品管圈PDCA參賽作品-護(hù)理多病區(qū)提高延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率醫(yī)院品質(zhì)管理案例

省第六屆品管圈大賽參賽作品各位評(píng)委老師大家好！提高延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率匯報(bào)人：**天使圈01目錄0203040506天使圈簡(jiǎn)介主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析0708091011對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)12下次活動(dòng)主題天使圈簡(jiǎn)介01PART1/天使圈簡(jiǎn)介-圈的組成圈

名：天使圈成立期：2024年1月1日成員人數(shù)：9人輔

導(dǎo)

員：XX圈

長(zhǎng)：XX活動(dòng)時(shí)間：2024年1月1日-2024年6月30日主要工作：提高延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率圈員姓名圈內(nèi)職務(wù)學(xué)歷科室層級(jí)職稱分工XX圈長(zhǎng)?？谱o(hù)理質(zhì)控中心N3副主任護(hù)師活動(dòng)組織管理者XX副圈長(zhǎng)本科兒科N4主任護(hù)師協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)XX圈員本科腫瘤科N3副主任護(hù)師數(shù)據(jù)分析、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)XX本科傷口門診N3副主任護(hù)師數(shù)據(jù)查檢、分析、活動(dòng)措施落實(shí)XX本科急診科N2副主任護(hù)師數(shù)據(jù)查檢、分析、活動(dòng)措施落實(shí)XX本科產(chǎn)科N2副主任護(hù)師數(shù)據(jù)分析、繪制圖表、活動(dòng)措施落實(shí)XX?？葡瘍?nèi)分泌科N2主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集、分析、照片采集XX?？萍痹\監(jiān)護(hù)室N1主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集、分析、照片采集XX本科重癥醫(yī)學(xué)科N1護(hù)師數(shù)據(jù)分析、繪制圖表、活動(dòng)措施落實(shí)1/天使圈簡(jiǎn)介-圈名選定序號(hào)圈名一輪投票二輪投票排序提案人選定1愛(ài)心圈1XX2同心圈1XX3溫馨圈1XX4天使圈361XX6守護(hù)圈332XX*注：由9名圈員投票，每人可投1票，票數(shù)最高的為圈名制表人：**制表日期：2024/1/11/關(guān)于天使圈——圈徽寓意天使圈意指護(hù)理人員不辭辛勞，默默奉獻(xiàn)，吐露芬芳，馨香四溢，驅(qū)除病魔，是守護(hù)健康的天使。燕尾帽：代表著護(hù)士的不辭勞苦天使的翅膀：代表白衣天使帶領(lǐng)患者走向健康麥穗：代表著護(hù)理隊(duì)伍的蓬勃發(fā)展，馨香四溢主題選定02PART2/主題選定——主題確定主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策重要性可行性迫切性領(lǐng)導(dǎo)重視總分順序選定降低血標(biāo)本采集的不合格率29212723251254

提高護(hù)理記錄書(shū)寫的合格率33272921291392

降低留置針靜脈炎的發(fā)生率33312721251373

提高延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率45454341432171提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)估正確率31292723291392

分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性可行性上級(jí)政策1次重要次迫切不可行沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)3重

要迫

切較可行偶爾告知5極重要極迫切可行常常提醒評(píng)價(jià)說(shuō)明制表人：**制表日期：2024/1/1提高延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率2/主題選定——QCSTORY適用判定評(píng)價(jià)說(shuō)明課題研究型關(guān)系程度問(wèn)題解決型1.以前未曾有過(guò)經(jīng)驗(yàn)，首次面臨的工作欲順利完成（新規(guī)業(yè)務(wù)的因應(yīng)）17371.解決已在實(shí)施工作中的問(wèn)題2.欲大幅度打破現(xiàn)狀（現(xiàn)況打破）23342.維持或提升現(xiàn)狀水平3.欲挑戰(zhàn)魅力的品質(zhì)，魅力性水準(zhǔn)21353.確保當(dāng)前質(zhì)量水平4.欲提前對(duì)應(yīng)可預(yù)見(jiàn)的課題21354.防止已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題再發(fā)生5.通過(guò)方案、idea的追究與實(shí)施可達(dá)成目標(biāo)17375.通過(guò)查找問(wèn)題的原因可獲得解決判定結(jié)果合計(jì)得分判定結(jié)果99178評(píng)分說(shuō)明：全體圈員按照關(guān)系程度進(jìn)行評(píng)分，大=5，中=3，小=1，匯總后總分明顯多的即為哪種類型品管圈。制表人：**制表日期：2024/1/12/主題選定——名詞釋義與衡量指標(biāo)活動(dòng)主題：提高延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率名詞解釋計(jì)算公式×延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)項(xiàng)目延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)總項(xiàng)目100%延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率延續(xù)護(hù)理是為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供的一種護(hù)理服務(wù)，是整體護(hù)理的一部分及住院優(yōu)質(zhì)護(hù)理的延伸。它利用信息化工具在護(hù)士、患者和家庭成員之間建立互動(dòng)，使出院患者能得到持續(xù)的護(hù)理服務(wù)。參考文獻(xiàn)：

關(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]20號(hào)）《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2022]15號(hào)）《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2020]11號(hào)）2/主題選定——選題背景為全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，聚焦人民群眾日益增長(zhǎng)的多元化護(hù)理服務(wù)需求，進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)，持續(xù)提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，切實(shí)推動(dòng)護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床和貼近社會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局決定開(kāi)展以“強(qiáng)基礎(chǔ)、提質(zhì)量、促發(fā)展”為主題的進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)。2/主題選定——選題背景老齡化加?。簱?jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截止2021年底，全國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%；2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^(guò)30%，進(jìn)入重度老齡化階段。民眾對(duì)專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)等呈現(xiàn)龐大而剛性的需求：我國(guó)65歲以上人口的慢性病發(fā)病率高達(dá)89.4%，失能、半失能老年人4400萬(wàn)，居家老年人高齡化、慢病化、失能化趨勢(shì)增加，使得很多帶病生存的老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)需求激增。隨著第一代獨(dú)生子女的父母步入老年，家庭結(jié)構(gòu)小型化、空巢老人養(yǎng)老難日益顯現(xiàn)。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》、《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》標(biāo)志著“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為”納入國(guó)家規(guī)范2/主題選定——選題背景選題背景參考文獻(xiàn)：XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)XX省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)XX省進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作方案（2023-2025年）的通知XX市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)XX市進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作方案（2023-2025年）》的通知改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)評(píng)估操作手冊(cè)（2023版）國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家中醫(yī)藥局2023年8月國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)發(fā)布會(huì)：推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展，提升居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力2/主題選定——選題理由對(duì)社會(huì)而言提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，提高公眾對(duì)護(hù)理的認(rèn)知及護(hù)理服務(wù)形象，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵對(duì)醫(yī)院而言創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，增加護(hù)理服務(wù)供給，精準(zhǔn)對(duì)接群眾多樣化健康需求。對(duì)患者而言滿足患者多元化護(hù)理服務(wù)需求，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，人民群眾獲得感、幸福感、安全感進(jìn)一步增強(qiáng)。對(duì)護(hù)士而言提高護(hù)士溝通能力；增加相互協(xié)作能力，增加個(gè)人成就感、職業(yè)感。2/主題選定——活動(dòng)前無(wú)形結(jié)果1解決問(wèn)題能力262.82個(gè)人素質(zhì)313.43溝通能力212.34責(zé)任心313.45自信心262.86團(tuán)隊(duì)精神313.47品管手法232.58積極性252.7編號(hào)活動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)前平均合計(jì)注：由圈員9人評(píng)分，每人每項(xiàng)最高5分，最低1分制表人：**制表日期：2024/1/2活動(dòng)計(jì)劃表03PART3/活動(dòng)計(jì)劃擬定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主題日期1月2月3月4月5月6月負(fù)責(zé)人PDCA工具地點(diǎn)周數(shù)12345123412341234512341234P主題選定全員頭腦風(fēng)暴行政樓會(huì)議室活動(dòng)計(jì)劃擬定XX甘特圖行政樓會(huì)議室現(xiàn)況把握XX

查檢表柏拉圖現(xiàn)場(chǎng)跟單目標(biāo)設(shè)定XX

計(jì)算行政樓會(huì)議室解析XX原因樹(shù)行政樓會(huì)議室對(duì)策擬定XX*

5W1H表行政樓會(huì)議室D對(duì)策實(shí)施與檢討XX

PDCA表行政樓會(huì)議室C效果確認(rèn)XX查檢表柏拉圖雷達(dá)圖現(xiàn)場(chǎng)跟單A標(biāo)準(zhǔn)化XXSOP行政樓會(huì)議室檢討與改進(jìn)XX頭腦風(fēng)暴行政樓會(huì)議室

現(xiàn)況把握04PART4/現(xiàn)狀把握

與家屬進(jìn)行聯(lián)系，約定時(shí)間及核對(duì)信息準(zhǔn)備用物現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，核對(duì)患者信息簽署告知書(shū)，進(jìn)行操作操作完畢，返回醫(yī)院，處理用物改善重點(diǎn)延續(xù)護(hù)理出診流程圖接到出診信息制圖人：**制圖日期：2024/1/8改善重點(diǎn)4/現(xiàn)狀把握

延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)查檢表

項(xiàng)目合格率1、出診物品準(zhǔn)備備份2、核驗(yàn)患者身份3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估全面4、基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范5、護(hù)理記錄書(shū)寫完整6、操作后宣教指導(dǎo)全面7、患者滿意度及時(shí)調(diào)查8、醫(yī)廢處理規(guī)范9、出診箱物品擺放整齊合格率查檢時(shí)間：2024年1月15日~2024年2月5日查檢地點(diǎn)：病區(qū)

患者家中查檢人：延續(xù)護(hù)理出診人員B查檢對(duì)象：延續(xù)護(hù)理出診人員A備注：落實(shí)打“√”；未落實(shí)打“X”，延續(xù)護(hù)理出診人員A為操作者；延續(xù)護(hù)理出診人員B為跟隨者查檢方式：現(xiàn)場(chǎng)抽查收集數(shù)據(jù)時(shí)間（When）：2024年01月15日-

02月05日負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)圈員（who）：XX收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)（Where）：患者家中收集對(duì)象（What）：延續(xù)護(hù)理出診人員A收集數(shù)據(jù)的目的（Why）：明確出診人員延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)情況收集數(shù)據(jù)的方法（How）：自制查檢表，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢收集數(shù)據(jù)的人次（How

much）：查檢36人次，其中項(xiàng)目總數(shù)324次，正確操作數(shù)252項(xiàng)，不正確數(shù)為72項(xiàng)，合格率為77.8%5W2H日期項(xiàng)目?jī)?nèi)容4/現(xiàn)狀把握

查檢項(xiàng)目缺陷例數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估全面3041.67%41.67%基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范2129.17%70.84%操作后宣教指導(dǎo)全面1216.68%87.52%護(hù)理記錄書(shū)寫完整45.56%93.08%患者滿意度及時(shí)調(diào)查22.78%95.86%出診箱物品擺放整齊11.38%97.24%核驗(yàn)患者身份11.38%98.62%出診物品準(zhǔn)備備份11.38%100%醫(yī)廢處理規(guī)范00100%合計(jì)72//2024年1月15日~2024年2月5日共查檢36人次，其中項(xiàng)目總數(shù)324次，正確操作數(shù)267項(xiàng)，不正確數(shù)為72項(xiàng)，合格率為77.8%，具體問(wèn)題總結(jié)如下：制表人：***制表日期：2024/2/64/現(xiàn)狀把握

根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全面、基礎(chǔ)操作不規(guī)范、宣教不全面”這三個(gè)因素在所有的原因中占了87.52%

，故將此為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。改善重點(diǎn)改善前延續(xù)性護(hù)理出診流程落實(shí)情況柏拉圖制圖人：***制圖日期：2024/2/7目標(biāo)設(shè)定05PART5/目標(biāo)設(shè)定圈內(nèi)職務(wù)姓名工作年資學(xué)歷改善能力主題改善能力活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)次數(shù)經(jīng)驗(yàn)值評(píng)分（分）改善能力（%）工作年限能力值（分）學(xué)歷能力值（分）職稱能力值（分）圈長(zhǎng)XX26100大專40副主任護(hù)師80076%圈員XX1590本科60副主任護(hù)師80078%圈員XX*25100本科60主任護(hù)師1001593%圈員XX1998本科60副主任護(hù)師80081.2%圈員XX30100本科60副主任護(hù)師80082%圈員XX20100本科60副主任護(hù)師801587%圈員XX1488本科60主管護(hù)師60071.2%圈員XX672本科60護(hù)師40058.8%圈員XX1284大專40主管護(hù)師60063.6%平均值76.7%目標(biāo)現(xiàn)狀圈員能力表延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率：77.8%制表人：***制表日期：2024/2/75/目標(biāo)設(shè)定目

標(biāo)

值

=現(xiàn)況值+（1-

現(xiàn)況值）*改善重點(diǎn)*

圈能力=77.8%+（1-77.8%）*87.52%*76.7%）=92.70%目標(biāo)值改善幅度

=（目標(biāo)值-

現(xiàn)況值

）/現(xiàn)況值

=（92.70%-77.80%）/77.80%

= 19.15%改善幅度改善幅度：19.15%制圖人：**制圖日期：2024/2/7解析06PART6/解析——魚(yú)骨圖方法人員環(huán)境材料

為什么延

續(xù)

護(hù)

理

出

診流程

落

實(shí)

率

低宣教不全面宣教內(nèi)容知曉不全面現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全面基礎(chǔ)操作不規(guī)范家屬表達(dá)不清家屬不了解情況床單位不整潔光線差制圖人：**制圖日期：2024/2/12護(hù)士缺乏安全意識(shí)無(wú)監(jiān)管機(jī)制個(gè)人因素?zé)o統(tǒng)一宣教資料無(wú)相關(guān)培訓(xùn)無(wú)統(tǒng)一宣教資料無(wú)監(jiān)管機(jī)制評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰護(hù)士對(duì)評(píng)估內(nèi)容知曉不全面?zhèn)€人因素缺乏培訓(xùn)評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰缺乏慎獨(dú)精神操作環(huán)境差無(wú)監(jiān)管機(jī)制缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏考核操作標(biāo)準(zhǔn)不完善無(wú)操作規(guī)范考核機(jī)制不完善宣教不全面無(wú)監(jiān)管機(jī)制宣教形式單一操作標(biāo)準(zhǔn)不完善無(wú)操作規(guī)范考核機(jī)制不完善無(wú)監(jiān)管機(jī)制基礎(chǔ)操作不規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全面評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰無(wú)監(jiān)管機(jī)制宣教不全面基礎(chǔ)操作不規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全面宣教形式單一無(wú)統(tǒng)一宣教資料操作標(biāo)準(zhǔn)不完善無(wú)操作規(guī)范評(píng)估表單簡(jiǎn)單，不清晰基礎(chǔ)操作不規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全面溫濕度不適宜：要因護(hù)士溝通能力差宣教者溝通能力欠缺個(gè)人因素其他因素患者及家屬接受能力有限時(shí)間緊張家屬表述不清評(píng)估方式欠缺物品準(zhǔn)備不足評(píng)估方法欠缺6/解析目標(biāo)值要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分備注人員基礎(chǔ)操作不規(guī)范缺乏慎獨(dú)精神1111111119操作環(huán)境差35531235129無(wú)監(jiān)管機(jī)制55353515537★缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)11133131317操作標(biāo)準(zhǔn)不完善55553535541★無(wú)操作規(guī)范55353535537★考核機(jī)制不完善55353355337★現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全個(gè)人因素33111135119缺乏培訓(xùn)11113113113無(wú)監(jiān)管機(jī)制35535353537★評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰55555135337★護(hù)士溝通能力差31315535329家屬表述不清31513131119

宣教不全面無(wú)監(jiān)管機(jī)制31111111111★無(wú)統(tǒng)一宣教資料11111111311★時(shí)間緊張35131353125患者及家屬接受能力有限35111513323護(hù)士缺乏安全意識(shí)33113333323個(gè)人因照“5.3.1”評(píng)分原則打分，總分為45分，根據(jù)80/20原則，大于36分為主要因素

制表人：**時(shí)間：2024/2/12

6/解析目標(biāo)值要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分備注方法基礎(chǔ)操作不規(guī)范無(wú)監(jiān)管機(jī)制55333555539★操作標(biāo)準(zhǔn)不完善55555135337★無(wú)操作規(guī)范55555353339★考核機(jī)制不完善55333555539★現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全無(wú)監(jiān)管機(jī)制33111135119★評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰11113113113★評(píng)估方法欠缺31111111111

宣教不全面無(wú)監(jiān)管機(jī)制55333555539★宣教形式單一55555135337★環(huán)境基礎(chǔ)操作不規(guī)范光線差11133131317溫濕度不適宜33111135119床單位不整潔11113113113現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不全家屬表達(dá)不清31335513125家屬不了解情況31111131315按照“5.3.1”評(píng)分原則打分，總分為45分，根據(jù)80/20原則，大于36分為主要因素

制表人：**時(shí)間：2024/2/12

6/要因整合目標(biāo)值

1.無(wú)監(jiān)管機(jī)制

2.操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善

4.考核機(jī)制不完善5.評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰

3.無(wú)統(tǒng)一宣教資料6/解析——真因驗(yàn)證目標(biāo)值根據(jù)選定要因，制定真因驗(yàn)證查檢表進(jìn)行真因驗(yàn)證收集數(shù)據(jù)時(shí)間（When）：2024年02月12日-

02月18日負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)圈員（who）：XX收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)（Where）：患者家中收集對(duì)象（What）：延續(xù)護(hù)理出診人員A收集數(shù)據(jù)的目的（Why）：明確延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率低真因收集數(shù)據(jù)的方法（How）：自制查檢表，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢收集數(shù)據(jù)的人次（How

much）：查檢缺陷項(xiàng)50次制表人：**制作日期：2024/2/12

真因驗(yàn)證查檢表日期姓名發(fā)生缺陷原因查檢人無(wú)監(jiān)管機(jī)制操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善無(wú)宣教資料考核機(jī)制不完善評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰填表說(shuō)明：查檢人對(duì)延續(xù)護(hù)理出診人員跟單查檢，用“

?”記錄缺陷原因5W2H“三現(xiàn)”原則6/解析——真因驗(yàn)證2024年04月18日-

04月27日目標(biāo)值真因分析原因例數(shù)百分比%累計(jì)百分比%無(wú)監(jiān)管機(jī)制1938.00%38.00%操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善1428.00%66.00%無(wú)宣教資料918.00%84.00%考核機(jī)制不完善510.00%94.00%評(píng)估表單簡(jiǎn)單不清晰36.00%100.00%合計(jì)50100%/2024年02月12日-

02月18日對(duì)6個(gè)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，共查檢出50項(xiàng)次缺陷項(xiàng)目，匯總結(jié)果如下：制表人：**制作日期：2024/2/19

6/解析——真因驗(yàn)證目標(biāo)值01無(wú)監(jiān)管機(jī)制02

操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善03無(wú)統(tǒng)一宣教資料對(duì)策擬定07PART7/對(duì)策擬定目標(biāo)值序號(hào)要因（What）最適方案人（Who）時(shí)/時(shí)機(jī)（When）地/場(chǎng)所（Where）如何/方法（How）實(shí)施計(jì)劃1缺乏監(jiān)管機(jī)制完善監(jiān)管措施XX2024.2.26~2024.3.25辦公室1、成立延續(xù)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì),季度組織會(huì)議2、修訂制度，完善監(jiān)管措施并督導(dǎo)落實(shí)1.2/26成立延續(xù)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)并且組織會(huì)議2.2/27-3/5制定出診質(zhì)量管理方案3.3/25之前開(kāi)始實(shí)施此方案2缺乏技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范完善相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)XX*2024.3.26~2024.4.22辦公室1、修訂考核標(biāo)準(zhǔn)2、制定操作標(biāo)準(zhǔn)流程3、制定應(yīng)對(duì)各項(xiàng)操作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案1.3/26-3/29完善考核標(biāo)準(zhǔn)2.3/29-4/1制定操作流程規(guī)范3.41-4/3制作各項(xiàng)操作的應(yīng)急預(yù)案4.4/4對(duì)修訂內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)5.4/22前完成相關(guān)內(nèi)容理論及操作考試3無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的宣教資料制定宣教資料XX2024.4.23~2024.5.13辦公室1.制定多種形式的宣教資料1.4/2-4/4完善紙質(zhì)版宣教資料2.4/6之前完成相關(guān)內(nèi)容二維碼制作3.5/13之前完成相關(guān)科普宣教類公眾號(hào)視頻5/14-6/14做對(duì)策一的數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：查檢表抽查；查檢人：XX4/23-4/25做對(duì)策二的數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：現(xiàn)場(chǎng)考核；查檢人:XX*515-6/15做對(duì)策三的數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：抽查；查檢人；出診人員

XX5/14-6/14做對(duì)策一、二、三的效果確認(rèn)；查檢方式：抽查；查檢人：XX制表人：**制作日期：2024/2/19

對(duì)策實(shí)施與檢討08PART7/對(duì)策擬定目標(biāo)值針對(duì)要因進(jìn)行對(duì)策擬定，全體圈員依據(jù)可行性、效果性、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定對(duì)策一成立延續(xù)護(hù)理治量管理委員會(huì)，完善監(jiān)管措施對(duì)策二修改操作標(biāo)準(zhǔn)，制定操作規(guī)范對(duì)策三制定多種形式宣教資料制表人：**制作日期：2024/2/19

8/對(duì)策實(shí)施與檢討（一）對(duì)策一對(duì)策名稱成立延續(xù)護(hù)理治量管理委員會(huì)，完善監(jiān)管措施主要原因缺乏監(jiān)管機(jī)制

改善前：1.延續(xù)護(hù)理

操作監(jiān)管措施不完善2.無(wú)相應(yīng)監(jiān)管制度及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策內(nèi)容：1.成立延續(xù)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì),季度組織會(huì)議2.修訂制度，完善監(jiān)管措施并督導(dǎo)落實(shí)

對(duì)策實(shí)施：

P2024年02月26日開(kāi)始實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：2024.2.26~2024.3.25實(shí)施地點(diǎn)：辦公室1.成立延續(xù)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)，并且每季度組織會(huì)議。2.修訂延續(xù)管理制度，完善監(jiān)管措施。3.以《延續(xù)護(hù)理出診質(zhì)量考核表》、《延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》為監(jiān)管依據(jù)。修訂延續(xù)管理制度，每季度由延續(xù)護(hù)理管理組與延續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)各專業(yè)委員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟單檢查，每組數(shù)量不少于2單。4.現(xiàn)場(chǎng)跟單中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提交至延續(xù)護(hù)理管理委員會(huì)商定解決。D8/對(duì)策實(shí)施與檢討（一）PD延續(xù)護(hù)理管理委員會(huì)的成立與召開(kāi)修訂延續(xù)護(hù)理出診質(zhì)量控制8/對(duì)策實(shí)施與檢討（一）對(duì)策一對(duì)策名稱成立延續(xù)護(hù)理治量管理委員會(huì)，完善監(jiān)管措施主要原因無(wú)監(jiān)管機(jī)制

對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，對(duì)策有效。2.納入常態(tài)化質(zhì)控項(xiàng)目。3.予以繼續(xù)實(shí)施。

對(duì)策效果確認(rèn)：

CA經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的實(shí)施，延續(xù)護(hù)理出診措施落實(shí)率由改善前的77.80%提高至改善后95.83%。8/對(duì)策實(shí)施與檢討（二）對(duì)策二對(duì)策名稱修改考核標(biāo)準(zhǔn)，制定操作規(guī)范主要原因缺乏技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范

改善前：1.操作標(biāo)準(zhǔn)無(wú)統(tǒng)一性2.缺乏考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策內(nèi)容：1.細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)2.修改操作標(biāo)準(zhǔn)流程3.制定應(yīng)對(duì)各項(xiàng)操作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案4.并對(duì)修訂內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)及考核

對(duì)策實(shí)施：

P2024年03月26日開(kāi)始實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX、XX*實(shí)施時(shí)間：2024.3.29~2024.4.22實(shí)施地點(diǎn)：辦公室1.以《臨床常見(jiàn)護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范sop》為參照標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化留置胃管、尿管以及靜脈采血技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)操作流程規(guī)范。2.并且制定出各項(xiàng)操作相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及處理。3.邀請(qǐng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)講師，確保培訓(xùn)質(zhì)量。3.采取集中授課、在線學(xué)習(xí)等多種形式進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。通過(guò)模擬操作、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)等方式進(jìn)行技能操作訓(xùn)練。每年組織制度培訓(xùn)1次，組織基礎(chǔ)護(hù)理技能操作培訓(xùn)2次（每半年一次），提高出診護(hù)士專科技能水平。4.并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，嚴(yán)格把控，考核合格后方能出診。5.由延續(xù)護(hù)理質(zhì)量委員成員跟蹤督導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)士分析問(wèn)題，改進(jìn)問(wèn)題。D8/對(duì)策實(shí)施與檢討（二）PD修訂的操作標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)急預(yù)案8/對(duì)策實(shí)施與檢討（二）PD操作培訓(xùn)手工坊應(yīng)急培訓(xùn)應(yīng)急培訓(xùn)理論考核操作考核8/對(duì)策實(shí)施與檢討（二）對(duì)策二對(duì)策名稱修改操作標(biāo)準(zhǔn)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)主要原因缺乏技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)策處置：1.持續(xù)改進(jìn)后效果良好，

繼續(xù)執(zhí)行2.列入標(biāo)準(zhǔn)化3.按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，嚴(yán)格

把控

對(duì)策效果確認(rèn)：

C經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的實(shí)施，護(hù)士各項(xiàng)操作考核合格率由改善前的72%提高至改善后的95%。A8/對(duì)策實(shí)施與檢討（三）對(duì)策三對(duì)策名稱制定多種形式宣教資料主要原因無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的宣教資料

改善前：1.宣教不到位2.宣教內(nèi)容少，單一對(duì)策內(nèi)容：1.制定相關(guān)操作紙質(zhì)版宣教資料。2.制作成二維碼。3.

制作健康宣教視頻

。

對(duì)策實(shí)施：

P2024年04月23日開(kāi)始實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX、XX實(shí)施時(shí)間：2024.4.23~2024.5.13實(shí)施地點(diǎn)：辦公室1.根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第7版》將留置尿管、胃管以及采血等操作日常需注意的事項(xiàng)制作成紙質(zhì)版健康宣教資料，分發(fā)至延續(xù)護(hù)理出診人員手中，供大家學(xué)習(xí)參考。2.將紙質(zhì)版宣教資料制作生成二維碼形式，打印，存放至延續(xù)護(hù)理出診箱內(nèi)，出診時(shí)攜帶，在延續(xù)護(hù)理出診人員操作結(jié)束后指導(dǎo)患者及家屬掃碼并進(jìn)行宣教。3.各科室人員以及延續(xù)護(hù)理人員申請(qǐng)關(guān)于幾項(xiàng)基礎(chǔ)操作的視頻宣講，經(jīng)由醫(yī)院審核合格后，錄制視頻，發(fā)送至公眾號(hào)‘朋友圈供大家學(xué)習(xí)參考。4.由延續(xù)護(hù)理質(zhì)量委員成員跟蹤督導(dǎo)，引導(dǎo)護(hù)士分析問(wèn)題，改進(jìn)問(wèn)題。D8/對(duì)策實(shí)施與檢討（三）PD紙質(zhì)版圖文宣教8/對(duì)策實(shí)施與檢討（三）對(duì)策二對(duì)策名稱制定多種形式宣教資料主要原因無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的宣教資料

對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，對(duì)策有效2.予繼續(xù)實(shí)施3.延續(xù)護(hù)理委員會(huì)隨時(shí)監(jiān)督

落實(shí)情況

對(duì)策效果確認(rèn)：

C經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的實(shí)施，出診人員宣教落實(shí)率由改善前的83.32%提高至改善后的92.2%。A效果確認(rèn)09PART9/效果確認(rèn)收集數(shù)據(jù)時(shí)間（When）：2024年05月14日-

06月14日負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)圈員（who）：XX收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)（Where）：患者家中收集對(duì)象（What）：延續(xù)護(hù)理出診人員A收集數(shù)據(jù)的目的（Why）：明確出診人員延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)情況收集數(shù)據(jù)的方法（How）：自制查檢表，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢收集數(shù)據(jù)的人次（How

much）：查檢32人次，其中項(xiàng)目總數(shù)312次，正確操作數(shù)299項(xiàng)，不正確數(shù)為13項(xiàng)，合格率為95.85%5W2H

延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)查檢表

項(xiàng)目合格率1、出診物品準(zhǔn)備備份2、核驗(yàn)患者身份3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估全面4、基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范5、護(hù)理記錄書(shū)寫完整6、操作后宣教指導(dǎo)全面7、患者滿意度及時(shí)調(diào)查8、醫(yī)廢處理規(guī)范9、出診箱物品擺放整齊合格率查檢時(shí)間：2024年5月14日~2024年06月14日查檢地點(diǎn)：病區(qū)

患者家中查檢人：延續(xù)護(hù)理出診人員B查檢對(duì)象：延續(xù)護(hù)理出診人員A備注：落實(shí)打“√”；未落實(shí)打“X”，延續(xù)護(hù)理出診人員A為操作者；延續(xù)護(hù)理出診人員B為跟隨者查檢方式：現(xiàn)場(chǎng)抽查日期項(xiàng)目?jī)?nèi)容9/效果確認(rèn)——改善后柏拉圖查檢項(xiàng)目缺陷例數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估全面646.15%46.15%基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范323.09%69.24%操作后宣教指導(dǎo)全面17.69%76.93%護(hù)理記錄書(shū)寫完整17.69%84.62%患者滿意度及時(shí)調(diào)查17.69%92.31%出診箱物品擺放整齊17.69%100%核驗(yàn)患者身份00%100%出診物品準(zhǔn)備備份00%100%醫(yī)廢處理規(guī)范00%100%合計(jì)13//2024年5月14日~2024年6月14日共查檢32人次，其中項(xiàng)目總數(shù)312次，正確操作數(shù)299項(xiàng)，不正確數(shù)為13項(xiàng)，合格率為95.83%，具體問(wèn)題總結(jié)如下：制表人：XX時(shí)間：2024.04.069/效果評(píng)價(jià)——改善前后柏拉圖對(duì)比制圖人：**制圖日期：2024/6/18改善幅度9/效果評(píng)價(jià)——改善前后流程圖對(duì)比延續(xù)護(hù)理出診流程圖

改善前流程圖

改善后流程圖制圖人：**制圖日期：2024/6/189/效果評(píng)價(jià)——目標(biāo)達(dá)成情況目標(biāo)值=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(95.83%-77.80%)/(92.70%-77.80%)×100%=121%

目標(biāo)

達(dá)成率=(改善后-改善前)/改善前×100%=(95.83%-77.80%)/77.80%×100%=23.17%

進(jìn)步率進(jìn)步率：23.17%經(jīng)過(guò)一系列的改善措施之后，我院延續(xù)護(hù)理出診人員延續(xù)護(hù)理出診流程落實(shí)率由77.80%提升至95.83%，取得了良好的成效。改善效果制圖人：**制圖日期：2024/6/189/效果評(píng)價(jià)——無(wú)形成果目標(biāo)

目標(biāo)

達(dá)成率

進(jìn)率內(nèi)容改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)方向總分平均分總分平均分解決問(wèn)題能力262.8414.51.7+個(gè)人素質(zhì)313.44551.6+溝通能力212.3404.42.1+責(zé)任心313.4434.71.3+自信心262.8414.51.7+團(tuán)隊(duì)精神313.4434.71.3+品管手法232.5414.52+積極性252.74552.3+說(shuō)明：活動(dòng)前后圈員在相應(yīng)的項(xiàng)目中為自己目前情況打分，按照1-5分進(jìn)行打分，共9人參與投票（以雷達(dá)圖顯示無(wú)形成果）。制圖人：**制圖日期：2024/6/18標(biāo)準(zhǔn)化10PART10/效果追蹤——推移圖目標(biāo)

目標(biāo)

達(dá)成率

進(jìn)率10/標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)（一）目標(biāo)

目標(biāo)

達(dá)成率

進(jìn)率類別

名稱：延續(xù)護(hù)理出診服務(wù)流程2024QCC—001?流程改善提高質(zhì)量臨床途徑主管部門：護(hù)理部修訂次數(shù)：1核定XX審核XX圈長(zhǎng)XX修訂日期：204年6月25日制定日期：2023年11月25日一、目的：提高延續(xù)護(hù)理人員出診措施落實(shí)率，提升延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者健康和利益，提高患者滿意度二、適用范圍：延續(xù)護(hù)理出診人員三、說(shuō)明：（一）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖：見(jiàn)右圖（二）作業(yè)內(nèi)容：1延續(xù)護(hù)理管理人員派單成功后，于30分鐘內(nèi)主動(dòng)聯(lián)系護(hù)理需求用戶，了解患者病情，狀況以及護(hù)理需求項(xiàng)目、無(wú)異?？沙鲈\2.約定上門服務(wù)的時(shí)間和地點(diǎn)，安排出診人員。3.根據(jù)預(yù)約項(xiàng)目，準(zhǔn)備用物，外出操作必須攜帶備份，防止出現(xiàn)物資損壞時(shí)，及時(shí)補(bǔ)救。4.攜帶出診箱，主動(dòng)出示胸卡等工作證，證明自己的身份；同時(shí)對(duì)患者身份進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。4.再次評(píng)估患者，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較大的服務(wù)有權(quán)拒絕，但與用戶進(jìn)行溫和細(xì)致的溝通，取得理解，并及時(shí)通知延續(xù)護(hù)理管理人員。5.操作前，出診護(hù)士或科室陪診護(hù)士向患者出示《知情同意書(shū)》，簽字后方可進(jìn)行服務(wù)。如果患者不簽字確認(rèn)，出診護(hù)士有權(quán)拒絕服務(wù)。6.規(guī)范操作，嚴(yán)格按照護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和無(wú)菌原則進(jìn)行護(hù)理操作，如果異常情況，按照應(yīng)急流程處理。操作完成后，觀察患者10分鐘，若出現(xiàn)不適，及時(shí)給予相應(yīng)處理，同時(shí)立即上報(bào)延續(xù)護(hù)理管理人員。7.宣教指導(dǎo)，出診護(hù)士離開(kāi)前，詳細(xì)指導(dǎo)居家照護(hù)中的注意事項(xiàng)，確認(rèn)沒(méi)有任何問(wèn)題后，請(qǐng)用戶進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。8.返回醫(yī)院9.整理好相關(guān)物品，按照醫(yī)療廢物分類和運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療廢物帶至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。四、附則1.實(shí)施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2024年6月25日正式全面實(shí)施。2.修訂依據(jù)：若工作流程有所變化，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修正。10/標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)（二）目標(biāo)

目標(biāo)

達(dá)成率

進(jìn)率類別

名稱：鼻飼護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范2024QCC—001?流程改善提高質(zhì)量臨床途徑主管部門：護(hù)理部修訂次數(shù)：0核定XX審核XX圈長(zhǎng)XX修訂日期：制定日期：204年3月29日一、目的：提高延續(xù)護(hù)理出診人員留置胃管操作規(guī)范率，提升延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量二、適用范圍：延續(xù)護(hù)理出診人員三、說(shuō)明：（一）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖：見(jiàn)右圖（二）作業(yè)內(nèi)容：1、操作流程（詳見(jiàn)附一）2、工作說(shuō)明和標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)附二）四、附則1.實(shí)施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2024年3月29日正式全面實(shí)施。2.修訂依據(jù)：若工作流程有所變化，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修正。10/標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)（三）目標(biāo)

目標(biāo)

達(dá)成率

進(jìn)率類別

名稱：留置導(dǎo)尿技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范2024QCC—001?流程改善提高質(zhì)量臨床途徑主管部門：護(hù)理部修訂次數(shù)：0核定XX審核XX圈長(zhǎng)XX修訂日期：制定日期：204年3月29日一、目的：提高延續(xù)護(hù)理出診人員留置導(dǎo)尿管操作規(guī)范率，提升延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量二、適用范圍：延續(xù)護(hù)理出診人員三、說(shuō)明：（一）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流