醫(yī)院培訓(xùn)課件：《深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理》

深靜脈血栓

預(yù)防與護(hù)理

關(guān)鍵詞定義形成深靜脈血栓因素臨床表現(xiàn)預(yù)防措施并發(fā)癥護(hù)理定義深靜脈血栓（DVT）是:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。

深靜脈血栓常導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞和血栓后綜合征,嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。病因（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)

血液淤滯–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長(zhǎng)的術(shù)后臥床時(shí)間。血管壁損傷–術(shù)中操作導(dǎo)致患肢血管扭曲。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。凝結(jié)改變–術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

形成深靜脈血栓的重要因素1、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)；2、大手術(shù)或創(chuàng)傷后；3、肥胖者；4、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。5、懷孕、分娩。（懷孕期婦女發(fā)生DVT的幾率是非孕期的4倍；剖宮產(chǎn)是順產(chǎn)的4倍；婦科良性腫瘤發(fā)生DVT的幾率是2%）。臨床易發(fā)生深靜脈血栓的科室1、骨科；2、婦科、產(chǎn)科；3、ICU:各類(lèi)患者都是發(fā)生DVT的極高風(fēng)險(xiǎn)人群。4、凡存在長(zhǎng)期臥床患者的其他科室：臨床表現(xiàn)

DVT只有25%左右的患者會(huì)發(fā)生臨床表現(xiàn)和癥狀。只有當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周?chē)M織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)。

DVT常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為：患肢的突然疼痛、腫脹、代償性淺靜脈曲張及全身反應(yīng)。下肢血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，足背屈曲實(shí)驗(yàn)和腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)：

足背屈曲實(shí)驗(yàn)：

檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。

腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)：

病人仰臥，兩下肢伸直。檢查者用手?jǐn)D壓病人小腿后方的腓腸肌，若出現(xiàn)拇趾背屈，其他各趾呈扇形散開(kāi)，并出現(xiàn)局部疼痛即為腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。

腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)代償性淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。嚴(yán)重的下肢DVT臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT的常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈一、下肢血管彩超為無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)DVT的靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。通過(guò)壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。輔助檢查

二、血凝—D-=聚體測(cè)定：是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500ug/L有重要參考價(jià)值。（正常值0-1ug/L）四、MRI：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。五、靜脈血管造影：最具診斷價(jià)值。不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況。

輔助檢查

血栓一旦形成往往造成嚴(yán)重后果預(yù)防措施1：物理干預(yù)：可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。2、藥物預(yù)防：有凝血功能病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理干預(yù)為主。

3、綜合預(yù)防：對(duì)DVT高危病人應(yīng)采用物理干預(yù)和藥物預(yù)防相結(jié)合的預(yù)防措施。物理干預(yù)彈力襪優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)，患者及家屬學(xué)習(xí)后能自行操作。缺點(diǎn)：價(jià)格相對(duì)較高。物理干預(yù)彈力繃帶：優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格相對(duì)低廉。缺點(diǎn)：操作技術(shù)要求較高，松緊度患者不宜自行掌握。過(guò)松無(wú)治療效果，過(guò)緊影響肢端血供。一般離院后無(wú)法使用。物理干預(yù)空氣壓力波、足踝泵：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、舒適、病人依從性較高。缺點(diǎn)：價(jià)格較高；使用地域較局限，只能醫(yī)院內(nèi)使用。功能鍛煉·鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床患者做下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，臥床患者至少每4小時(shí)進(jìn)行一次被動(dòng)鍛煉，每2小時(shí)進(jìn)行翻身一次，以促進(jìn)下肢靜脈血流?！す膭?lì)患者在臥床期間飲水，以防止血液黏稠·術(shù)后病人抬高手術(shù)肢體高于心臟水平?！ね瑫r(shí)須密切觀察有無(wú)突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀，叮囑患者不能劇烈活動(dòng)，已發(fā)生血栓后嚴(yán)禁按摩患肢，保持排便通暢。藥物預(yù)防

口服藥：拜阿司匹林、華法林、利伐沙班口服拜瑞妥（利伐沙班）10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)于手術(shù)后6~10小時(shí)之間進(jìn)行。利伐沙班不受年齡、性別、體重、種族，肝腎功的影響·對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦一個(gè)治療療程為服藥35天?！?duì)于接受膝關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦一個(gè)治療療程為服藥15天。如果發(fā)生漏服一次用藥，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每天服藥一次?；颊呖梢栽谶M(jìn)餐時(shí)服用利伐沙班，也可以單獨(dú)服用。效果最好、價(jià)格昂貴，不易被基層醫(yī)院患者接受。利伐沙班拜瑞妥?口服給藥，使用更簡(jiǎn)便口服給藥皮下注射無(wú)疼痛無(wú)注射部位皮膚反應(yīng)無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能出院帶藥：利伐沙班口服，患者攜帶方便，安全。藥物預(yù)防注射藥:普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣、低分子右旋糖酐等。低分子肝素：術(shù)前12h或術(shù)后12～24h開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。使用低分子肝素的禁忌證是:血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙、腎功能不全者慎用。大部分接受低分子肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議根據(jù)藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡決定開(kāi)始用藥的時(shí)機(jī)。肝素類(lèi)藥物可導(dǎo)致血小板減少癥，應(yīng)觀察注射部位有無(wú)皮下出血及凝血象監(jiān)測(cè)。注射低分子肝素，應(yīng)密切觀察生命體征，患者神志的變化，避免誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)。

低分子肝素DVT的治療溶栓治療：

包括抗凝、溶栓、祛出血小板的凝聚三部分。常用藥物尿激酶。介入放射治療通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。置入下腔靜脈濾網(wǎng)

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。護(hù)理一、

臥床休息

早期臥床休息非常重要。并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。已發(fā)生血栓的患者嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。對(duì)休克者應(yīng)取休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。

護(hù)理二、并發(fā)癥的護(hù)理

1、出血

是下肢深靜脈血栓最常見(jiàn)并發(fā)癥，在治療護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)密觀察生命體征變化，局部有無(wú)出血、滲血及全身出血傾向。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時(shí)查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時(shí)間。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師,避免了大出血的發(fā)生，減輕了患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。

護(hù)理

2、肺栓塞

是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時(shí)將情況通知醫(yī)生飲食及生活指導(dǎo)

給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心衰。健康宣教和出院指導(dǎo)

注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑