肛腸科診療規(guī)范-痔(混合痔)、肛癰、肛裂

痔（混合痔）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.7-94)。中醫(yī)病名：痔（1）癥狀：①間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質柔軟，多位于3、7、11點處。具備以上第（2）項加第（1）項中的①或②，診斷即可成立。2．西醫(yī)診斷標準：參照2006年中華醫(yī)學會外科分會結直腸肛門外科學組、中華痔分為內痔、外痔和混合痔。內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法①肛門視診：檢查有無內痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內痔指檢時多無異常；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數(shù)目和內痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。（二）證候診斷1．風傷腸絡證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈數(shù)。2．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3．氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質紅，苔白，脈弦細澀。4．脾虛氣陷證：肛門松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。二、治療方案(一)手術治療：混合痔外剝內扎術1．適應癥：非環(huán)狀混合痔反復出血、脫垂、疼痛，經非手術治療無效，影響正常工作和生活者。2．術前準備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時可行腹部超聲及結腸鏡檢查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術前禁食4小時以上。（3）術前局部備皮，排空直腸。（4）填寫手術知情同意書。3．手術方法：(1)麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉等麻醉方法。(2)操作方法：麻醉滿意后，適當擴肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對應部位內痔，7號線結扎內痔組織。多個手術切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術切口，結扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。4．術后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關麻醉情況處理。（2）無需禁食，但忌辛辣之品。（3）術后當日注意出血情況和小便情況，活動出血應及時處理，術后8小時未排小便應采取措施。（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用抗生素預防感染。（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、熏洗儀。（7）觀察傷口情況，術后l周，應注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。（二）中藥坐浴熏洗術后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預防術后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術、生地榆、防風、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥1．風熱腸燥證治法：清熱祛風，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃(后下)。2．濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：痔瘺合劑（成都中醫(yī)藥大學院方）加減，銀花、紫花地丁、蒲公英、白芍、黃芩、地榆、槐角、千里光、白術、麻仁、甘草。3．氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：止痛如神湯加減，羌活、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術、甘草、黃芩、山梔。4．脾虛氣陷證治法：補中益氣，升陽舉陷推薦方藥：補中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。中成藥：術后便血可選用槐角丸、云南白藥等涼血止血。術后大便干燥可選用：麻仁丸、聚乙二醇4000散等潤腸通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1．術后可選用九華膏紫草油紗條換藥，每日一次。2．術后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條外敷。（五）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時選用栓劑納肛，如：馬應龍痔瘡栓、復方角菜酸酯栓等。（六）護理：辨證施護1．實證：風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血淤型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫熱毛巾擦干汗液，汗退后及時更換衣被，避免對流風。宜臥床休息，避免勞倦。對于急躁易怒者要注意調暢情志，要鼓勵和安慰患者應靜心調養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨，蓮藕，荸薺，甘蔗，百合，銀耳，花生，蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱?。2．虛癥：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。飲食予以甘溫補氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫熱服，服后休息片刻。三．療效評價（一）評價標準按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標準》治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95％。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75％。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30％。未愈：癥狀體征均無變化或手術創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30％。（二）評價方法：癥狀分級量化評分標準：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重2脫垂正常0分輕度1分能復位痔粘膜正常0分輕度2分充血中度4分糜爛重度6分有出血點痔大小正常0分齒線部2-47-910-11粘膜突起為正常輕度1分一個痔核超過1個鐘表數(shù)中度2分二個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過2個鐘表數(shù)重度3分三個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過3個鐘表數(shù)肛癰（肛管直腸周圍膿腫）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.7-94）。局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時痛劇，繼而破潰流膿經久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結，小便黃赤。2．西醫(yī)診斷標準：參照《外科學》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可測及膿腔。（4）血白細胞及中性粒細胞計數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周圍有硬結或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時輔助直腸腔內超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。（二）疾病分期1.急診期：肛管直腸周圍硬結或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經久不愈。（三）疾病分類1.低位膿腫（肛提肌以下膿仲）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。2.高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。（四）證候診斷1.火毒蘊結證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有嚴寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。2.熱毒熾盛證：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。3.陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細數(shù)。二、治療方案（一）手術治療：肛管直腸周圍膿腫切開掛線術、肛管直腸周圍膿腫切開引流術術后處理：（1）術后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。（2）創(chuàng)面每日換藥1～2次。（3）根據(jù)病情及臨床實際，可選用肛腸綜合治療儀、熏洗儀等。（二）辨證治療1.中藥湯劑（1）火毒蘊結證治法：清熱瀉火解毒推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風、赤芍藥、當歸尾、甘草節(jié)、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。（2）熱毒熾盛證治法：清熱敗毒透膿推薦方藥：透膿散加減、黃芪、山甲（炒末）、川芎、當歸、皂角針。（3）陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱解毒推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。2.中成藥（1）栓劑納肛：可選用馬應龍麝香痔瘡栓、痔瘡寧栓等。（2）中藥膏劑外用：可選用馬應龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏等。（三）針刺療法、理療（四）中藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗。（五）基礎治療：感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗生素。（六）護理：辨證護理、情志護理、飲食護理。1、辨證護理：肛癰病人的體質多屬陰虛、偏熱，在整體護理中，應首先考慮這個因素。安排病床時應注意病房的朝向，衣被適當減少。要注意采用中西醫(yī)結合護理為主的護理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調，飲食不節(jié)，調護不當?shù)纫蛩貙】档挠绊懢C合考慮。2、情志護理：由于肛癰患者大多數(shù)是以局部疼痛為主要癥狀入院，同時又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護理人員做好身、心兩方面的護理工作，減輕患者對醫(yī)院的陌生感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時還應對患者的社會背景、文化層次，組織結構、家族內部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展全方位的護理。3、飲食護理：飲食對肛癰的治療、康復起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預防便秘。不能過度勞累，配合服用潤腸通便中藥，使之盡早康復。三、療效評價（一）評價標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頌布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低≥2/3好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1/3未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1/3（二）評價方法1.癥狀評價指標：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。出血0級：正常0分1級：輕度2分帶血2級：中度4分滴血3級：重度6分射血疼痛0級：正常0分1級：輕度2分輕度疼痛，可以忍受2級：中度4分明顯疼痛，用藥緩解3級：重度6分劇烈疼痛，難以忍受分泌物0級：無0分1級：有1分2.證候評價指標：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。舌紅，苔黃0級：無1級：有脈數(shù)或滑數(shù)0級：無1級：有肛裂以肛門周期性疼痛，即排便時陣發(fā)性刀割樣疼痛，便后數(shù)分鐘緩解，隨后又持續(xù)劇烈疼痛可達數(shù)小時，伴有習慣性便秘，便時出血為主要表現(xiàn)的疾病。肛裂的部位大多發(fā)生在肛管后側，少數(shù)在前側，兩側極為少見，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生在前側者多見于女性，發(fā)病率約2.43%，占肛腸疾病的4.12%，好發(fā)于青壯年，女性多于男性，中醫(yī)學稱之為脈痔、裂肛痔、鉤腸痔等。一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.7-94)。排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發(fā)于肛門前后正中部位。肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。多見于一期肛裂：有反復發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。多見于二期肛裂。潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見三期肛裂。（二）分類一期肛裂：肛裂初發(fā)，裂口新鮮，病程短；二期肛裂：創(chuàng)緣隆起，增原變硬，有明顯潰瘍形成，但無其它病理改變；三期肛裂：除梭形潰瘍外，并發(fā)裂痔，肛乳頭肥大，肛竇炎，潛行瘺管等。二、治療方案內治：1．溫熱下注癥狀：大便不爽，肛門墜脹，疼痛持久，便時帶血或滴血，肛門潮濕，身倦神急，口苦，口干欲飲，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，祛風止痛。方藥：止痛如神湯加減，秦艽9g，桃仁15g，皂角刺12g，蒼術15g，防風12g,黃柏12g，當歸尾15g，檳榔12g，熟大黃3g。2．熱結腸道癥狀：大便干結，排出困難，肛門疼痛如刺如割，便血鮮紅，或多或