病理科各項規(guī)章制度

1、入病理科總體工作制度1 .病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理和科研等項工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。2 .病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)

2、任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習13年。3 .病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項信息必須真實，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4 .臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標本的全部。5 .病理科醫(yī)、技人員要認真學(xué)習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服

3、務(wù)，并注意保護患者的隱私。6 .病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。7 .病理醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學(xué)診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。8 .病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。二、病理標本送檢制度（一）常規(guī)標本送檢制度1、采取標本時，注意勿用

4、有齒鐐或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2、標本送檢后應(yīng)盡快固定，固定液不少于標本體積的5-10倍3 .病理科應(yīng)建立送檢標本登記本，每次送檢標本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標本。4 .標本切取后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時固定、取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。(二)填寫送檢病理申請單：1.病理申請單上各項內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2、請在標簽上

5、注明患者姓名，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。3、病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。4、病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。5、病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學(xué)診斷負責。6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。7、臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。8、下列情況標本不予接受：(1)申請單與標本未同時送達病理科。(2)標本嚴重自溶、腐敗、干枯等。(3)標本過小，不能或難以

6、制作切片。(4)其它可能影響病理檢查或診斷的情況。以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負（三）冷凍切片手術(shù)中的快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)做出診斷，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性的病理學(xué)診斷意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診斷的的局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片明確診斷。1 .冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術(shù)需確定病變性質(zhì)以決定手術(shù)范圍、了解惡性腫瘤擴撒情況、確定腫瘤部位手術(shù)切緣及確認切除組織的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定

7、的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2 .冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，臨床主治醫(yī)師與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當日提前開機等候。一般不接受電話預(yù)約。3 .冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。4 .冷凍切片的手術(shù)標本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點部位應(yīng)做標記或加以說明。同時手術(shù)標本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5 .冷凍切片診斷報告一般在手術(shù)標本送達病理科后30

8、分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不宜作冷凍切片的診斷。6、.胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學(xué)檢查。7、冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。8、手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時補送普通病理送檢單，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。（四）細胞學(xué)檢查1 .細胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學(xué)檢查目前主要

9、應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2 .痰液細胞學(xué)檢查：標本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3 .胸、腹水等體液細胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時送檢。4 .宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時送檢。5 .上述檢查申請單填寫由臨床醫(yī)師逐項填寫完整，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。三、病理科醫(yī)療安全細則1 .病理診斷工作應(yīng)遵循真實客觀的原則2 .病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)13年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進行臨床病理診斷工作。3 .病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專

10、業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。4 .病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。5 .回答病理報告查詢時，一般由病理報告簽發(fā)人負責解答。6、病理醫(yī)師在取材時，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。7、病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。8 .病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進行登記。10.借片時，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出

11、，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標本。必要時，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責解釋手術(shù)標本四、病理科危急報告制度及應(yīng)急工作預(yù)案1 .冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應(yīng)及時向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應(yīng)向負責人說明情況，及時調(diào)整2 .組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。3 .組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時匯報到科里和院里。4、

12、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及節(jié)假日常規(guī)有人值班，如有特殊情況，應(yīng)向科主任及時匯報，以便及時安排。五、病理科質(zhì)量:管理小組的組成和職能1 .病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和骨干人員組成。2 .質(zhì)量管理小組的職能：1 .定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2 .定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。3 .定期檢查（每季度）細胞學(xué)診斷的準確率。4 .檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、細胞學(xué)、石蠟切片）。5 .定期抽查病理報告完成質(zhì)量。6 .檢查各類病理資料是否按期歸檔7 .制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。8 .制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標準和診斷標準

13、。9 .制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。10 .制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。11 .制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護常規(guī)。12 .負責科室醫(yī)療安全方面的工作。13 .負責處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。14 .負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。15 .負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。16 .負責病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。17 .負責醫(yī)療設(shè)備購置安裝和驗收。18 .負責病理科臨床教學(xué)基地的各項工作。19 .負責對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核及繼續(xù)教育工作。20 .負責病理科進修人員的培訓(xùn)計劃的制定和考核。21 .負責科室年度學(xué)習、科研、教學(xué)計劃的制定

14、。22 .負責接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護。病理科消毒隔離制度1 .大體標本檢查室、技術(shù)室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2 .處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及手套等。注意自身安全保護。3 .大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性（例如結(jié)核等）標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4 .隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5 .大體標本檢查室、和大體標本檢查臺、需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6 .對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一七病理科查對制度1 .收集標本時，所負責的技術(shù)員要注意查對病人

15、的姓名、性別、年齡、住院號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。2 .取材前，技術(shù)員應(yīng)將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。3 .標本取材時，應(yīng)在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明

16、，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。4 .技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。5 .制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責重新制片。6 .醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7 .診斷醫(yī)師在書寫報告時，應(yīng)認真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用號標八病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度1 .建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作

17、。2 .滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3 .冷凍切片診斷報告要求主治主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4 .特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5 .經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。6 .院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7 .報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。8 .病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。9 .病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，經(jīng)病理科主任同

18、意可以抄件形式補發(fā)。九病理科會診制度1 .診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師會診，并可組織全科討論。2 .若全科討論意見不同，可請外院專家會診。3、具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。4接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。5加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)予以說明，并向患方適當解釋。十、診斷及制片質(zhì)量考核制度1.每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。(1)隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：1)報告書寫及發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。3)有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人

19、親筆簽名。(2)抽取20份冷凍切片(半年)，檢查符合率是否>9陰、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。(3)隨機抽取20份細胞學(xué)與活檢或手術(shù)標本報告，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。(4)隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。2 .以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。十一、科差錯事故登記制度1病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴格遵守臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。3 .嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加。4 .一旦發(fā)生差錯事故，

20、當事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。5 .要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法,以減少損失，6 .及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。7 .根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，給予處罰。8 .建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。9 .定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。十二、病理診斷審核制度（一）病理診斷報告書的規(guī)范：病理診斷報告書應(yīng)準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。1、對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。1 ）病理號、送檢標本的科室、患者姓

21、名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。2 ）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3 ）報告醫(yī)師簽字（蓋章）、報告時間。4 ）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。2、有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì),需要重新審查。3、病理診斷報告應(yīng)在五個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。4、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。6、病理診斷

22、報告在五個工作日內(nèi)發(fā)出三90%病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率三90%（二）病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。4）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。5）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)

23、診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。（三）院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程1、具有高級職稱的病理醫(yī)師負責接受院際的病理學(xué)會診。2、對診斷時間較久的病例，考慮當時對疾病的認知程度、當時的技術(shù)條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。3、診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。4、需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應(yīng)當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意。5、電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實到人。6、會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)

24、定。（四）病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度與流程病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的長效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī)師須與臨床醫(yī)師進行隨時的溝通：1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變；2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；3、送檢標本與送檢單不符；4、某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時與臨床醫(yī)師溝通。5、積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進行充分溝通，并進行詳細的備案。定期召開臨床病理討論會。十三、病理科檔案制度總則1 .為了加強對病理科檔案的收集、整理、歸檔等項管理工作，有效地保護和利用檔案，使病理科檔案工作逐步實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，推動病理科檔

25、案事業(yè)的發(fā)展，特制定病理科檔案管理制度。2 .本制度所指的檔案，是指病理科在醫(yī)療、科研、教學(xué)和科室建設(shè)中，所形成有保存價值的各種文字、實物、圖表、等不同形式歷史記錄。3 .醫(yī)院病理科的所有工作人員都有保護檔案的義務(wù)，并在實際工作中不斷建立健全和完善病理科檔案管理。4 .檔案工作實行分級管理，專人負責的原則，維護檔案的完整與安全，便于檔案各方面的利用。（一）檔案室制度1 .檔案室建設(shè)要求根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范對檔案保存期限的最低的要求，檔案室建設(shè)規(guī)模應(yīng)不小于醫(yī)院病理科自然產(chǎn)生檔案量的存貯標準。應(yīng)建立和完善病理科切片貯存室、蠟塊貯存室、資料室、病理標本貯存室、病理大體標本陳列室等。2 .檔案設(shè)備及檔

26、案安全設(shè)備為了保證檔案的安全，病理科應(yīng)配備相應(yīng)的檔案貯存設(shè)備和檔案安全設(shè)備。如病理涼片柜、病理切片存貯柜、病理蠟塊存貯柜、病理資料柜、病理標本存貯柜、病理大體標本陳列柜等。有條件的病理科應(yīng)盡量采用密集型檔案柜的形式，并相應(yīng)配備通風、除濕機、計算機，檔案裝訂等設(shè)備。3 .檔案工作的內(nèi)容與要求(1)對檔案的統(tǒng)一管理，維護檔案的完整與安全，作好檔案的保管和利用工作，為本單位各項工作服務(wù)。(2)貫徹執(zhí)行檔案工作的原則和規(guī)章制度。(3)對本單位形成各類檔案進行收集、整理、歸檔，并對歸檔工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。(4)按照歸檔范圍指導(dǎo)督促科室人員于當年12月及次年1月底前完成本年度檔案的收集、整理工作。(5)對

27、歸檔文字類材料進行鑒定，分類、擬寫案卷標題，填寫卷內(nèi)目錄，以及案卷的裝訂和排列，目錄的編制等，逐步實現(xiàn)采用計算機進行分類、編目、檢索等文檔一體化管理。(6)編制適用的檢索工具，如案卷目錄、分類目錄、專題目錄、歸檔文件目錄及機讀目錄等。(7)建立檔案統(tǒng)計臺賬，對檔案的收集、移出、整理、鑒定、保管、利用情況進行統(tǒng)計。(8)圍繞本單位中心任務(wù)，提供檔案查閱、復(fù)制、借閱服務(wù)(9)按臨床技術(shù)操作規(guī)范對保管到期的檔案進行鑒定，判定檔案存毀。編制檔案銷毀清冊，并擬寫銷毀檔案內(nèi)容分析報告。(10)控制損壞檔案的各種因素，采取積極的措施做好工作。(11)定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生十四、檔案管

28、理(資料)人員的職責(一)責任1 .負責病理科各類醫(yī)療文件材料的收集、登記、整理、歸檔、鑒定、統(tǒng)計、保管和利用。2 .負責對病理科檔案工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。3 .負責檔案的保管、檢索、統(tǒng)計、提供利用服務(wù)工作。4 .負責提出檔案鑒定銷毀的書面報告。5 .負責檔案庫房的管理工作。6 .接受上級有關(guān)部門和檔案管理部門的監(jiān)督、檢查及管理部門方面的指導(dǎo)。(二)權(quán)限1 .有權(quán)向科室或個人收集應(yīng)歸檔的醫(yī)療文書和實物檔案資料。2 .有權(quán)指導(dǎo)、督促科室或個人按歸檔制度要求完成檔案的收集工作。3 .有權(quán)拒絕接受不符合歸檔要求的醫(yī)療文書和實物檔案；有權(quán)要求按標準重新收集齊全完整。4 .有權(quán)拒絕不符合借閱規(guī)定及

29、未辦理借閱手續(xù)的檔案。5 .有權(quán)對丟失、損壞檔案和違反檔案管理制度的人員提出批評及處罰意見，并及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報。（三）基本技能1 .遵守職業(yè)道德，確保檔案和檔案機密的安全。2 .熟悉檔案專業(yè)基本知識和文書處理程序。3 .掌握檔案專業(yè)基本知識和檔案管理的現(xiàn)行規(guī)章制度及有關(guān)規(guī)定。懂得檔案及檔案的形成、積累、收集、整理、保管、統(tǒng)計、鑒定、利用、等各項工作的概念、原則、方法并具有實際操作技能。5 .熟練掌握檔案的分類、編目、歸檔、保管的要求、方法和技能。6 .負責檔案室各種檔案設(shè)備的維護和保養(yǎng)工作。7 .負責檔案室（資料室）檔案的安全工作。8 .負責檔案資料的借閱和查閱工作。9 .按照病理科檔案的歸檔要

30、求，對檔案進行歸檔。10 .做好檔案室（資料室）及檔案資料的安全工作和檔案的保護工作。11 .定期對檔案室（資料室）進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和匯報。12 .督促科室相關(guān)人員對應(yīng)歸檔的檔案資料及時歸檔13 .對借閱、利用的檔案資料及時歸檔、入庫。14 .做好各種登記簿的年終歸檔工作。15 .做好檔案保密工作。十五檔案的銷毀1 .銷毀是指經(jīng)鑒定對失去價值的檔案作毀滅性的處理過程。2 .根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定，對于已過檔案保存期的檔案進行銷毀。并銷毀清冊，登錄被銷毀檔案題名、數(shù)量等內(nèi)容并由當事人簽署的文件。3 .醫(yī)療類檔案：患者查詢病理學(xué)檢查資料的期限，門診患者為送檢后15年。住院患者為送檢后

31、30年?；顧z大體標本的保存期限自簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書之日起保存24周。尸檢標本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書之日起保存3個月。涉及醫(yī)患爭議的尸檢標本，按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。細胞病理學(xué)檢查：查見腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的玻片保存30年。未查見惡性腫瘤細胞的玻片，與診斷報告書發(fā)出后保存2周。所有病理學(xué)檢查的文字資料保存30年。4 .醫(yī)療設(shè)備及辦公類檔案：對超過使用期或故障醫(yī)療設(shè)備、不能正常使用，經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科或相關(guān)部門確認。填寫醫(yī)療設(shè)備報廢登記表，其報廢設(shè)備由設(shè)備科或相關(guān)部門處理。十六、各類檔案歸檔登記規(guī)格一.病理檢查申請單歸檔登記規(guī)格1 .病理標本檢查申請單2 .尸體解剖申請單3 .細胞學(xué)檢查申請單4 .TCT檢查申請單5 .免疫組化檢查申請單6 .病理會診申請單二.病理檢查登記簿歸檔登記規(guī)格1 .病理活檢登記本檔案2 .尸體解剖登記本檔案3 .細胞學(xué)檢查登記本檔案4 .TCT檢查登記本檔案5 .冷凍切片登記本檔案6 .特殊染色/重切登記本檔案7 .免疫組化染色登記本檔案8 .會診登記本檔案三.病理儀器設(shè)備檔案登記