書或指南指示調(diào)整劑量。藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu（0.3ml）38iu/kg，第4日調(diào)整為57iu/kg每天一次，皮下注射達(dá)肝素鈉2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE預(yù)防內(nèi)科患者VTE預(yù)防起始給藥時(shí)間對(duì)多數(shù)手術(shù)患者，推薦術(shù)后l2-24小時(shí)第一次皮下注射當(dāng)患者有高度血栓形成傾向時(shí)，需考慮術(shù)前12小時(shí)給藥一次，術(shù)后12小時(shí)開始規(guī)律應(yīng)用入院評(píng)估后，符合高危即可開始抗凝持續(xù)給藥時(shí)間外科手術(shù)患者預(yù)防一般應(yīng)持續(xù)7-10天對(duì)于骨科大手術(shù)，推薦4-5周7-14天，或直到危險(xiǎn)因素去除3.磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成戊糖，能選擇性的抑制凝血因子Xa。適應(yīng)癥：用于全髖關(guān)節(jié)置換（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）、髖部周圍骨折手術(shù)（HFS）的圍手術(shù)期預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。劑量：每日2.5mg，皮下注射。4.新型口服抗凝藥物包括利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班、達(dá)比加群等，治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)的血液學(xué)監(jiān)測。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時(shí)可作為替代藥物。目前國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥：接受擇期全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防DVT，利伐沙班預(yù)防用藥劑量：10mg口服，每日一次。預(yù)防療程長短依據(jù)每個(gè)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)或所接受的手術(shù)類型而定。對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，推薦療程為5周；對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，推薦療程為2周。5.維生素K拮抗劑（VKAs）VKAs是有效的預(yù)防措施之一。但由于VKAs起效慢，因此在急性期往往與肝素合用（重疊使用）。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物，根據(jù)目前證據(jù)，不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。藥物預(yù)防安全性的考量：如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時(shí)需考慮換用其他預(yù)防措施！□是否有活動(dòng)性出血？□是否有活動(dòng)性消化道潰瘍？□是否有凝血功能障礙？□是否有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）或HIT病史？□是否血小板計(jì)數(shù)＜50,000/mm3（50×109/L）？□是否口服抗凝藥、血小板抑制劑（如NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸）？□肌酐清除率是否正常？

三、住院患者VTE預(yù)防流程腫瘤患者患者入院/轉(zhuǎn)科/病情變化內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)分層腫瘤患者患者入院/轉(zhuǎn)科/病情變化內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)分層手術(shù)住院患者VTE危險(xiǎn)分層CapC基本預(yù)防措施中/高危低危極低危低危高危機(jī)械預(yù)防評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)72h內(nèi)再評(píng)估VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)并個(gè)體化調(diào)整機(jī)械性預(yù)防措施必要時(shí)知情同意LMWH/LDUH+機(jī)械預(yù)防抗凝延長至4周（Caprini評(píng)分）（Padua評(píng)分）（≥3分）（1-2分）（0分）（＜4分）（≥4分）否否是是腫瘤患者推薦意見：1.因合并其他疾病已充分抗凝的患者，如面臨外科手術(shù)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)以及抗栓治療情況進(jìn)行權(quán)衡，評(píng)估是否需要橋接抗凝治療，術(shù)后盡量避免與抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，已降低VTE預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)。2.出血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦、脊柱手術(shù)），建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。當(dāng)VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度（如因惡性腫瘤行開顱術(shù)），如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。3.活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防。

（一）手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini評(píng)分表）科室名稱：評(píng)估醫(yī)師：患者姓名：年齡：住院號(hào)：床號(hào)：評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)操作1分/項(xiàng)□年齡41-60歲□計(jì)劃行小手術(shù)（＜45分鐘）□大手術(shù)史（1月內(nèi)）□體質(zhì)指數(shù)BMI＞25kg/m2□不明原因或習(xí)慣性流產(chǎn)□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□炎性腸病史□下肢水腫□靜脈曲張□肺功能異常（COPD）□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□感染中毒癥（1月內(nèi)）2分/項(xiàng)□年齡61-74歲□大手術(shù)（＞45分鐘）□石膏固定（1月內(nèi)）□腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）□患者需要臥床＞72h□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項(xiàng)□年齡≥75歲￡VTE病史￡VTE家族史□凝血酶原20210A或因子VLeiden陽性￡肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）□狼瘡抗凝物陽性□其他先天性或獲得性血栓形成傾向□血清同型半胱氨酸升高5分/項(xiàng)□腦卒中（1月內(nèi)）□擇期人工髖或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□髖關(guān)節(jié)、骨盆或腿骨折總分評(píng)定結(jié)果□低?！踔形？诟呶ｎA(yù)防措施□基本預(yù)防□機(jī)械性預(yù)防□藥物性預(yù)防

（二）外科住院患者出血危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病相關(guān)手術(shù)相關(guān)活動(dòng)性出血3個(gè)月內(nèi)有出血事件嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭血小板計(jì)數(shù)＜50×109個(gè)/L未控制的高血壓腰穿、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4h~術(shù)后12h同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物凝血功能障礙活動(dòng)性消化道潰瘍已知、未治療的出血疾病腹部手術(shù)：術(shù)前貧血/復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個(gè)吻合術(shù)）胰十二指腸切除術(shù)：敗血癥、胰漏、手術(shù)部位出血肝切除術(shù)：原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)低心臟手術(shù)：體外循環(huán)時(shí)間較長胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或全肺擴(kuò)大切除術(shù)開顱手術(shù)、脊柱手術(shù)、脊柱外傷、游離皮瓣重建手術(shù)（三）非手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua評(píng)分表）科室名稱：評(píng)估醫(yī)師：患者姓名：年齡：住院號(hào)：床號(hào)：危險(xiǎn)因素評(píng)分□動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過化療和放療3□既往VTE史3□制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3□已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏、LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變抗磷脂抗體綜合征3□近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2□年齡≥70歲1□心臟和（或）呼吸衰竭1□急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1□急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1□肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）1□正在進(jìn)行激素治療1總分評(píng)定結(jié)果□低危□高危預(yù)防措施□基本預(yù)防□機(jī)械性預(yù)防□藥物性預(yù)防注：VTE：靜脈血栓栓塞癥；低危=0~3分；高危≥4（四）內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素具有以下1項(xiàng)即為出血高危具有以下3項(xiàng)及以上為出血高?；顒?dòng)性消化道潰瘍?nèi)朐呵?個(gè)月內(nèi)有出血事件血小板計(jì)數(shù)＜50×109個(gè)/L年齡≥85歲肝功能不全（INR＞1.5）嚴(yán)重腎功能不全（GFR＜30ml·min-1·m-2）入住ICU或CCU中心靜脈置管風(fēng)濕性疾病現(xiàn)患惡性腫瘤男性注：INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；GFR：腎小球?yàn)V過率；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室；CCU：心臟病監(jiān)護(hù)室

第二章院內(nèi)DVT的診治建議一、DVT的診斷流程陰性陽性陰性陽性進(jìn)一步影像學(xué)檢查陰性排除診斷深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性D-二聚體檢測常規(guī)抗凝治療，?？茣?huì)診中、高度可能性超聲檢查診斷DVT陰性超聲檢查排除診斷陽性陽性陰性排除診斷WellsDVT評(píng)分≤0分WellsDVT評(píng)分≥1分診斷成立陽性診斷DVT*對(duì)于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除DVT者，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查超聲或進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。下肢深靜脈血栓形成（DVT）診斷的臨床特征評(píng)分（Wells評(píng)分）病史及臨床診斷評(píng)分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)沿深靜脈行走的局部壓痛全下肢水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm既往DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷111111111-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1-2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)DVT的治療方案DVT或PTE患者抗凝治療基本原則腿部DVT或PTE且無癌癥的患者腿部DVT或PTE且合并癌癥的患者推薦使用新型口服抗凝藥（DOACs）（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進(jìn)行長期（3個(gè)月）抗凝治療未接受NOACs者建議維生素K拮抗劑推薦使用低分子肝素長期（3個(gè)月）抗凝治療對(duì)于接受延長治療的腿部DVT或PTE患者，沒有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物DVT或PTE患者抗凝治療時(shí)程腿部近端DVT或PTE腿部遠(yuǎn)端DVT或PTE由手術(shù)因素觸發(fā)長期抗凝：3個(gè)月推薦長期抗凝：3個(gè)月由非手術(shù)的一過性危險(xiǎn)因素（如雌激素治療，妊娠，腿部受傷等）觸發(fā)無論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推薦長期抗凝：3個(gè)月首次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦長期抗凝（無計(jì)劃終止日期）推薦長期抗凝至少3個(gè)月高出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦長期抗凝：3個(gè)月在抗凝終止一個(gè)月后，病人的性別和D二聚體水平將影響是停止或延長抗凝治療二次發(fā)作的非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1.低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)：推薦延長抗凝（無計(jì)劃終止日期）2.高出血風(fēng)險(xiǎn)：長期抗凝：3個(gè)月活動(dòng)性腫瘤相關(guān)VTE無論出血風(fēng)險(xiǎn)高低，均推薦延長抗凝（無計(jì)劃終止日期）所有接受超過3個(gè)月延長抗凝治療的患者需要定期評(píng)估是否繼續(xù)治療。DVT急性期溶栓治療對(duì)于急性中央型或混合型DVT，在全身狀況良好，預(yù)生存期超過1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。DVT急性期的其他治療方案（一）手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。（二）下腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥：對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝情況下扔出現(xiàn)PTE者。對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PTE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。

第三章院內(nèi)PTE診治建議一、PTE診斷流程（一）急性PTE的臨床表現(xiàn)癥狀體征呼吸困難及氣促（80％~90％）胸膜炎性胸痛（40％~70％）暈厥（11％~20％）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（15％~55％）咳嗽（20％~56％）咯血（11％~30％）心悸（10％~32％）低血壓和（或）休克（1％~5％）猝死（<1％）呼吸急促（52％）哮鳴音（5％~9％）；細(xì)濕啰音（18％~51％）；血管雜音發(fā)紺（11％~35％）發(fā)熱（24％~43％），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（11％）頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％~20％）心動(dòng)過速（28％~40％）血壓變化，血壓下降甚至休克胸腔積液體征（24％~30％）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2>A2）或分裂（23％~42％）三尖瓣區(qū)收縮期雜音（二）PTE臨床可能性評(píng)分簡化Wells評(píng)分計(jì)分修訂版Geneva評(píng)分計(jì)分PTE或DVT病史4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)活動(dòng)性腫瘤心率（次/min）≥100咯血DVT癥狀或體征其他鑒別診斷的可能性低于PTE臨床可能性低度可能高度可能11111110~1≥2PTE或DVT病史1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折活動(dòng)性腫瘤心率（次/min）75~94≥95咯血單側(cè)下肢疼痛下肢水腫年齡＞65歲臨床可能性低度可能高度可能111121110~2≥3注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；修訂版Geneva評(píng)分三分類法：0~1分為低度可能，2~4分為中度可能，≥5分為高度可能（三）非高?；颊叽_診PTE流程注：CTPA：CT肺動(dòng)脈造影；V/Q：肺通氣/灌注；a：碘劑過敏、腎功能不全、孕婦（四）高危肺血栓栓塞癥診斷流程（五）肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層休克或低血壓影像學(xué)（右心室功能不全）a實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（心臟生物學(xué)標(biāo)志物身高）b高危中高危中低危低危+---+++/-c-+/-+-/+c-注：a：右心功能不全（RVD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT提示RVD，超聲檢查符合下述表現(xiàn)：（1）右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）；（2）右心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（＜17mm）。CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD：四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9）。b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物（心臟肌鈣蛋白T或I）和心衰標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP）；c：影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽性二、PTE的治療方案（一）PTE患者抗凝治療原則及時(shí)程見DVT患者抗凝治療相關(guān)部分（二）PTE溶栓治療表12溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病出血性腦卒中病史3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中活動(dòng)性出血近期腦或脊髓手術(shù)近期頭部骨折性外傷或頭部損傷出血傾向（自發(fā)性出血）收縮壓＞180mmHg舒張壓＞110mmHg近期非顱內(nèi)出血近期侵入性操作近期手術(shù)3個(gè)月以上缺血性腦卒中口服抗凝治療（如華法林）創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇心包炎或心包積液糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锬挲g＞75歲注意事項(xiàng)：1.溶栓宜留置外周靜脈導(dǎo)管；2.致命性高危PTE，絕對(duì)禁忌癥亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌癥。表13溶栓藥物使用方法藥物方案鏈激酶尿激酶rt-PA負(fù)荷量25萬U，靜脈注射30min，繼以10萬U/h持續(xù)靜脈滴注12~24h；（2）快速給藥：150萬u持續(xù)靜脈滴注2h（1）負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10min，繼以2200U·kg-1·h-1。持續(xù)靜脈滴注12h；（2）快速給藥：2萬U/kg持續(xù)靜脈滴注2h50mg持續(xù)靜脈滴注2h注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑（三）PTE的其他治療方案1.介入治療。2.手術(shù)治療。

第四章抗凝出血后的處理流程嚴(yán)重出血：致死性出血和/或在關(guān)鍵區(qū)域或關(guān)鍵臟器發(fā)生癥狀性出血：如顱內(nèi)出血、椎管內(nèi)出血、眼內(nèi)出血、腹膜后出血、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包出血、或伴有筋膜間隙綜合癥的肌肉出血和/或出血導(dǎo)致血紅蛋白水平降低2g/dL（1.24mmol/L）或更多，或需要2單位以上的全血或紅細(xì)胞進(jìn)行輸血。院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程1.立即停用抗凝藥物2.向上級(jí)醫(yī)師及患者家屬報(bào)病危3.檢測生命體征4.急查血紅蛋白、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型5.合血備用6.酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或者Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑7.給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物：VitK可拮抗華法林，魚精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等8.急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治，必要時(shí)考慮手術(shù)止血9.向科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科報(bào)備案抗凝藥物處理方法普通肝素普通肝素皮下注射4h內(nèi)，魚精蛋白1mg/100IU皮下注射4-6h內(nèi)，魚精蛋白0.5mg/100IU皮下注射6h以上不須特殊處理低分子肝素低分子肝素皮下注射8h內(nèi)，魚精蛋白1mg/100IU皮下注射8-12h內(nèi)，魚精蛋白0.5mg/100IU皮下注射12h以上不須特殊處理

第五章知情同意書××人民醫(yī)院抗凝/溶栓治療知情同意書科室：患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：床位：初步診斷：根據(jù)病情擬進(jìn)行治療：￡抗凝￡溶栓治療??1.該知情同意書將向您介紹抗凝溶栓治療的相關(guān)事宜，您有權(quán)知道抗凝溶栓的方法、目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及對(duì)人體的影響。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，提出與抗凝/溶栓有關(guān)的任何疑問，決定是否同意對(duì)患者實(shí)施抗凝/溶栓治療。??2.抗凝/溶栓治療過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：?（1）出血風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血、腔道大出血（黑便、血便、血尿、嘔血、眼底出血、球結(jié)膜出血、鼻出血、痰中帶血、牙齦出血和皮下淤血等）。栓子脫落引起肺、腦等重要臟器栓塞。出現(xiàn)藥物過