病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析制度

病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析制度一、總則為了提高醫(yī)院病案質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的安全和有效性，保障患者的權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，訂立本《病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析制度》（以下簡(jiǎn)稱“制度”）。二、病案質(zhì)控管理（一）病案質(zhì)控目標(biāo)提高病案質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平；推動(dòng)臨床質(zhì)量管理和醫(yī)療績(jī)效改進(jìn)；防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。（二）病案質(zhì)控組織架構(gòu)設(shè)立病案質(zhì)控科，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與統(tǒng)計(jì)分析工作；病案質(zhì)控科隸屬于醫(yī)務(wù)部，直接向醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人報(bào)告；病案質(zhì)控科設(shè)立病案質(zhì)控員，具體負(fù)責(zé)病案質(zhì)控工作；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督病案質(zhì)控科的工作。（三）病案質(zhì)控流程病案質(zhì)控工作由病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)，具體流程如下：收集病案資料，包含病歷文書(shū)、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等；審查病案是否齊全、合規(guī)，記錄不合規(guī)項(xiàng)；審核醫(yī)療文書(shū)是否符合規(guī)范，記錄不符合項(xiàng)；追蹤病案質(zhì)量異常，及時(shí)提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行改正；統(tǒng)計(jì)病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，分析質(zhì)量問(wèn)題，訂立改進(jìn)措施；定期匯報(bào)病案質(zhì)控情況，向醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人報(bào)告。（四）病案質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)病案質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人依據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定確定；常用評(píng)價(jià)指標(biāo)包含病案完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性等；病案質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)將定期公示，并與醫(yī)務(wù)部門(mén)、科室進(jìn)行溝通。（五）病案質(zhì)控信息管理建立病案質(zhì)控信息管理系統(tǒng)，保證信息的完整性和安全性；全部病案質(zhì)控信息必需進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的可靠性；嚴(yán)格掌控病案質(zhì)控信息的訪問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露。三、統(tǒng)計(jì)分析管理（一）統(tǒng)計(jì)分析目標(biāo)規(guī)范統(tǒng)計(jì)分析工作流程，提高統(tǒng)計(jì)質(zhì)量和分析水平；供應(yīng)科學(xué)依據(jù)，支持科室績(jī)效考核和改進(jìn)工作。（二）統(tǒng)計(jì)分析組織架構(gòu)設(shè)立統(tǒng)計(jì)分析科，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析工作；統(tǒng)計(jì)分析科隸屬于醫(yī)務(wù)部，直接向醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人報(bào)告；統(tǒng)計(jì)分析科設(shè)立統(tǒng)計(jì)分析員，具體負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析工作；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督統(tǒng)計(jì)分析科的工作。（三）統(tǒng)計(jì)分析流程統(tǒng)計(jì)分析工作由統(tǒng)計(jì)分析員負(fù)責(zé)，具體流程如下：依據(jù)科室需求，收集相應(yīng)數(shù)據(jù)，包含患者基本信息、診療過(guò)程等；對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和清洗，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包含數(shù)據(jù)描述、趨勢(shì)分析、分類(lèi)分析等；依據(jù)分析結(jié)果，為科室供應(yīng)相應(yīng)的管理建議和改進(jìn)措施；定期匯報(bào)統(tǒng)計(jì)分析情況，向醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人報(bào)告。（四）統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)包含數(shù)據(jù)來(lái)源、分析方法、結(jié)果和建議；統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)經(jīng)過(guò)核實(shí)和審定后方能發(fā)布使用；統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告將定期公示，并與相關(guān)科室進(jìn)行溝通。（五）統(tǒng)計(jì)分析信息管理建立統(tǒng)計(jì)分析信息管理系統(tǒng)，保證信息的完整性和安全性；全部統(tǒng)計(jì)分析信息必需進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的可靠性；嚴(yán)格掌控統(tǒng)計(jì)分析信息的訪問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露。四、責(zé)任與監(jiān)督（一）責(zé)任分工病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)病案質(zhì)控工作的具體執(zhí)行；統(tǒng)計(jì)分析員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析工作的具體執(zhí)行；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析工作進(jìn)行總體引導(dǎo)和管理。（二）監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析工作的實(shí)施情況；監(jiān)督部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析工作進(jìn)行評(píng)估和考核；對(duì)評(píng)估結(jié)果不合格的，應(yīng)及時(shí)提出整改措施，并追蹤整改情況。（三）違規(guī)處理對(duì)病案質(zhì)控與統(tǒng)計(jì)分析工作中存在的違規(guī)行為，將按規(guī)定進(jìn)行處理；違規(guī)行為包含數(shù)據(jù)竄改、信息泄露等嚴(yán)重違反規(guī)定的行為；違規(guī)行為責(zé)任人將依據(jù)情況進(jìn)行紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、附則本制度自發(fā)布之日起生效，實(shí)施后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂和改進(jìn)；本制度