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膽總管結(jié)石護理查房許艷芳1最新版整理ppt病史介紹護理體檢相關(guān)知識護理診斷健康教育2最新版整理ppt病史介紹患者徐朝富男68歲2290828患者于09年12月行膽囊切除術(shù),10年3月行脾切除,10年11月行心臟瓣膜置換術(shù)。本次系“上腹部疼痛10天余”擬診膽總管結(jié)石,膽道感染,膽囊切除術(shù)后,脾切除術(shù),心臟瓣膜置換術(shù)后于7.16入院,入院后完善檢查,予抗感染保肝護胃降酶等處理,排除手術(shù)禁忌于7.19行ERCP膽總管支架置入術(shù)。于7.25行膽總管切開取石+T管引流術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。于7.29轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。現(xiàn)治療上予保肝抗感染退黃抗凝控制房顫等治療。至8.13日患者生命體征平穩(wěn),神清,精神可,右腹T管引流在位,引流暢,切口敷料干燥,全腹軟,下腹輕壓痛,無明顯反跳痛,雙下肢不腫。3最新版整理ppt檢查7.4外院CT示:膽總管結(jié)石,脾切除術(shù)后。B超:輕度脂肪肝,膽總管結(jié)石(較大直徑16*28*25mm)。7.18上腹B超:膽總管上段細小強回聲伴膽道輕度擴張。7.26腹腔B超:腹腔積液,下腹部片狀高回聲。8.2腹腔B超:腸間隙積液。7.16心電圖示:Af,st段改變。8.5心電圖示:竇性心動過速。8.7引流液藥敏+細菌培養(yǎng):銅綠假單胞菌,鮑曼不動桿菌。

P波消失,代之以大小不等形狀各異的f波,頻率為350-600次/分R-R間期絕對不等QRS波一般不增寬4最新版整理ppt結(jié)石5最新版整理ppt生化血常規(guī)DIC檢查6最新版整理ppt體格檢查7最新版整理ppt膽總管結(jié)石定義病理臨床表現(xiàn)檢查治療相關(guān)知識8最新版整理ppt肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)膽總管結(jié)石指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石,大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石,好發(fā)于膽總管下端。9最新版整理ppt病理膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴張和增厚,膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫,加重梗阻膽管內(nèi)壓力進一步增高,膿性膽汁返流入血,產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破,發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺,導(dǎo)致膽道大出血肝細胞損害膽源性肝膿腫(肝細胞壞死)膽汁性肝硬化(膽管炎的反復(fù)發(fā)作)膽源性胰腺炎10最新版整理ppt臨床表現(xiàn)平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時,出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛,向右肩背放射,伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)、高熱膿性膽汁返流入血,產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深,糞色變淺,有時可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)11最新版整理ppt相關(guān)檢查體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時,有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素,尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超(首選)、CT、ERCP或PTC12最新版整理ppt治療1.外科手術(shù)治療★手術(shù)原則:取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流手術(shù)方法:膽總管切開取石+T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)

2.內(nèi)鏡治療ERCP EST、ERBD、ENBD3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙13最新版整理ppt14最新版整理ppt心房顫動簡稱房顫,是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次/分,心跳頻率往往快而不規(guī)則,有時候可以達到100-160次/分,不僅比正常人心跳快得多,而且絕對不整齊,心房失去有效的收縮功能。心臟聽診心率快慢不一,心音強弱不等,節(jié)律絕對不規(guī)整,同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。危害肺栓塞腦栓塞血栓形成15最新版整理ppt心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要手段,血栓栓塞是術(shù)后主要并發(fā)癥之一??鼓委?6最新版整理ppt護理診斷(術(shù)前)1.疼痛:與結(jié)石嵌頓膽總管下端,引起膽總管平滑肌痙攣有關(guān)。2.焦慮:

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。17最新版整理ppt疼痛病人疼痛評分小于3分。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境,在平時的工作中做到“四輕”,即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。指導(dǎo)病人使用緩解疼痛的方法,如聽喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力等,做好與病人家屬的溝通工作,使其能夠給予病人充足的心理支持。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效。患者7.18疼痛評分為3分。目標(biāo)措施評價18最新版整理ppt焦慮患者焦慮感減輕,積極配合治療。耐心詳細地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境,介紹有關(guān)的醫(yī)護人員,同室病友。鼓勵家屬陪伴,對病人的理解和合作及時給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對疾病的不利影響。對病人的主訴采取同感性傾聽,以親切的語言予以安慰,解釋病情和手術(shù)方式,手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中配合,減少患者心理緊張,消除思想顧慮,使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。經(jīng)常與病人談心,將治療上的進展及時反饋給病人,增強病人對疾病的了解,介紹有相同疾病手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7月19日患者焦慮感減輕,積極配合治療。目標(biāo)措施評價19最新版整理ppt護理診斷(術(shù)后)潛在并發(fā)癥:急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內(nèi)再次出血膽漏膽管狹窄結(jié)石殘留、心律失常、血栓形成、猝死等。心輸出量減少:與心律失常有關(guān)疼痛:與手術(shù)切口疼痛有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量:與攝入不足及消耗增高有關(guān)。有引流管引流失效的危險:引流管脫出引流阻塞逆行感染殘余結(jié)石等有關(guān)。體溫過高:與術(shù)后合并感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險:與病重體弱,日久臥床有關(guān)。生活自理能力下降:與手術(shù)及術(shù)后放置引流管有關(guān)知識缺乏:缺乏保健及健康知識。20最新版整理ppt潛在并發(fā)癥:急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內(nèi)再次出血膽漏膽管狹窄結(jié)石殘留、血栓形成、猝死等。無并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)格臥床休息,做好基礎(chǔ)護理,加強巡視,協(xié)助患者日?;顒?,做好心理護理,滿足患者合理要求。加強觀察:包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、質(zhì)、量,24小時尿量、各種化驗結(jié)果,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑,牙齦出血,鼻出血,觀察尿、便、痰液顏色、性狀。及時補充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)平衡,鼓勵進高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。目標(biāo)措施21最新版整理ppt5.

各種治療、護理動作要輕柔,延長針眼按壓時間。加強腹壁切口及引流管的護理。6.

做好肢體被動運動,促進血液循環(huán),備好止血藥物,定期檢測凝血指標(biāo)。7.

持續(xù)心電監(jiān)護,嚴(yán)密觀察心電圖波形,觀察患者面色及精神狀態(tài)等,及時發(fā)現(xiàn)異常。8.

備好搶救物品,一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象,立即報告醫(yī)生,并采用相應(yīng)急救措施。至8.13未發(fā)生并發(fā)癥。措施評價22最新版整理ppt心輸出量減少:與心律失常有關(guān)維持患者生命體征平穩(wěn)密切觀察生命體征,尤其血壓、呼吸、心率/律的變化。減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因,如保持大便通暢,避免用力大便;給予吸氧,保持環(huán)境安靜舒適,保持充足的休息和睡眠。準(zhǔn)確記錄出入量。備好急救藥品和物品,保持靜脈通路通暢。8.13患者生命體征平穩(wěn)。目標(biāo)措施評價23最新版整理ppt疼痛病人痛感減輕或消失,疼痛評分小于3分。協(xié)助病人采取舒適的體位。使用非藥物措施減輕痛苦(分散注意力,減輕痛苦)。在疼痛加重時遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管,防止引流管來回移動所引起的疼痛。咳嗽,深呼吸時用手按壓傷口。記錄病人對減輕疼痛措施的反應(yīng)?;颊?.30疼痛緩解,疼痛評分為2分.目標(biāo)措施評價24最新版整理ppt營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量營養(yǎng)基本滿足機體需要。禁食水期間,靜脈補液,防止水電解質(zhì)紊亂。病人術(shù)后肝功能受影響,易發(fā)生低血糖,禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持。能進食后指導(dǎo)病人進食低脂、高蛋白、高糖、高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食。術(shù)后適量補充白蛋白和血漿,以提高機體抵抗力?;颊?.11白蛋白27.5g/l,繼續(xù)予以上措施。

目標(biāo)措施評價25最新版整理ppt體溫過高病人體溫維持在正常范圍。按時測體溫,觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營養(yǎng)的補充,保持口腔清潔予物理降溫,必要時遵醫(yī)囑用藥。預(yù)防外源性感染:保持病室整潔、空氣清新、定時開窗通風(fēng),紫外線消毒,矚病人注意保暖,防止受涼。用藥護理:遵醫(yī)囑用抗生素治療,給藥時間和藥量準(zhǔn)確,確保有效的血藥濃度,同時注意用藥反應(yīng)。

8.3以后體溫在正常范圍內(nèi)。

目標(biāo)措施評價26最新版整理ppt有引流管引流失效的危險各引流管引流通暢予管道滑脫評分。定時擠壓引流管,防止堵塞。巡視病房,保持雙套管保持引流通暢。注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)。妥善固定,防止扭曲、牽拉。8.2雙套管拔除;8.13T管引流通暢,固定在位,管道評分3分。目標(biāo)措施評價27最新版整理ppt有皮膚完整性受損的危險

皮膚完整無損。幫助病人每兩小時床上翻身活動肢體,如病情限制皮膚有發(fā)紅時及時用透明貼保護皮膚。每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次,以促進局部血液循環(huán)。保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑。協(xié)助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人。保持傷口敷料的清潔干燥無污染,有滲出潮濕污染,及時換藥。病人至8.13沒有出現(xiàn)皮膚破損。

目標(biāo)措施評價28最新版整理ppt生活自理能力下降病人生活需要能得到滿足。備常用物品置病人床邊易取到的地方,術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔,傷口敷料保持干燥,保持床鋪平整干燥。提供合適的就餐體位,食物溫度適宜,軟硬適中。及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。至8.13得到有效的照顧,基本滿足患者生活需要.目標(biāo)措施評價29最新版整理ppt知識缺乏病人術(shù)后能夠適應(yīng)疾病生活,出院時掌握飲食,T管的家庭護理等相關(guān)保健知識。提供一個安靜沒有干擾的健康教育環(huán)境。做健康教育時保持病人體位舒適。講解相關(guān)知識前,讓病人及家屬明確健康教育的目的。允許患育者選擇其認(rèn)為最重要的和最想了解的內(nèi)容。幫助患者者把所學(xué)到知識運用到日常生活中。鼓勵病人提出問題,耐心給予解答。在病人理解的基礎(chǔ)上教授,必要時重復(fù)有關(guān)重要信息,直至理解和掌握?;颊咧?.2能夠適應(yīng)疾病生活,8.13基本能夠自述飲食及T管的相關(guān)護理。目標(biāo)措施評價30最新版整理ppt健康教育31最新版整理ppt健康教育—飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進低脂飲食做到5禁忌,即禁暴飲暴食,忌食偏酸食物,忌高脂飲食,禁吸煙、飲酒及咖啡等,忌不吃早餐。少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品,胃液會刺激膽囊收縮,增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石,要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。在術(shù)后1個月內(nèi),應(yīng)減少脂肪類食物的攝入,禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后,將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能,對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入,主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品,也不宜吃各類高脂肪、高熱量的"快餐食品"。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇,但也不必過分限制脂肪,因為腸道中一定量的脂肪,是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。32最新版整理ppt健康教育—T管留置的家庭護理指導(dǎo)向病人解釋T管的重要性,避免提取重物或過度活動,防止T管脫出,拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴,淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處,膽汁刺激性大,易腐蝕皮膚,每天至少換藥一次一旦敷料濕透時應(yīng)馬上更換,紗布剪成開口以吸收引流液。4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦,保持置管皮膚及傷口清潔干燥試夾管期間,每天夾管2-3小時,無不適逐漸延長時間,此期間傾倒引流液,需防止膽汁引流過多導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂,消化不良導(dǎo)致營養(yǎng)不良,臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀。有異常或者T管脫出,突然無液體流出,及時就醫(yī)。33最新版整理ppt膽總管結(jié)石研究進展膽道結(jié)石往往病情復(fù)雜,單靠一種或兩種內(nèi)鏡有時很難達到微創(chuàng)治療

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