修訂版規(guī)范病歷質(zhì)量-提升病歷內(nèi)涵

6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨坊沒(méi)有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂(lè)觀而不盲目?！R克思修訂版規(guī)范病歷質(zhì)量,提升病歷內(nèi)涵-精選版修訂版規(guī)范病歷質(zhì)量,提升病歷內(nèi)涵-精選版6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念。——馬卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨坊沒(méi)有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂(lè)觀而不盲目?！R克思修訂版規(guī)范病歷質(zhì)量,提升病歷內(nèi)涵-精選版規(guī)范病歷質(zhì)量提升病歷內(nèi)涵榆次區(qū)人民醫(yī)院焦云芝病歷與核心制度一個(gè)美滿健康的家庭，是幸福歡樂(lè)的港灣。但生活中有一些因多種原因而造成的單親家庭，在這樣的環(huán)境下長(zhǎng)大的學(xué)生，他們的心態(tài)、學(xué)習(xí)心理都受到不同程度的傷害，嚴(yán)重地影響了他們的學(xué)習(xí)及完善的人格。針對(duì)此類(lèi)學(xué)生的個(gè)性特征及存在的心理問(wèn)題，筆者根據(jù)多年的班主任工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)單親家庭學(xué)生的學(xué)習(xí)心理試行分析，并做了些教育嘗試。一、我校單親家庭學(xué)生現(xiàn)狀單親家庭必將使家庭教育環(huán)境產(chǎn)生負(fù)面影響，使這類(lèi)家庭學(xué)生心靈受損，影響學(xué)習(xí)。只有10%左右的單親家庭學(xué)生能夠自我克服心理上的障礙，做到自強(qiáng)自立，但相當(dāng)部分的單親家庭學(xué)生都不同程度地表現(xiàn)出心理障礙或不良行為。二、單親家庭學(xué)生心理分析大多數(shù)單親家庭的孩子，得不到完整的愛(ài)，往往產(chǎn)生與眾不同的心理問(wèn)題，性格孤僻、學(xué)習(xí)狀態(tài)不穩(wěn)定，其心理狀況有以下特點(diǎn)：?jiǎn)斡H家庭的孩子對(duì)家庭、社會(huì)缺乏責(zé)任感。在一項(xiàng)有關(guān)單親家庭學(xué)生與完整家庭學(xué)生“對(duì)家庭生活的感受”的調(diào)查顯示：僅有20%的單親家庭的子女認(rèn)為家庭生活感受良好。單親家庭的孩子對(duì)家庭缺乏溫暖感和責(zé)任感，由此影響了社會(huì)責(zé)任感的形成。他們學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，對(duì)自身的發(fā)展抱著無(wú)所謂的態(tài)度，同時(shí)也伴有自私、自利的性格。單親家庭的孩子有自我封閉的特點(diǎn)，無(wú)論什么事，不想讓老師、同學(xué)知道；還有不合群的表現(xiàn)，有意避開(kāi)老師、同學(xué)對(duì)其的關(guān)心。對(duì)他們的家庭閉口不談，也沒(méi)有請(qǐng)求老師、同學(xué)幫助的意愿，因而難以與他們溝通。三、對(duì)單親家庭學(xué)生學(xué)習(xí)心理疏導(dǎo)面對(duì)單親家庭學(xué)生，我抱著積極的心態(tài)，做到不拋棄、不放棄。尋找他們的閃光點(diǎn)，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，努力穩(wěn)定學(xué)生情緒，以提高學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)，讓他們具有一定的成就感和責(zé)任感。1．培養(yǎng)單親家庭學(xué)生的責(zé)任感我們要學(xué)生認(rèn)識(shí)到，家庭是屬于每一個(gè)家庭成員的。因而每一個(gè)成員對(duì)它都應(yīng)負(fù)有一定的責(zé)任，即使家庭出現(xiàn)了缺陷，我們也要對(duì)它負(fù)責(zé)。在輔導(dǎo)中，我們可以引導(dǎo)學(xué)生思考：今天我為家庭做了什么？父親（母親）今天為我操勞了什么？讓學(xué)生知道，家庭是由多方共同維持的，有高興的事一起分享，有傷心的事也應(yīng)協(xié)同應(yīng)付，使自己心理上獲得對(duì)家庭的認(rèn)同感和責(zé)任感。這對(duì)父母離異的單家庭學(xué)生來(lái)說(shuō)更為重要。2．堅(jiān)持送溫暖活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生的愛(ài)心。面對(duì)單親家庭學(xué)生，我們要堅(jiān)持教師、學(xué)生群體、家庭共同教育的原則。老師的定時(shí)輔導(dǎo)、同學(xué)的誠(chéng)心幫助、家長(zhǎng)的有效監(jiān)督，形成一種教育合力，促使這類(lèi)學(xué)生的進(jìn)步。對(duì)這類(lèi)學(xué)生，教師要熱情、關(guān)心、接納、寬容，與之建立融洽的師生關(guān)系，與他們多交流、多溝通，持之以恒，使他們感到師愛(ài)帶來(lái)的溫暖，由此親師信道，為爭(zhēng)取一個(gè)美好的將來(lái)而奮發(fā)進(jìn)取。3．嘗試聚焦改變，使單親家庭的學(xué)生建立自信心。單親家庭的學(xué)生，更需要老師源源不斷的鼓勵(lì)，學(xué)生需要不斷的被人賞識(shí)、贊揚(yáng)，當(dāng)他的所作所為被人欣賞時(shí)，他才有可能長(zhǎng)久的堅(jiān)持下去，并不斷地加以完善。我要在以后的教學(xué)生涯中堅(jiān)持賞識(shí)教育，讓每一位學(xué)生都能感覺(jué)到：天生我才必有用，讓每一位學(xué)生都能揚(yáng)起希望的風(fēng)帆走向成功的彼岸。在以往的班主任工作中雖然總結(jié)了一點(diǎn)單親家庭學(xué)生的教育經(jīng)驗(yàn)，但隨時(shí)代的發(fā)展，還會(huì)出現(xiàn)新的問(wèn)題需要我們來(lái)解決，所以還要加強(qiáng)進(jìn)一步的理論學(xué)習(xí)，充實(shí)自己，把班主任工作做的更好。《英語(yǔ)新課程標(biāo)準(zhǔn)》中提出“以人為本”的教學(xué)理念。在基礎(chǔ)教育階段，英語(yǔ)教學(xué)的總體目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用語(yǔ)言的能力，全面提高學(xué)生的“聽(tīng)，讀，說(shuō)，寫(xiě)”能力。因此，作為農(nóng)村初中的英語(yǔ)教師如何提高學(xué)生的英語(yǔ)口語(yǔ)交際能力就成了迫在眉睫需要解決的問(wèn)題。一、農(nóng)村英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)中的問(wèn)題（一）農(nóng)村初中受傳統(tǒng)的英語(yǔ)教學(xué)觀念的影響長(zhǎng)期以來(lái)，英語(yǔ)教學(xué)多采用“翻譯教學(xué)法”，即教師先說(shuō)一句英語(yǔ)，馬上翻譯出來(lái)。在整個(gè)的教學(xué)過(guò)程中，大多數(shù)農(nóng)村英語(yǔ)教師仍運(yùn)用生硬的句型操練為主，語(yǔ)法講解和語(yǔ)法練習(xí)為輔的教學(xué)模式，把本應(yīng)生動(dòng)有趣的語(yǔ)言教學(xué)變成教師講學(xué)生聽(tīng)和抄筆記等枯燥乏味的課堂教學(xué)形式把知識(shí)強(qiáng)加于學(xué)生，忽略了學(xué)生在課堂中的主導(dǎo)地位，學(xué)生口語(yǔ)練習(xí)的機(jī)會(huì)少之又少，嚴(yán)重阻礙了學(xué)生交際能力的發(fā)展，英語(yǔ)的各個(gè)方面得不到均衡發(fā)展，從而沒(méi)有學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣，使得整個(gè)教學(xué)課堂枯燥乏味。（二）農(nóng)村初中英語(yǔ)教學(xué)缺乏必要的語(yǔ)言環(huán)境的熏陶杰斯伯森（Jesperson）說(shuō)過(guò)，教好外語(yǔ)的首要條件是盡可能地讓學(xué)生接觸外語(yǔ)和使用外語(yǔ)。而我國(guó)學(xué)生是在漢語(yǔ)這單一語(yǔ)種的環(huán)境中學(xué)習(xí)英語(yǔ)的，除了每周有限的幾節(jié)英語(yǔ)課以外，很少有接觸英語(yǔ)的機(jī)會(huì)。而且目前大部分農(nóng)村的英語(yǔ)課堂中缺乏師生之間和學(xué)生間思想上有意義的交流、溝通，課后學(xué)生也沒(méi)有用英語(yǔ)交流的習(xí)慣，只會(huì)讀，不會(huì)講，結(jié)果就造成了“啞巴”英語(yǔ)現(xiàn)象。（三）農(nóng)村初中學(xué)生的英語(yǔ)基礎(chǔ)參差不齊農(nóng)村初中學(xué)生由于各方面的原因?qū)е铝怂麄兊恼Z(yǔ)言基礎(chǔ)參差不齊，從而給教師的英語(yǔ)教學(xué)到來(lái)了極大的困難：一方面增加了教師的這個(gè)難度，教師要顧及到每個(gè)層面的學(xué)生在課堂上都要有收獲；另一方面會(huì)使學(xué)生的差距越來(lái)越大；第三方面是農(nóng)村初中的學(xué)生在學(xué)習(xí)英語(yǔ)的過(guò)程中缺少監(jiān)管的環(huán)節(jié)，主要是因?yàn)閷W(xué)生在回家的學(xué)習(xí)過(guò)程中沒(méi)有得到家長(zhǎng)的有效指導(dǎo)和監(jiān)管（由于在農(nóng)村的大多數(shù)家長(zhǎng)文化程度低，無(wú)法輔導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)），所以學(xué)生在整個(gè)的學(xué)習(xí)過(guò)程中沒(méi)有注重過(guò)程學(xué)習(xí)這個(gè)主要環(huán)節(jié)，最后直接影響了學(xué)習(xí)結(jié)果，于是就出現(xiàn)了學(xué)生基礎(chǔ)參差不齊的現(xiàn)象。（四）農(nóng)村初中英語(yǔ)教師口語(yǔ)水平普遍偏低由于大多數(shù)農(nóng)村初中的英語(yǔ)教師的口語(yǔ)專(zhuān)業(yè)水平參普遍偏低，平時(shí)又缺少有效的口語(yǔ)能力培訓(xùn)，課堂用語(yǔ)使用得少，難以對(duì)學(xué)生的口語(yǔ)發(fā)音進(jìn)行有效的糾正，嚴(yán)重影響了學(xué)生口語(yǔ)交際能力的培養(yǎng)。由于受現(xiàn)在的考試及評(píng)價(jià)方式的影響，許多的老師為了讓學(xué)生聽(tīng)的更“明白”，學(xué)的更“扎實(shí)”，干脆就直接采用普通話或者方言進(jìn)行教學(xué)，這樣學(xué)生的聽(tīng)、說(shuō)、讀的能力的不到鍛煉（五）農(nóng)村初中學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)受心理因素的阻礙在長(zhǎng)期的漢語(yǔ)學(xué)習(xí)環(huán)境中，很多學(xué)生對(duì)開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)有強(qiáng)烈的懼怕心理，在學(xué)習(xí)口語(yǔ)表達(dá)的過(guò)程中，缺乏開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)的自信，害怕遭到別人的嘲笑等。長(zhǎng)此以往，學(xué)生害怕開(kāi)口，不愿開(kāi)口，英語(yǔ)口語(yǔ)水平得不到提高，這樣很容易就形成惡性循環(huán)。[2]在課堂上仍有許多學(xué)生不愿意開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)，擔(dān)心子會(huì)說(shuō)錯(cuò)，會(huì)遭人恥笑。這些不說(shuō)的學(xué)生始終處于被動(dòng)地位。學(xué)習(xí)一門(mén)語(yǔ)言，如果不開(kāi)口說(shuō)，那一定不能達(dá)到最佳效果。（六）農(nóng)村初中大班額教學(xué)模式的存在農(nóng)村初中由于缺乏教師和教學(xué)資源，不得已只有采取大班額教學(xué)的模式。就筆者所在學(xué)校所有的班級(jí)容量特別的大，人數(shù)在60-70人左右。班級(jí)人數(shù)過(guò)多就難以組織有效的口語(yǔ)訓(xùn)練活動(dòng)，學(xué)生開(kāi)口實(shí)踐的機(jī)會(huì)少，口語(yǔ)的能力自然難以提高。由于培養(yǎng)學(xué)生的聽(tīng)說(shuō)能力必須通過(guò)大量的反復(fù)練習(xí)，而且每個(gè)學(xué)生都要有足夠的聽(tīng)說(shuō)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，才口語(yǔ)得以實(shí)踐。因此學(xué)生開(kāi)展實(shí)踐的機(jī)會(huì)很少，口語(yǔ)能力低。二、英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)問(wèn)題的解決對(duì)策（一）教師要堅(jiān)持用英語(yǔ)組織課堂教學(xué)用英語(yǔ)組織課堂教學(xué)，可以說(shuō)的英語(yǔ)教學(xué)成敗的關(guān)鍵。用英語(yǔ)教學(xué)有利于提高學(xué)生的聽(tīng)力水平，有利于提供大量說(shuō)英語(yǔ)的示范，以便于幫助學(xué)生口頭模仿，也由利于激發(fā)學(xué)生說(shuō)英語(yǔ)的欲望，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。教師從一開(kāi)始就要用簡(jiǎn)潔易懂、清晰流利的英語(yǔ)組織課堂教學(xué)。一開(kāi)始學(xué)生可能不習(xí)慣，也聽(tīng)不懂，教師就可以借助實(shí)物、圖片、模型，配以手勢(shì)、動(dòng)作、表情等手段來(lái)幫助學(xué)生理解。關(guān)鍵是一定要堅(jiān)持說(shuō)下去，只要教師堅(jiān)持說(shuō)英語(yǔ)，學(xué)生就會(huì)逐漸提高聽(tīng)的能力，不懂的句子漸漸聽(tīng)懂了，不熟悉的話語(yǔ)漸漸聽(tīng)熟悉了，不清楚的詞語(yǔ)漸漸聽(tīng)清楚了。只要教師堅(jiān)持說(shuō)英語(yǔ)，學(xué)生就會(huì)逐漸提高聽(tīng)的能力，不懂的句子漸漸聽(tīng)懂了，不熟悉的話語(yǔ)漸漸聽(tīng)熟悉了，不清楚的詞語(yǔ)漸漸聽(tīng)清楚了。聽(tīng)力理解提高了，開(kāi)口說(shuō)就有了依據(jù)和保證。所以關(guān)鍵是教師一定要堅(jiān)持說(shuō)英語(yǔ)，用英語(yǔ)教英語(yǔ)。（二）給學(xué)生說(shuō)英語(yǔ)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)說(shuō)英語(yǔ)的能力只有通過(guò)說(shuō)的時(shí)間來(lái)逐漸的培養(yǎng)，所以為保證每一個(gè)學(xué)生都樂(lè)于參與語(yǔ)言實(shí)踐活動(dòng)，教師可以圍繞學(xué)生所學(xué)的語(yǔ)言知識(shí)，利用每天課前幾分鐘的時(shí)間，讓學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的口語(yǔ)訓(xùn)練，如學(xué)說(shuō)繞口令、學(xué)唱英文歌曲、做興趣游戲、開(kāi)展朗讀和背誦比賽等。在整個(gè)過(guò)程中教師要鼓勵(lì)學(xué)生大膽開(kāi)口，及時(shí)幫助、適當(dāng)引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生說(shuō)下去，營(yíng)造一個(gè)輕松的環(huán)境。每當(dāng)學(xué)生能正確地說(shuō)出想要表達(dá)的意思時(shí)，教師都要加以肯定和鼓勵(lì)；對(duì)進(jìn)行口語(yǔ)訓(xùn)練且有進(jìn)步的學(xué)生，教師要及時(shí)表?yè)P(yáng)，使學(xué)生看到自己的進(jìn)步，真正的感到自己敢多說(shuō)，并產(chǎn)生自信心和主動(dòng)性，進(jìn)一步努力想方設(shè)法去提高說(shuō)的能力。（三）模擬生活情景，進(jìn)行口語(yǔ)訓(xùn)練每次在上新課前教師要認(rèn)真專(zhuān)研教材，根據(jù)教材中相關(guān)的人和事，用模擬情景法導(dǎo)入課題。初中生喜愛(ài)活動(dòng)，愛(ài)表現(xiàn)。外研版這套教材中有很多簡(jiǎn)單而又貼近生的對(duì)話內(nèi)容，如問(wèn)路、打電話、借東西、談?wù)撎鞖獾龋荒軉渭兊囊髮W(xué)生死記硬背，而是要通過(guò)多種形式的活動(dòng)為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用所學(xué)的短語(yǔ)、句型等，自己去編對(duì)話。這類(lèi)有針對(duì)性的訓(xùn)練口語(yǔ)使他們能掌握基本的交流技能。同時(shí)也要求學(xué)生的語(yǔ)言要準(zhǔn)確、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)表達(dá)準(zhǔn)確，以此提高口語(yǔ)訓(xùn)練的效果。三、結(jié)語(yǔ)總之，口語(yǔ)教學(xué)是英語(yǔ)教學(xué)中一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，也是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。要想提高學(xué)生的口語(yǔ)交際能力，說(shuō)一口流利的英語(yǔ)，就需要教師給予學(xué)生準(zhǔn)確又有效的學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)。還需要教師想方設(shè)法盡量啟發(fā)和激發(fā)學(xué)生說(shuō)的欲望，為他們創(chuàng)造各種“說(shuō)”的機(jī)會(huì)。徹底改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，真正帶動(dòng)農(nóng)村學(xué)生說(shuō)英語(yǔ)的氣氛，大力提高學(xué)生的口語(yǔ)表達(dá)能力，達(dá)到最終學(xué)習(xí)的目的。規(guī)范病歷質(zhì)量提升病歷內(nèi)涵榆次區(qū)人民醫(yī)院焦云芝病歷與核心制度什么是病歷?病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷病歷是傷殘?jiān)u定、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定的法律依據(jù)病歷是投資方向、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)支持真實(shí)性,及時(shí)性,完整性,規(guī)范性什么是接心制度?制度最一般的含義是:要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則制度”是一個(gè)寬泛的概念,一般是指在特定社會(huì)范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會(huì)關(guān)系的系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例等的總和它由社會(huì)認(rèn)可的非正式約束、國(guó)家規(guī)定的正式約束和實(shí)施機(jī)制三個(gè)部分構(gòu)成核心制度,顧名思義,是各項(xiàng)制度中最重要的內(nèi)醫(yī)療核心制度國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(2016年11月):醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度:首診負(fù)責(zé)制度、級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核査制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。病歷書(shū)寫(xiě)基本范(2010版)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為行為是否規(guī)范?記錄是否規(guī)范?病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范本身就是核心制度!檢查內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)重點(diǎn)病歷項(xiàng)目病員告知書(shū)1、患者入院時(shí)簽訂《病員告知書(shū)》、《授權(quán)委托書(shū)》,明確告知對(duì)象,了解患授權(quán)委托書(shū)房家庭背景,選擇合適告知方式術(shù)同意書(shū)手術(shù)、特殊檢查治療、輸血、昂貴診治、醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目等必須書(shū)面告知麻醉同意書(shū)住院期間七個(gè)時(shí)間段醫(yī)患溝通留有證據(jù)特殊檢查治療同意醫(yī)惠溝通制度4、病程記錄中體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容及效果手術(shù)者親自溝通輸血同意書(shū)6、出院醫(yī)囑、隨診事項(xiàng)告知明確昂貴診療告知書(shū)7、告知人員的資質(zhì)、級(jí)別符合制度要求,告知內(nèi)容充分8、溝通困難時(shí)采取的措施(請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診、第三方見(jiàn)證等)醫(yī)患溝通記錄單1、入院記錄、首次病程記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成,主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)確立入院診2、病歷書(shū)寫(xiě)者具備相應(yīng)資質(zhì),書(shū)寫(xiě)內(nèi)容翔實(shí),條理清楚,能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療入院記錄診斷全面,排序正確,分型分級(jí)分期明確,修正診斷及時(shí)病程記錄首診負(fù)責(zé)制度4、鑒別診斷詳細(xì)(包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、疾病分型分級(jí)分期等)診療計(jì)劃詳細(xì),依據(jù)充分,能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平醫(yī)患溝通記錄單6、入院告知充分,留有證據(jù)且在病程記錄中予以反映病例討論記錄7、入院病情評(píng)估準(zhǔn)確,體現(xiàn)患者整體情況和專(zhuān)科特點(diǎn)入院處理符合醫(yī)學(xué)診療規(guī)范和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)9、緊急情況下立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師及緊急病例討論1、會(huì)診及時(shí)(普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成、急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位)青會(huì)診前上級(jí)醫(yī)師查房或科內(nèi)討論簽發(fā)會(huì)診單者的資質(zhì)(院內(nèi)會(huì)診主治以上、院外會(huì)診科主任)會(huì)診制度4、病情簡(jiǎn)介條理潔楚,會(huì)診目的明確5、會(huì)診意見(jiàn)體現(xiàn)專(zhuān)家水準(zhǔn)病程記錄6、全院會(huì)診按相應(yīng)病歷討論格式記錄,主持人24小時(shí)內(nèi)審簽病例討論記錄會(huì)診結(jié)果與患方的溝通8、會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行記錄后效果評(píng)估記錄9、處置后效果與會(huì)診醫(yī)師的再溝通檢查內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)重點(diǎn)病歷項(xiàng)目1、開(kāi)立醫(yī)囑者的資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定,上級(jí)醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)審簽2、醫(yī)囑格式內(nèi)容符合《處方管理辦法》要求病程記錄3、嚴(yán)禁不規(guī)范的涂改、刀刮等現(xiàn)象特殊檢查治療同意用藥、處置符合診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)合理”、抗感染藥物管理、單處方管理辦法病種質(zhì)量管理等規(guī)定,體現(xiàn)“安全、有效、價(jià)廉”的主體思想輸血同意書(shū)5、醫(yī)囑的開(kāi)立與更改有病程記錄說(shuō)明昂貴診療告知書(shū)6、藥物不良反應(yīng)的處置與報(bào)病程記錄7、昂貴處置、醫(yī)保范圍外用藥、特殊診療措施的書(shū)面告知醫(yī)患溝通記錄單8、出院醫(yī)囑翔實(shí)出院記錄1、病例討論的原因和時(shí)限(病危24小時(shí)內(nèi)、病重72小時(shí)內(nèi),病情突變立即組織)2、記錄格式符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》3、主持人資質(zhì)符合規(guī)范4、討論內(nèi)容符合規(guī)范,能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平病例討論制度5、涉及其它專(zhuān)業(yè)問(wèn)題請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科參與討論病程記錄患溝通記錄單6、主持人24小時(shí)內(nèi)審簽相關(guān)知情同意書(shū)7、討論結(jié)果與患方通8、討論結(jié)果的實(shí)施在病歷中的體現(xiàn)入院記錄、首程由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書(shū)寫(xiě)2、手術(shù)前小結(jié)相應(yīng)職級(jí)醫(yī)師審簽,手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě),術(shù)后首程由術(shù)者審入院記錄病程記錄技術(shù)準(zhǔn)入制度3、手術(shù)(操作)者具備相應(yīng)級(jí)別和能力術(shù)前小結(jié)4、病例討論由診療組長(zhǎng)、全院討論由科主任主持并審簽術(shù)記錄5、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或加簽,抗感染藥物注意使用權(quán)限6、特殊檢查、治療告知醫(yī)師具備相應(yīng)能力,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知由手術(shù)者進(jìn)行(會(huì)診醫(yī)囑單檢查內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)重點(diǎn)病歷項(xiàng)查房時(shí)限:住院醫(yī)師一天兩次以上,主治每天副主任以上一周1-2次2、入院24小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房,確立入院診斷首程級(jí)醫(yī)師查房制3、緊急情況下書(shū)寫(xiě)二線(住院總)查房記錄入院記錄4、病程記錄反應(yīng)查房時(shí)限,上級(jí)醫(yī)師查房記錄能體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平病程記錄危重病人增加上級(jí)醫(yī)師查房頻次6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄反映醫(yī)患溝通情況1、病程記錄及檢查化驗(yàn)結(jié)果反映輸血的必要性3、有輸血史、妊娠史、短期須多次