血透中心運用HFMEA品管工具優(yōu)化患兒血液透析流程醫(yī)院品質管理案例

優(yōu)化患兒血液透析流程血透中心運用HFMEA匯報人：XXX目錄CONTENT血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程文化及榮譽主題選定組建團隊繪制流程圖危害分析1234制定改善策略5方案實施6效果確認與標準化7檢討改進8主題選定匯報人：XXX1血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程XX市XX人民醫(yī)院

血透中心XXSHIPEOPLEHOSPITAL主題選定-高風險流程評分匯總表風險事件發(fā)生頻率嚴重程度危害指數(shù)評分①：1-10②：1-10HS=①*②血液透析流程7535腹膜透析流程6318輸血流程5630中心靜脈導管維護流程4624高風險流程的特征：高復雜性（步驟多）的流程；未標準化的流程；操作步驟有重疊和交接的流程

。XX市XX人民醫(yī)院

血透中心XXSHIPEOPLEHOSPITAL主題選定-定義流程（項目）范圍本期主題運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程流程范圍自患者入院到血液透析結束后評估患兒病情重點內(nèi)容分析患者血液透析流程中可能存在影響血液透析的各項風險措施，進行優(yōu)化整改，降低血液透析風險。參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》[1]孔敏,黃素芳,吳超群.基于醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)在血液透析感染控制管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2022,28(15):163-165.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2022.15.057.[2]李健,普亞軍,趙宇亮.隧道式Cuff血液透析導管相關血流感染的預防和治療[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2023,43(1):188-191.DOI:10.3760/431460-202100400600-00047.[3]王倩,陸書玲.血液透析室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性研究進展[J].飲食保健,2017,4(13):203.DOI:10.3969/j.issn.2095-8439.2017.13.252.[4]宋博.手衛(wèi)生在血液透析室護理標準預防中的重要性[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,22(2):104-106.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2022.002.028.主題選定—選題背景主題選定——選題背景近年來我國慢性腎病患者人數(shù)不斷增長，血液透析治療率也在不斷升高，當前我國血液透析治療需求還有較大的增量空間，同時國家開始大力支持社會資本進入血液透析領域，為行業(yè)發(fā)展提供了良好的機遇，以此科室開展血液透析項目。主題選定——選題背景血液透析是腎病終末期患者維持性治療手段，是濾除血液廢物的一種凈化技術，部分患者在血液透析治療中需永久性深靜脈留置導管，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，需加強護理[5]?；純簩ρ和肝稣J知不足、自我控制能力較差，往往會對治療產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理狀態(tài)；加之，血液透析治療存在多種并發(fā)癥的風險，而小兒發(fā)育尚未成熟，各臟器功能相對較脆弱，其并發(fā)癥發(fā)生風險往往也高于成年人[2-4]。在透析治療過程中如果某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，將影響整體的治療效果，情況嚴重者將直接危及生命安全[1]。[1]邵小東.PDCA循環(huán)管理對血液透析患者內(nèi)瘺維護中應用效果分析,[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14(15):79-80。[2]程潔,于雨萍．血液透析療法在兒科中的應用與護理[J].飲食保健,2019,6(31）:215-216.[3]韓秀紅．集束化管理在小兒藥物中毒血液透析聯(lián)合血液灌流治療中的應用效果分析[J].中國婦幼保健，2016.31(20）.4165-4167.[4]史云禎．血液透析在治療小兒急性腎功能衰竭中的應用及護理[J]．飲食保健,2019,6（3）;126.[5]何愛貞，許秀瑤，血液透析中應用永久性深靜脈留置導管的效果評價及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(12)：26-27.主題選定——選題理由對患者而言●提高舒適度[1]●減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率●保障患兒能夠具有良好的生活能力與工作能力對醫(yī)務人員而言●標準化工作流程●提高工作效率●降低不良事件發(fā)生率[2]●為醫(yī)療活動的高效開展提供保障對醫(yī)院而言●保障醫(yī)療安全，降低院感發(fā)生率[3]●提升醫(yī)院核心競爭力[1]劉紅霞.兒童維持性血液透析27例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2021,40(1):20-22.DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.01.020.[2]石應康,程永忠.以病人為中心深入持久推進醫(yī)院流程優(yōu)化[J].中國醫(yī)院,2005,9(5):7-9.[3]程永忠.六西格瑪在華西醫(yī)院流程優(yōu)化中的應用研究[D].四川:電子科技大學,2013.組建團隊匯報人：XXX2血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程組建團隊——人員分工活動時間2022年11月-2022年12月會議時間每周召開組長梁X內(nèi)部專家顧問

張X

人員分

配

姓名年齡學歷工作年限工作職稱科室工作職責46本科25年主任護師護理部引導者44本科24年副主任護師護理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析39本科14年主管醫(yī)師血透中心方案確定38本科16年副主任護師血透中心技術指導、監(jiān)督落實26本科5年護師血透中心繪制圖表、流程執(zhí)行26本科5年護師血透中心制作課件、流程執(zhí)行25本科4年護士血透中心資料整理45本科25年科長采購科采購耗材36本科12年主管護師感控辦感控監(jiān)督30

本科10年中級工程師

工程師技術支持制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-01組建團隊——人員分工活動時間2022年11月-2022年12月會議時間每周召開組長梁X內(nèi)部專家顧問

張X

人員分

配

姓名年齡學歷工作年限工作職稱科室工作職責46本科25年主任護師護理部引導者44本科24年副主任護師護理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析39本科14年主管醫(yī)師腎臟科技術指導38本科16年副主任護師血透中心技術指導、監(jiān)督落實26本科5年護師血透中心繪制圖表、流程執(zhí)行26本科5年護師血透中心制作課件、流程執(zhí)行25本科4年護士血透中心資料整理45本科25年科長采購科采購耗材36本科12年主管護師感控辦主任感控監(jiān)督30

本科10年中級工程師

工程師技術支持制表人：XXX

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制表日期：2022-11-01主題選定——現(xiàn)狀調查活動計劃甘特圖

時間2022.112022.12開會地點負責人管理工具步驟1周2周3周4周1周2周3周4周5周主題選定示教室頭腦風暴計劃擬定示教室甘特圖現(xiàn)狀把握示教室流程圖目標設定示教室柱狀圖解析示教室矩陣圖對策擬定示教室5W1H法對策實施血液透析室PDCA效果確認血液透析室柏拉圖標準化示教室流程圖檢討與改進示教室頭腦風暴P30%D40%C20%A10%制表人：XXXX制表日期：2022-11-01繪制流程圖匯報人：XXX3血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程繪制流程圖——主流程1.接收患兒2.評估患兒3.透析前準備6.評估患兒5.透析結束4.透析治療參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》

制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程1.接收患兒2.評估患兒3.透析前準備4.透析治療5.透析結束6.評估患兒1A.接到患兒入院通知1B.辦理入院手續(xù)1C.護士接診1D.醫(yī)生查體1E.

醫(yī)生查看患兒化驗結果1F.確定治療方案2A.測量生命體征，統(tǒng)計出入量2B.查看患兒血液透析導管2C.了解患兒營養(yǎng)狀況2D.詢問家長對于血透知識認知程度2E.向家長宣教血液透析相關知識3A.血透室環(huán)境消毒3B.雙人核對醫(yī)囑3C.患兒準備3D.選擇透析管路并安裝4A.接患兒入室4B.協(xié)助患兒取舒適體位4C.心電監(jiān)護4D.手衛(wèi)生4E.戴手套4F.將患兒透析導管與機器連接4G.開始透析治療4H.脫手套4I.手衛(wèi)生4J.透析治療結束5A.觀察患兒病情5B.協(xié)助患兒測量體重5C.通知責護5D.與責護交接患兒5E.責護協(xié)助患兒返回病房5F.告知家長透析后注意事項5G.分類處理醫(yī)療垃圾5H.終末消毒處理6A.測量生命體征6B.觀察患兒有無透析不良反應6C.查看化驗結果6D.再次告知家長透析后注意事項制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程1.接收患兒流程參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程2.評估患兒流程參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程3.透析前準備流程參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程4.透析治療流程參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程5.透析結束流程參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程6.評估患兒參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8風險事件發(fā)生頻率嚴重程度風險優(yōu)先級選定評分①：1-4②:1-4RPN=①*②病人入院236評估患者133透析前準備3412透析治療4416透析結束224評估患者144繪制流程圖——找出高風險環(huán)節(jié)小組成員利用血液透析操作子流程進行討論，確定高風險環(huán)節(jié)為：透析前準備及透析治療根據(jù)頭腦風暴、發(fā)生頻率、嚴重程度按照2:8法則：6個流程×20%=1.2%，排名靠前的2個子流程為重點改善環(huán)節(jié)制表人：XXX

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制表日期：2022-11-15危害分析匯報人：XXX4血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程危害分析-失效模式分析3.透析前準備參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-16小組成員利用HFMEA采用頭腦風暴法對各個環(huán)節(jié)進行分解，共找出41項潛在失效模式危害分析-失效模式分析4.透析治療參考文獻：2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-16主流程子流程失效模式后果3、透析前準備3A血透室環(huán)境消毒3A1血透室環(huán)境未消毒患兒免疫力低下，易交叉感染3A2紫外線消毒燈故障3A3消毒時間不夠3A4沒有消毒設施3A5消毒方法不正確3B雙人核對醫(yī)囑3B1未核對醫(yī)囑影響患兒治療，嚴重危及生命安全3B2未雙人核對醫(yī)囑3B3未核對出錯誤醫(yī)囑3C患兒準備3C1未評估患兒血液透析導管治療延誤，影響患兒治療3C2評估方法不正確3C3患兒準備不充分潛在失效模式與后果匯總表主流程子流程失效模式后果3、透析前準備3D選擇透析管路并安裝3D1未選擇適宜的透析管路影響患兒治療，嚴重危及生命安全3D2機器管路安裝錯誤3D3未調節(jié)透析參數(shù)3D4透析參數(shù)設定錯誤3D5未檢查血液透析管路4、透析治療4A接患兒入室4A1未核對患兒身份信息延誤患兒治療，身份識別錯誤，嚴重者危害病人安全4A2未測量體重4A3體重記錄錯誤4B協(xié)助患兒取舒適體位4B1患兒未取舒適體位患兒舒適度下降4C心電監(jiān)護4C1未予患兒心電監(jiān)護不能及時觀察患兒病情變化，嚴重時危及生命安全4C2心電監(jiān)護儀故障4C3監(jiān)護儀袖帶與患兒不匹配潛在失效模式與后果匯總表主流程子流程失效模式后果4、透析治療4D手衛(wèi)生4D1未執(zhí)行手衛(wèi)生造成感染，嚴重時危害患兒生命安全4D2手衛(wèi)生不規(guī)范4D3未準備手消毒液4F將患兒血液透析導管與機器連接4C1未核對透析參數(shù)影響患兒治療及透析效果4C2未雙人核對透析參數(shù)4C3未確認患兒血液透析導管是否通暢4C4患兒血液透析導管與機器連接錯誤4C5未調節(jié)透析參數(shù)4C6機器發(fā)生故障潛在失效模式與后果匯總表主流程子流程失效模式后果4、透析治療4G開始透析治療4G1開始治療前未再次核對透析參數(shù)延誤患兒治療，身份識別錯誤，嚴重者危害患兒生命安全4G2未雙人核對透析參數(shù)4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化延誤患兒治療，嚴重時危害患兒生命安全4G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化4G5透析治療過程中未及時發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化4G6機器報警時不知曉報警原因透析機運行故障，影響患兒治療，嚴重危及生命安全4J透析治療結束4J1透析治療結束后未觀察患兒病情變化影響患兒治療及透析效果4J2透析治療結束未核對透析參數(shù)影響患兒透析效果，嚴重者有生命危險4J3透析治療結束未雙人核對透析參數(shù)潛在失效模式與后果匯總表危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析對失效模式和可能發(fā)生的后果，按其嚴重度(S)、發(fā)生頻率(0)進行打分，計算風險優(yōu)先級系數(shù)(RPN)，通過危險評分篩選出高危模式，將高危模式進行決策樹分析選出當前急需改進的項目。危險評分由該模式失效時的嚴重度和失效概率的乘積組成，HFMEA危險評分總分為1-16分，危險評分≥8分，代表該失效模式為高危模式。RPN≧8--高危害指數(shù)危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析主流程子流程失效模式嚴重度失效概率危害分數(shù)3、血液透析前準備3A血透室環(huán)境消毒3A1血透室環(huán)境未消毒4283A2紫外線消毒燈故障3393A3紫外線燈消毒時間不夠2243A4沒有消毒設施4283A5消毒方法不正確2123B雙人核對醫(yī)囑3B1未核對醫(yī)囑4283B2未雙人核對醫(yī)囑3263B3未核對出錯誤醫(yī)囑326危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析主流程子流程失效模式嚴重度失效概率危害分數(shù)3、血液透析前準備3C患兒準備3C1未評估患兒血液透析導管3393C2評估方法不正確3393C3患兒準備不充分2243D選擇透析管路并安裝3D1未選擇適宜的透析管路43123D2機器管路安裝錯誤4283D3未調節(jié)透析參數(shù)4283D4透析參數(shù)設定錯誤4283D5未檢查血液透析管路224危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析主流程子流程失效模式嚴重度失效概率危害分數(shù)4、透析治療4A接患兒入室4A1未核對患兒身份信息3394A2未測量體重3394A3體重記錄錯誤4284B協(xié)助患兒取舒適體位4B1患兒未取舒適體位2244C心電監(jiān)護4C1未予患兒心電監(jiān)護3394C2心電監(jiān)護儀故障3264C3監(jiān)護儀袖帶與患兒不匹配212危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析主流程子流程失效模式嚴重度失效概率危害分數(shù)4、透析治療4D手衛(wèi)生4D1未執(zhí)行手衛(wèi)生4312324D2手衛(wèi)生不規(guī)范66234D3未準備手消毒液4F將患兒血液透析導管與機器連接4F1未核對透析參數(shù)4284F2未雙人核對透析參數(shù)3394F3未確認患兒血液透析導管是否通暢3394F4患兒血液透析導管與機器連接錯誤43124F5未調節(jié)透析參數(shù)2244F6機器發(fā)生故障224危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析主流程子流程失效模式嚴重度失效概率危害分數(shù)4、透析治療4G開始透析治療4G1開始治療前未再次核對透析參數(shù)3394G2未雙人核對透析參數(shù)3394G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化43124G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化4284G5透析治療過程中未及時發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化43124G6機器報警時不知曉報警原因4284J透析治療結束4J1透析治療結束后未觀察患兒病情變化3394J2透析治療結束未核對透析參數(shù)2244J3透析治療結束未雙人核對透析參數(shù)326危害分析---嚴重度與再發(fā)率識別與分析危害分析---決策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測行動3A1血透室環(huán)境未消毒忘記消毒428YS3A2紫外線消毒燈故障未定期檢查紫外線燈224NS3A4沒有消毒設施未放置消毒設備428YS3B1未核對醫(yī)囑無人監(jiān)管428YS3C1未評估患兒血液透析導管無血液透析導管維護單、評估單428NNY3C2評估方法不正確無血液透析導管維護單、評估單339NNY3D1未選擇適宜的透析管路護士對血液透析管路不熟知428NNY3D2機器管路安裝錯誤護士對血透機管路安裝不熟知339NNY管路無標識224NS危害分析---決策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測行動3D3未調節(jié)透析參數(shù)忘記調節(jié)

326NS3D4透析參數(shù)設定錯誤透析參數(shù)輸入錯誤

339NNY4A1未核對患兒身份信息工作繁瑣；護士依從性差SY326Y4A2未測量體重血液透析記錄單無體重登記欄；血液透析室無體重秤；428NNY4A3體重記錄錯誤血液透析患兒體重記錄問題無人監(jiān)管428NNY4C1未予患兒心電監(jiān)護忘記監(jiān)測326NS危害分析---決策樹分析失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測行動4D1未執(zhí)行手衛(wèi)生無人監(jiān)管326NS忘記執(zhí)行428YS4F1未核對透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對參數(shù)情況428NNY4F2未雙人核對透析參數(shù)依從性差236NS4F3未確認患兒血液透析導管是否通暢無導管維護單、評估單428NNY4F4患兒血液透析導管與機器連接錯誤護士對血液透析管路及安裝不熟知339NNY危害分析---決策樹分析制定改善策略匯報人：XXX5血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程失效模式原因行動類型對策方案及停止理由3C1未評估患兒血液透析導管無血液透析導管維護單、評估單消除制定血液透析導管維護單、評估單3C2評估方法不正確3D1未選擇適宜的透析管路護士對血液透析管路不熟知控制組織血液透析管路培訓3D2機器管路安裝錯誤護士對血液透析管路安裝不熟知控制組織血液透析管路安裝培訓3D4透析參數(shù)設定錯誤透析參數(shù)輸入錯誤消除組織血液透析透析參數(shù)設定培訓實施改善行動-提出行動類型及具體措施失效模式原因行動類型對策方案及停止理由4A2未測量體重血液透析記錄單無體重登記欄消除細化血液透析記錄單，增加體重欄血透室無體重稱消除血透室放置體重秤護士長抽查體重測量及落實情況4A3體重記錄錯誤血液透析患兒體重問題無人監(jiān)管消除4F1未核對透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對參數(shù)情況消除護士長抽查核對透析參數(shù)落實情況4F3未確認患兒血液透析導管是否通暢無血液透析導管評估單控制制定血液透析導管維護單、評估單4F4患兒血液透析導管與機器連接錯誤護士對血液透析管路及安裝不熟知

控制制定血液透析導管維護單、評估單實施改善行動-提出行動類型及具體措施失效模式原因行動類型對策方案及停止理由4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化護士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化血液透析患兒護理記錄不規(guī)范控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G5透析治療過程中未及時發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化科室無血液透析患兒護理常規(guī)，護士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G6機器報警時不知曉報警原因科室未組織培訓，護士對機器不了解控制組織血液透析機器學習培訓4J1透析治療結束后未觀察患兒病情變化科室無血液透析患兒護理常規(guī)；科室未組織培訓控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄實施改善行動-提出行動類型及具體措施實施改善行動-制定行動實施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成效指標負責部門負責人領導同意3C1未評估患兒血液透析導管無血液透析導管維護單、評估單消除制定血液透析導管維護單、評估單血液透析導管評估、維護率100%血透中心XXXY3C2評估方法不正確無血液透析導管維護單、評估單消除制定血液透析導管維護單、評估單血液透析導管評估、維護率100%血透中心XXXY3D1未選擇合適的管路護士對血液透析管路不熟知控制組織血液透析管路培訓正確選擇血液透析管路100%血透中心XXXY3D2機器管路安裝錯誤護士對血液透析管路安裝不熟知控制組織血液透析管路安裝培訓正確安裝血液透析管路100%血透中心XXXY3D4透析參數(shù)設定錯誤透析參數(shù)輸入錯誤消除組織血液透析透析參數(shù)設定培訓正確設定透析參數(shù)率100%血透中心XXXY實施改善行動-制定行動實施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成效指標負責部門負責人領導同意4A2未測量體重血液透析記錄單無體重登記欄消除細化血液透析記錄單，增加體重欄血液透析患兒體重測量落實率100%血透中心XXXY血透室放置體重秤血透室無體重稱消除血液透析患兒體重落實率100%血透中心XXXY4A3體重記錄錯誤血液透析患兒體重問題無人監(jiān)管消除護士長抽查體重測量及落實情況血液透析患兒體重落實率100%血透中心XXXY4F1未核對透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對參數(shù)情況消除護士長抽查核對透析參數(shù)落實情況正確核對透析參數(shù)100%血透中心XXXY4F3未確認患兒血液透析導管是否通暢無血液透析導管評估單控制制定血液透析導管維護單、評估單確認導管通暢率100%血透中心XXXY4F4患兒血液透析導管與機器連接錯誤護士對血液透析管路及安裝不熟知控制制定血液透析導管維護單、評估單正確觀察患兒病情變化100%血透中心XXXY實施改善行動-制定行動實施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成效指標負責部門負責人領導同意4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化護士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY4G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化血液透析患兒護理記錄不規(guī)范控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY4G5透析治療過程中未及時發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化科室無血液透析患兒護理常規(guī)，護士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY4G6機器報警時不知曉報警原因科室未組織培訓，護士對機器不了解控制組織血液透析機器學習培訓完成機器報警應急處理正確率100%血透中心XXXY4J1透析治療結束后未觀察患兒病情變化科室無血液透析患兒護理常規(guī)；科室未組織培訓控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY實施改善行動——對策整合對策整合：我們將相同或相近的對策進行了整合，經(jīng)過小組討論，將對14項對策內(nèi)容整合成4大對策。失效模式原因對策方案整合對策對側編號負責人對策實施時間3C1未評估患兒血液透析導管無血液透析導管維護單、評估單制定血液透析導管維護單、評估單制定血液透析導管維護單、評估單對策二XXX2022.11.223C2評估方法不正確無血液透析導管維護單、評估單制定血液透析導管維護單、評估單3D1未選擇合適的管路護士對血液透析管路不熟知組織血液透析管路培訓組織透析機器相關培訓對策三XXX2022.11.253D2機器管路安裝錯誤護士對血液透析管路安裝不熟知組織血液透析管路安裝培訓3D4透析參數(shù)設定錯誤透析參數(shù)輸入錯誤組織血液透析透析參數(shù)設定培訓實施改善行動——對策整合對策整合：我們將相同或相近的對策進行了整合，經(jīng)過小組討論，將對14項對策內(nèi)容整合成4大對策。失效模式原因對策方案整合對策對側編號負責人對策實施時間4A2未測量體重血液透析記錄單無體重登記欄細化血液透析記錄單，增加體重欄細化血液透析記錄單；血透室放置體重秤對策一XXX2022.11.21血透室無體重稱血透室放置體重秤4A3體重記錄錯誤血液透析患兒體重問題無人監(jiān)管護士長抽查體重測量及落實情況4F1未核對透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對參數(shù)情況護士長抽查核對透析參數(shù)落實情況組織透析機器相關培訓對策三XXX2022.11.254F3未確認患兒血液透析導管是否通暢無血液透析導管評估單制定血液透析導管維護單、評估單制定血液透析導管維護單、評估單對策二XXX2022.11.224F4患兒血液透析導管與機器連接錯誤護士對血液透析管路及安裝不熟知制定血液透析導管維護單、評估單組織透析機器相關培訓對策三XXX2022.11.25實施改善行動——對策整合對策整合：我們將相同或相近的對策進行了整合，經(jīng)過小組討論，將對14項對策內(nèi)容整合成4大對策。失效模式原因對策方案整合對策對側編號負責人對策實施時間4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化護士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點制定血液透析中患兒病情觀察及記錄制定血液透析中患兒病情觀察及記錄表對策四XXX2022.11.284G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化血液透析患兒護理記錄不規(guī)范制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G5透析治療過程中未及時發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化科室無血液透析患兒護理常規(guī)，護士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G6機器報警時不知曉報警原因科室未組織培訓，護士對機器不了解組織血液透析機器學習培訓組織透析機器相關培訓對策三XXX2022.11.254J1透析治療結束后未觀察患兒病情變化科室無血液透析患兒護理常規(guī)；科室未組織培訓制定血液透析中患兒病情觀察及記錄制定血液透析中患兒病情觀察及記錄表對策四XXX2022.11.28方案實施匯報人：XXX6血透中心運用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程對策一對策名稱細化血液透析記錄單血透室放置體重秤原因1.血液透析記錄單無體重登記欄2.血液透析室無體重秤3.血液透析患兒體重記錄問題無人監(jiān)管失效模式未測量體重改善前：1.血液透析記錄單無體重登記欄2.血液透析室無體重秤3.血液透析患兒體重記錄問題無人監(jiān)管對策內(nèi)容：1.細化血液透析記錄單2.放置體重稱對策實施：負責人：XXX宋X實施時間：2022.11.21-2022.11.26實施地點：血透中心血液透析室1.細化血液透析記錄單，增加體重登記欄2.在血透室放置體重秤，患兒進入血透室均測體重3.利用晨交班傳達血液透析記錄單體重登記4.護士長抽查體重測量及記錄落實情況對策處置：整改有效，科室細化了血液透析記錄單，增加了患兒測量體重的步驟，提升了護士對血透患兒測量體重的落實率。效果確認：血液透析患兒體重測量及記錄落實率達到100%。對策方案實施過程PDCA對策方案實施過程對策二對策名稱制定血液透析導管維護單、評估單原因無導管維護單、評估單失效模式未評估患兒血液透析導管；評估方法不正確；未確認管路是否通暢改善前：1.無導管維護單、評估單2.血液透析患兒導管情況問題無人監(jiān)管對策內(nèi)容：制定血液透析導管維護單、評估單制定血液透析導管維護流程并培訓考核對策實施：負責人：

XXX

XX實施時間：2022.11.22-2022.12.15實施地點：血透中心血液透析室1.制定血液透析導管維護、評估單2.利用晨交班學習血液透析導管維護單、評估單正確使用方法3.制定血液透析管的維護標準和流程，組織科室人員培訓并考核4.護理部、護士長抽查血液透析工作落實及導管

維護、評估、記錄等對策處置：1整改有效，規(guī)范了血液透析導管維護操作流程2制定了血液透析導管維護單、評估單3提升了護士對血液透析導管評估及維護落實率效果確認：血液透析導管評估、維護落實率提高。PDCA對策三對策名稱組織透析機器相關培訓原因1.護士對血液透析管路及安裝不熟知2.透析參數(shù)輸入錯誤3.無人監(jiān)管血液透析核對參數(shù)情況失效模式未選擇合適的管路；透析參數(shù)設定錯誤；未核對透析參數(shù)；機器管路安裝錯誤；患兒血液透析導管與機器連接錯誤改善前：1.對血液透析管路型號不熟知2.透析參數(shù)設定錯誤3.安裝機器管路錯誤4.機器與患兒血液透析導管連接錯誤對策內(nèi)容：1.組織血液透析管路安裝及參數(shù)設定培訓并考核2.護士長抽查血液透析管路安裝、參數(shù)設定、雙人核對參數(shù)落實情況對策實施：負責人：XXXXX實施時間：2022.11.25-2022.12.16實施地點：血透中心示教室1科室組