腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟

演講人：日期：腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟延時符Contents目錄手術(shù)準備與體位腹腔鏡探查與定位游離胃周組織與血管處理淋巴結(jié)清掃策略實施切除標本取出及消化道重建術(shù)后觀察與并發(fā)癥預防延時符01手術(shù)準備與體位

術(shù)前評估與檢查術(shù)前全面評估包括患者的全身狀況、營養(yǎng)狀況、心肺功能等，以確定患者是否適合進行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查、心電圖、胸片等，以評估患者的手術(shù)風險。腫瘤評估通過CT、MRI等影像學檢查手段，明確腫瘤的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系等，為手術(shù)提供準確的依據(jù)。包括腹腔鏡主機、顯示器、冷光源、氣腹機等，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。腹腔鏡設(shè)備手術(shù)器械一次性用品包括腹腔鏡專用器械、常規(guī)開腹手術(shù)器械等，需提前消毒備用。如無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣等，確保手術(shù)過程中的無菌操作。030201手術(shù)室設(shè)備及器械準備延時符02腹腔鏡探查與定位患者全身麻醉后，取仰臥分腿位，術(shù)者站于患者兩腿之間。麻醉與體位通常選擇臍下緣作為觀察孔，建立氣腹后，置入腹腔鏡進行初步探查。穿刺孔選擇觀察腹腔內(nèi)有無腹水、轉(zhuǎn)移灶等，評估手術(shù)可行性。探查內(nèi)容腹腔鏡置入及初步探查通過胃鏡向胃腔內(nèi)注入氣體或染料，使腫瘤部位在腹腔鏡下更易識別。術(shù)中胃鏡定位利用超聲探頭在腹腔鏡引導下對腫瘤進行準確定位，并標記切除范圍。超聲探頭輔助定位腫瘤位置確定與標記根據(jù)腫瘤大小、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，評估胃切除范圍。根據(jù)日本胃癌研究會制定的淋巴結(jié)分組標準，確定淋巴結(jié)清掃范圍及順序。評估切除范圍及淋巴結(jié)清掃策略淋巴結(jié)清掃策略切除范圍評估助手站位與職責助手通常站于患者左側(cè)，負責牽拉胃及周圍組織，充分暴露術(shù)野。暴露技巧助手需熟練掌握牽拉、擋開等技巧，確保術(shù)者能夠清晰、準確地操作。同時，要注意避免過度牽拉導致組織損傷或影響手術(shù)進程。助手協(xié)助暴露術(shù)野延時符03游離胃周組織與血管處理超聲刀切開小網(wǎng)膜在肝下緣切開小網(wǎng)膜，進入正確的網(wǎng)膜囊，避免損傷胃壁。分離大網(wǎng)膜沿橫結(jié)腸緣用超聲刀分離大網(wǎng)膜，注意保護橫結(jié)腸系膜血管。游離橫結(jié)腸系膜前葉將大網(wǎng)膜向上翻起，沿胰腺被膜表面游離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣。游離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉顯露胃網(wǎng)膜左動靜脈根部沿胃大彎側(cè)繼續(xù)向左游離，顯露胃網(wǎng)膜左動靜脈根部。清掃淋巴結(jié)清掃胃網(wǎng)膜左動靜脈根部淋巴結(jié)，注意保護胃網(wǎng)膜右動靜脈。處理胃網(wǎng)膜左動靜脈根部淋巴結(jié)游離肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶游離肝胃韌帶沿肝臟下緣游離肝胃韌帶，注意保護胃短血管。游離肝十二指腸韌帶繼續(xù)向右游離，顯露并游離肝十二指腸韌帶，注意保護膽總管和肝動脈。助手站在主刀對側(cè)，用無損傷抓鉗協(xié)助牽拉胃壁，暴露手術(shù)野。助手站位與牽拉方向在助手協(xié)助下，主刀可更好地顯露并游離胃周組織與血管，確保手術(shù)順利進行。暴露關(guān)鍵結(jié)構(gòu)助手協(xié)助牽拉暴露關(guān)鍵結(jié)構(gòu)延時符04淋巴結(jié)清掃策略實施根據(jù)術(shù)前影像學檢查和術(shù)中探查結(jié)果，確定淋巴結(jié)清掃范圍。遵循D2根治術(shù)原則，至少清掃到第二站淋巴結(jié)。對于腫瘤侵犯較深或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，可考慮擴大清掃范圍。確定淋巴結(jié)清掃范圍先清掃相對容易處理的淋巴結(jié)，如大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉等處的淋巴結(jié)。再清掃相對較難處理的淋巴結(jié)，如肝總動脈、胃左動脈、腹腔干等處的淋巴結(jié)。按照由遠及近的原則，先清掃遠處淋巴結(jié)，再清掃近處淋巴結(jié)。依序清掃各站淋巴結(jié)注意保護重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)01在清掃淋巴結(jié)的過程中，要注意保護重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、脾動脈等。02避免損傷重要臟器，如胰腺、脾臟等。對于與腫瘤粘連緊密的淋巴結(jié)，要仔細分離，避免強行牽拉導致出血或損傷。0303根據(jù)病理檢查結(jié)果，制定后續(xù)治療方案和隨訪計劃。01助手要及時收集清掃下來的淋巴結(jié)和脂肪組織，并標記好部位和數(shù)量。02將收集到的標本送病理檢查，以明確腫瘤分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。助手協(xié)助收集標本送檢延時符05切除標本取出及消化道重建通過擴大主操作孔或輔助操作孔取出01適用于較小的腫瘤標本，通過擴大已有的操作孔，可以方便地將標本取出。通過會陰部或腹部小切口取出02對于較大的腫瘤標本，可能需要通過會陰部或腹部的小切口來取出，以避免擴大創(chuàng)傷。標本袋保護下取出03在取出標本時，為了避免腫瘤細胞的播散和污染，可以使用標本袋將標本包裹后再取出。標本取出方式選擇BillrothI式吻合即胃大部切除后，將殘胃與十二指腸直接吻合，適用于胃竇部腫瘤切除后的消化道重建。BillrothII式吻合即胃大部切除后，將殘胃與空腸上段吻合，十二指腸殘端封閉，適用于胃體部或胃近端腫瘤切除后的消化道重建。Roux-en-Y吻合即在胃大部切除后，將空腸上段提至胃殘端進行吻合，同時將空腸的遠端與空腸的近端進行側(cè)側(cè)吻合，適用于需要防止膽汁反流的情況。消化道重建方式選擇吻合口檢查及止血處理在消化道重建完成后，需要對吻合口進行檢查，確認吻合口無張力、無出血、無滲漏。吻合口檢查對于吻合口或手術(shù)野的出血點，需要及時進行止血處理，可以采用電凝、縫合等方式進行止血。止血處理VS在手術(shù)結(jié)束后，需要在腹腔內(nèi)放置引流管，以引流腹腔內(nèi)的積液和滲血，促進術(shù)后恢復。關(guān)閉戳孔在取出標本和放置引流管后，需要對手術(shù)戳孔進行關(guān)閉，可以采用縫合或粘貼等方式進行關(guān)閉。放置引流管放置引流管并關(guān)閉戳孔延時符06術(shù)后觀察與并發(fā)癥預防術(shù)后持續(xù)進行心電監(jiān)護，觀察患者心率、心律、血壓等變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、低血壓等異常情況。心電監(jiān)護觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，注意有無呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，必要時給予吸氧或輔助呼吸。呼吸監(jiān)測定時測量體溫，注意有無發(fā)熱或低溫現(xiàn)象，及時處理。體溫監(jiān)測密切觀察患者生命體征變化123密切觀察手術(shù)切口、腹腔引流管等部位有無出血，及時更換敷料、加壓包扎或應(yīng)用止血藥物。出血注意患者切口疼痛、紅腫、滲液等情況，定期更換敷料，保持切口干燥清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預防感染。感染若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生，及時通知醫(yī)生處理。吻合口瘺及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥心理支持術(shù)后患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，應(yīng)給予關(guān)心、安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理指導指導患者正確咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢；指導患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連和下肢深靜