2020版中國(guó)乳腺癌個(gè)案管理模式專家共識(shí)(全文)

2020版：中國(guó)乳腺癌個(gè)案管理模式專家共識(shí)（全文）乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其列為一種慢性病[\t"/CN112137202007/_blank"1,\t"/CN112137202007/_blank"2]。乳腺癌治療是一種個(gè)體化、綜合性的治療[\t"/CN112137202007/_blank"3]，因其治療方式復(fù)雜及病程漫長(zhǎng)，患者在帶病及康復(fù)過(guò)程中會(huì)面臨種種困難。因此，迫切需要一種適合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌患者個(gè)體化全程管理模式，而個(gè)案管理模式（CMM）正好能滿足此需求。目前個(gè)案管理在各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其中在臨床領(lǐng)域中主要適用于一些病程較長(zhǎng)、治療復(fù)雜、醫(yī)療成本較高的臨床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、精神疾病、老年性癡呆、腫瘤等患者，多項(xiàng)研究表明個(gè)案管理在臨床應(yīng)用中取得良好的效果[\t"/CN112137202007/_blank"4,\t"/CN112137202007/_blank"5,\t"/CN112137202007/_blank"6,\t"/CN112137202007/_blank"7,\t"/CN112137202007/_blank"8,\t"/CN112137202007/_blank"9]。其中有研究表明，個(gè)案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治療依從性、減輕癥狀困擾、改善生活質(zhì)量等[\t"/CN112137202007/_blank"10,\t"/CN112137202007/_blank"11,\t"/CN112137202007/_blank"12]。然而，乳腺癌個(gè)案管理模式在我國(guó)起步較晚，在國(guó)內(nèi)仍處于初級(jí)發(fā)展階段，存在個(gè)案管理模式構(gòu)建缺乏系統(tǒng)化；個(gè)案管理工作流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化；個(gè)案管理師培養(yǎng)缺乏規(guī)范化；成效評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善等問(wèn)題[\t"/CN112137202007/_blank"13]。因此，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)于2019年3月成立了國(guó)內(nèi)首個(gè)乳腺癌個(gè)案管理師分會(huì)，組織來(lái)自北京、長(zhǎng)春、廣州、長(zhǎng)沙等地區(qū)具有個(gè)案管理照顧經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療及護(hù)理專家，通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、參考既往相關(guān)疾病診治專家共識(shí)，同時(shí)結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，編寫了中國(guó)乳腺癌個(gè)案管理模式專家共識(shí)，期望為國(guó)內(nèi)乳腺癌個(gè)案管理師工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供研究證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。一、乳腺癌個(gè)案管理的定義乳腺癌個(gè)案管理是指通過(guò)乳腺癌個(gè)案管理師，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，充分有效地利用醫(yī)療成本及資源，在乳腺癌疾病診療及護(hù)理過(guò)程中采用評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)、反饋及實(shí)施5個(gè)步驟，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的、個(gè)體化、全程化的專業(yè)指導(dǎo)與咨詢，確保個(gè)案接受完整的治療與照護(hù)[\t"/CN112137202007/_blank"14,\t"/CN112137202007/_blank"15]。二、乳腺癌個(gè)案管理師的管理1．乳腺癌個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)資格；（2）具備本科及以上學(xué)歷[\t"/CN112137202007/_blank"14]；（3）從事乳腺腫瘤?？谱o(hù)理工作5年及以上（碩士學(xué)位者3年及以上）[\t"/CN112137202007/_blank"8,\t"/CN112137202007/_blank"16]；（4）通過(guò)規(guī)范化腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)取得腫瘤?？谱o(hù)士資格[\t"/CN112137202007/_blank"17,\t"/CN112137202007/_blank"18]；（5）通過(guò)個(gè)案管理師培訓(xùn)，并取得合格證書[\t"/CN112137202007/_blank"15,\t"/CN112137202007/_blank"16]；（6）具有良好的溝通能力和責(zé)任心，有一定康復(fù)、心理、社會(huì)學(xué)知識(shí)，及具有一定的管理、科研、協(xié)調(diào)能力等[\t"/CN112137202007/_blank"19,\t"/CN112137202007/_blank"20]。2．乳腺癌個(gè)案管理師的培訓(xùn)課程應(yīng)包含：（1）個(gè)案管理理論課程[\t"/CN112137202007/_blank"21]：①腫瘤個(gè)案管理概念；②腫瘤個(gè)案管理實(shí)踐與策略；③腫瘤患者的心理社會(huì)層面及支持系統(tǒng)；④健康照護(hù)管理與資源整合；⑤健康照護(hù)制度；⑥個(gè)案管理職業(yè)概念與策略。（2）乳腺癌診療與護(hù)理課程[\t"/CN112137202007/_blank"3,\t"/CN112137202007/_blank"22]：①乳腺癌的診斷；②乳腺癌手術(shù)治療；③乳腺癌的輔助治療（化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、生物免疫治療）；④乳腺癌的護(hù)理難點(diǎn)（淋巴水腫、患肢功能障礙、各種并發(fā)癥的護(hù)理）。（3）個(gè)案管理師相關(guān)能力知識(shí)培訓(xùn)：①教學(xué)能力；②科研能力；③管理能力；④醫(yī)保政策解讀。3．乳腺癌個(gè)案管理師的崗位職責(zé)包括以下7個(gè)方面[\t"/CN112137202007/_blank"23,\t"/CN112137202007/_blank"24]：（1）患者診斷期、治療期、追蹤期的管理：①監(jiān)測(cè)個(gè)案治療方式是否符合治療規(guī)范，確保病歷記錄完整；②主動(dòng)向患者及家屬提供指導(dǎo)，協(xié)助個(gè)案完成既定療程；③評(píng)估乳腺癌個(gè)案于各階段身、心、社會(huì)需求，提供適時(shí)照護(hù)或連結(jié)院內(nèi)資源；④乳腺癌患者診斷后未治療、中斷治療、未按時(shí)治療和復(fù)診時(shí)進(jìn)行電話追蹤，依據(jù)既定追蹤計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪、健康教育。（2）協(xié)助患者與診療團(tuán)隊(duì)的溝通：①與診療團(tuán)隊(duì)固定成員或相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)、溝通、協(xié)調(diào)有關(guān)個(gè)案病情的討論，視情況回復(fù)患者；②每周或需要時(shí)進(jìn)行乳腺癌病例討論會(huì)診的聯(lián)絡(luò)、進(jìn)行及會(huì)診記錄；③協(xié)助執(zhí)行個(gè)案討論會(huì)診后決議事項(xiàng)，協(xié)助后續(xù)診療；④評(píng)估個(gè)案病情需要，與主治醫(yī)師討論后協(xié)助轉(zhuǎn)介其他?？啤＃?）提供咨詢及健康教育：①為患者及家屬提供腫瘤疾病咨詢及健康教育；②為臨床護(hù)理工作團(tuán)隊(duì)提供專家意見(jiàn)及支持；③了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為患者和醫(yī)院提供醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益咨詢。（4）建立并維護(hù)乳腺癌個(gè)案管理師信息系統(tǒng)，個(gè)案管理平臺(tái)的數(shù)據(jù)錄入，分析和總結(jié)。（5）質(zhì)量監(jiān)控：①監(jiān)督醫(yī)生是否完成各階段治療計(jì)劃書；②監(jiān)督護(hù)士是否按照護(hù)理計(jì)劃完成各項(xiàng)護(hù)理措施，并評(píng)價(jià)完成質(zhì)量；③評(píng)價(jià)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的工作質(zhì)量，負(fù)責(zé)院內(nèi)腫瘤個(gè)案管理工作的年度報(bào)告。（6）個(gè)案管理工作的改進(jìn)：①發(fā)現(xiàn)并完善可改進(jìn)的個(gè)案管理流程；②面對(duì)及妥善處理個(gè)案管理工作中的不足之處；③發(fā)展和改進(jìn)個(gè)案管理評(píng)估及管理工具。（7）個(gè)案管理模式的推廣與宣傳：①負(fù)責(zé)個(gè)案管理師的培訓(xùn)教育并擔(dān)任授課老師；②通過(guò)科學(xué)研究探討個(gè)案管理成效，撰寫論文，發(fā)表并推廣研究成果。4．乳腺癌個(gè)案管理師的考評(píng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)個(gè)案管理師崗位職責(zé)制定其考核標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容包括管理與領(lǐng)導(dǎo)能力、咨詢能力、協(xié)調(diào)能力、教育能力、研究能力、變革能力7個(gè)方面[\t"/CN112137202007/_blank"19,\t"/CN112137202007/_blank"20]。乳腺癌個(gè)案管理師考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)（\t"/CN112137202007/_blank"表1），考評(píng)時(shí)間為1次/2年，考核合格方可繼續(xù)聘任。表1乳腺癌個(gè)案管理師考核標(biāo)準(zhǔn)5．乳腺癌個(gè)案管理師的管理制度[\t"/CN112137202007/_blank"25,\t"/CN112137202007/_blank"26]：（1）由科室設(shè)立個(gè)案管理師崗；（2）培養(yǎng)多名個(gè)案管理師，由符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)案管理師輪流上崗及參與臨床排班；（3）建立績(jī)效評(píng)估體系；（4）建議相關(guān)管理部門給予一定的待遇傾斜。三、乳腺癌個(gè)案管理管案模式1．多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)有個(gè)案管理師參與。個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)，提高照護(hù)內(nèi)容的完整性，并參與個(gè)案管理對(duì)象的多學(xué)科診治，為整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)提供資料共享、協(xié)調(diào)等配合，使團(tuán)隊(duì)中每位專業(yè)人士的能力和資源得到有效和充分地使用，從而提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作效率[\t"/CN112137202007/_blank"27,\t"/CN112137202007/_blank"28]。2．為了便于個(gè)案管理的工作，建議構(gòu)建個(gè)案管理信息平臺(tái)。通過(guò)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)、全面、多學(xué)科協(xié)作的隨訪和管理，個(gè)案管理師在該平臺(tái)上對(duì)患者的就診情況、疾病指標(biāo)的變化、服藥依從性、癥狀變化、心理社會(huì)狀況進(jìn)行追蹤、隨訪、干預(yù)、記錄，以針對(duì)性地提出預(yù)防策略，個(gè)體化地改善患者的生理、心理及社會(huì)狀態(tài)，提高其整體生活質(zhì)量。3．乳腺癌個(gè)案管理收案標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為乳腺癌的患者。4．乳腺癌個(gè)案管理結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：（1）早期乳腺癌結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)乳腺癌疾病的發(fā)生發(fā)展及治療預(yù)后特點(diǎn)[\t"/CN112137202007/_blank"29,\t"/CN112137202007/_blank"30]，建議結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)為診斷5年后疾病無(wú)進(jìn)展，即管案時(shí)間為從收案日期直至收案后5年。然而，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員人力資源有限[\t"/CN112137202007/_blank"13]，早期乳腺癌患者管案時(shí)間存在爭(zhēng)議，有專家建議：若醫(yī)院設(shè)立?？齐S訪中心，則管案1年后可轉(zhuǎn)介由醫(yī)院專科隨訪中心進(jìn)行后續(xù)管理；（2）晚期乳腺癌患者結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為Ⅳ期的乳腺癌患者管案至其生命終點(diǎn)；（3）失聯(lián)1年以上者；（4）死亡。5．乳腺癌個(gè)案管理的工作流程：因工作流程與各醫(yī)院具體實(shí)際情況密切相關(guān)，因此工作流程在不同醫(yī)院和不同科室會(huì)存在差異。但根據(jù)乳腺癌患者的疾病發(fā)展及治療特點(diǎn)，專家建議乳腺癌個(gè)案管理工作中對(duì)患者的介入時(shí)機(jī)應(yīng)分為確診期、治療期、追蹤期三個(gè)時(shí)期[\t"/CN112137202007/_blank"23,\t"/CN112137202007/_blank"24]，每個(gè)時(shí)期的具體工作內(nèi)容應(yīng)結(jié)合該院實(shí)際情況而制定，每個(gè)時(shí)機(jī)均應(yīng)遵循評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)、反饋及實(shí)施5個(gè)步驟，內(nèi)容包含實(shí)施照顧、健康教育、信息支持、情感支持、資源協(xié)調(diào)與轉(zhuǎn)介。乳腺癌個(gè)案管理基本工作流程見(jiàn)（\t"/CN112137202007/_blank"表2）。表2乳腺癌個(gè)案管理具體工作流程四、乳腺癌個(gè)案管理的成效指標(biāo)[\t"/CN112137202007/_blank"24,\t"/CN112137202007/_blank"25,\t"/CN112137202007/_blank"26,\t"/CN112137202007/_blank"31]1．結(jié)構(gòu)面（也是考核面）：個(gè)案管理師編制及人力配置是否合理、個(gè)案師素質(zhì)、團(tuán)