監(jiān)控與評估質量管理制度

監(jiān)控與評估質量管理制度第一章總則為進一步提升醫(yī)院的服務質量，確保醫(yī)療工作的安全、高效進行，依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求，訂立本《監(jiān)控與評估質量管理制度》（以下簡稱本制度）。本制度的重要目的是規(guī)范醫(yī)院監(jiān)控與評估工作的流程與要求，準確掌握醫(yī)療質量信息，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取相應措施，連續(xù)改進醫(yī)療質量，提高醫(yī)院的服務水平和患者滿意度。第二章監(jiān)控與評估機制第一節(jié)質量監(jiān)控第一條醫(yī)院應建立完善質量監(jiān)控機制，對全部與醫(yī)療質量相關環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，重要包含但不限于患者就診流程、醫(yī)療操作規(guī)范、醫(yī)療安全管理等。第二條監(jiān)控手段應包含定量和定性方法，通過數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場察看等手段，連續(xù)跟蹤醫(yī)療質量情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。第三條醫(yī)院應建立質量監(jiān)控記錄檔案，對監(jiān)控結果進行歸檔，并定期進行匯總分析，以便對醫(yī)療質量進行評估。第二節(jié)質量評估第四條醫(yī)院應建立獨立的質量評估機構，由專業(yè)人員構成，負責醫(yī)療質量的評估工作。第五條質量評估重要包含對醫(yī)療流程、醫(yī)療設備、醫(yī)療技術等方面的評估，評估周期視實際情況而定。第六條質量評估工作應遵從客觀、公正、科學的原則，評估結果應真實、準確、全面。第七條醫(yī)院應組織定期的質量評估會議，對評估結果進行討論，提出改進看法，并訂立相應的改進措施。第三章質量監(jiān)控與評估流程第一節(jié)監(jiān)控流程第八條醫(yī)院應指定專人負責質量監(jiān)控工作，建立監(jiān)控工作的工作流程和責任制。第九條監(jiān)控工作應包含但不限于以下環(huán)節(jié)：患者接待、掛號收費、醫(yī)生診療、藥品管理、病案管理、醫(yī)療設備管理等。第十條監(jiān)控工作應采用先進的信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等，確保監(jiān)控數(shù)據(jù)的準確性和及時性。第十一條監(jiān)控結果應進行定期報告，報告內容包含監(jiān)控指標達標情況、存在的問題、整改措施及效果等。第二節(jié)評估流程第十二條質量評估工作應嚴格依照評估量劃進行，評估過程應包含整體評估和細部評估兩個階段。第十三條整體評估是指對醫(yī)院整體質量情形的評估，重要包含醫(yī)院設施、管理體系、醫(yī)療服務等方面的評估。第十四條細部評估是指對醫(yī)療過程、病例、醫(yī)療操作等細節(jié)進行評估，旨在發(fā)現(xiàn)具體問題，并提出改進建議。第十五條評估結果應編制評估報告，報告內容包含評估目標、評估過程、評估結果、改進建議等。第十六條評估結果應及時通報相關部門和人員，并建立相關反饋機制，確保改進建議的落實。第四章質量監(jiān)控與評估結果處理第一節(jié)監(jiān)控結果處理第十七條對于監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應及時對責任人進行通報，并要求其進行整改。第十八條醫(yī)院應建立問題臺賬，對問題的整改過程進行記錄，確保整改措施的有效實施。第十九條對于頻發(fā)或嚴重的問題，醫(yī)院應成立專項整改小組，訂立整改計劃，并對整改效果進行跟蹤評估。第二十條監(jiān)控結果的處理情況應編制處理報告，報告內容包含問題描述、整改措施、整改效果等。第二節(jié)評估結果處理第二十一條對于評估中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應訂立相應的改進計劃，并明確整改措施和責任人。第二十二條醫(yī)院應將評估結果及改進計劃通報相關部門和人員，并建立改進措施的跟蹤評估機制。第二十三條評估結果的處理情況應編制處理報告，報告內容包含問題描述、改進計劃、整改措施及效果等。第二十四條醫(yī)院應定期組織質量提升活動，宣傳質量監(jiān)控與評估的意義和要求，促進全體員工的質量意識和責任感的提高。第五章法律責任和監(jiān)督管理第二十五條醫(yī)院應嚴格遵守法律法規(guī)，落實醫(yī)療質量監(jiān)控與評估的各項要求。第二十六條醫(yī)院應建立健全醫(yī)療質量監(jiān)控與評估制度的內部監(jiān)督機制，及時矯正違反制度的行為。第二十七條醫(yī)院質量監(jiān)控與評估工作應接受上級衛(wèi)生行政部門和相關專業(yè)機構的監(jiān)督和引導，確保工作的規(guī)范性和科學性。第二十八條對于違反本制度的行為，醫(yī)院應依照相關規(guī)定進行處理，對有關人員予以相應的紀律處分，并承當相應的法律責任。第六章附則第二十九條本制度由醫(yī)務部、質控部等相關部門負責解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院董事會審批后生效。第三十條本制度自頒布之日起執(zhí)行，同時廢止醫(yī)院原有的任何與本制度相沖突的規(guī)章制度。第三十一條本制度的解釋權歸醫(yī)院全部。有關醫(yī)院質量監(jiān)控與評估的具體操作細則和相關文件將由醫(yī)務部、質控部等相關部門依據(jù)實際情況另行訂立。以上是本醫(yī)院的