婦產(chǎn)科護理學-實踐操作學習指導

PAGE17婦產(chǎn)科護理學操作技術(shù)指導第一節(jié)產(chǎn)科護理操作技術(shù)【實驗一】產(chǎn)前檢查評估技術(shù)產(chǎn)前評估檢查技術(shù)包括預(yù)產(chǎn)期的評估、胎心音的聽診、宮高、腹圍的測量、腹部的觸診、骨盆的測量及孕婦身高、體重、血壓的測量等。通過產(chǎn)前評估檢查，了解胎兒生長發(fā)育情況與孕產(chǎn)婦健康狀況及心理狀態(tài)，保障孕產(chǎn)婦順利度過妊娠分娩期?！緦W習目標】1.掌握預(yù)產(chǎn)期推算方法，了解其意義2.掌握胎心聽診方法，能正確的區(qū)分胎心音與臍帶雜音、腹主動脈音3.掌握宮高、腹圍測量方法，能正確的進行腹部觸診檢查4.掌握正確的骨盆測量方法【實驗對象與操作準備】（一）實驗對象：孕產(chǎn)婦（二）操作準備：①孕產(chǎn)婦準備：產(chǎn)婦排空膀胱，平臥于檢查床。兩腿自然分開。②用物準備：骨盆測量器、皮尺、胎心聽診器、體重計、血壓計等。③操作者準備：洗手，剪短指甲，手要溫暖。向孕婦解釋檢查目的。【方法】評估評估孕婦的年齡、意識狀態(tài)、生命體征及健康教育情況，重點評估孕產(chǎn)史，本次妊娠情況孕婦是否肥胖（腹部脂肪厚度）、有無腹部瘢痕（如有應(yīng)明確有無手術(shù)及其它原因）、子宮外形與大小等、腹部有無壓痛、有無其它異常包塊，如有應(yīng)報告醫(yī)師進一步檢查。實施1．預(yù)產(chǎn)期推算按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。2．測量孕婦的身高、體重及血壓。3．腹部檢查法（四步觸診法）第一步檢查者面向孕婦頭部，一手手指觸宮底，評估宮底高度，然后兩手指腹相對觸及，感知宮底部為胎頭還是胎臀，胎頭感覺圓而硬，有浮球感（活動度較大）。臀部感覺軟、寬，與身體聯(lián)系緊密。第二步兩手分別放置到腹部兩側(cè)，感覺哪一側(cè)為胎背。胎背光滑平直，肢體側(cè)突起，高低不平，大小不等，有時會感覺有肢體活動。第三步檢查者一手（通常為右手）在恥骨聯(lián)合上握住子宮下段，感覺胎先露。確定先露為頭部還是臀部，是否入盆。第四步進一步評估胎先露是否入盆。檢查者轉(zhuǎn)身面向孕婦腳尖，兩手中間三指深入盆腔入口，觸摸胎先露是否為頭，判斷入盆程度。胎頭的3/5深入盆腔為入盆。大于3/5的部分可觸及為未入盆。圖5-1腹部四步診觸法4．聽診胎心音（1）通過腹部觸診法確定胎位，胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上最清楚，枕先露時，胎心在臍右（左）下方；臀先露時，胎心在臍右（左）上方；肩先露時，胎心在靠近臍部周圍聽得最清楚。將多普勒探頭放于胎心最強的位置，聽診胎心音。每次聽診時間為至少1分鐘。（2）正常值于妊娠12周用胎心多普勒能夠測到胎心音，胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常時每分鐘120~160次。（3）要注意產(chǎn)婦的腹主動脈搏動和胎心音的區(qū)別。可在聽診時，一手觸摸母親的脈搏，一邊聽診胎心。5．宮高、腹圍測量與胎兒體重估算（1）宮高是指用軟尺沿腹白線測量從宮底到恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。（2）腹圍是指用軟尺測量繞臍一周的數(shù)值。（3）軟尺應(yīng)松緊適宜。（4）胎兒體重（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+2006．骨盆徑線測量法（1）髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23~26cm。（2）髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25~28cm。（3）骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18~20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外經(jīng)與骨質(zhì)厚薄有關(guān)，骶恥外經(jīng)值減去1/2尺橈周徑值，即相當于骨盆入口前后徑值。圖5-2骨盆入口平面測量（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5~9.5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳則屬正常。此徑線直接測出骨盆出口的橫徑長度。若此徑值<8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑。（5）出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢查者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口測量器一端放在坐骨結(jié)節(jié)間徑中點，另一端放在骶骨尖端處，即可測量出口后矢狀徑，正常值為8~9cm。此值不小能彌補稍小的坐骨結(jié)節(jié)間徑。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。（6）恥骨弓角度：兩手拇指指尖斜對著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得的兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90o，小于80o為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。圖5-3骨盆出口平面測量7．胎動監(jiān)測：妊娠16-20周孕婦開始自覺又胎動，胎兒通常有兩種運動形式：踢和轉(zhuǎn)身。踢是肢體動作，轉(zhuǎn)身是整個身體位置的變動。胎動時間以孕婦自感方便和胎動較多的時間為宜。一般計數(shù)時間1小時，每小時約3—5次?？梢匀∽换騻?cè)臥位，保持舒適的體位。【注意事項】（一）評估宮底高度要測量對稱宮高，即宮底對稱中心最高點距恥骨聯(lián)合上緣中點的直線距離。如果宮底最高處偏向腹部一側(cè)而不是居中，要注意正確測量（不要試圖讓子宮回到腹部中央）。自孕18W開始，宮底的高度要畫在生長曲線圖上。評估宮底高度可協(xié)助判斷胎兒生長情況。（二）宮高是用軟尺量還是直尺測量要標注清楚，不同測量方法所得數(shù)據(jù)，用來估算胎兒體重的公式不同。（三）聽診胎心音應(yīng)與子宮胎盤雜音、腹主動脈音、臍帶雜音相鑒別。若持續(xù)存在臍帶雜音，應(yīng)注意有無臍帶繞頸的可能。聽診部位取決于先露部及其下降程度。產(chǎn)程中隨胎先露下降，胎心位置會變化（四）在做產(chǎn)科四步觸診法的同時，還應(yīng)了解“跨恥征”。即：孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在\o"恥骨"恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，\o"頭盆"頭盆相稱，稱為\o"跨恥征陰性"跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為跨恥征陽性。對出現(xiàn)跨恥征陽性的\o"孕婦"孕婦，應(yīng)讓其取\o"兩腿"兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱?！緦嶒炘u價】見表5-1表5-1產(chǎn)前檢查操作評價標準實驗步驟總分評價要求分值得分評估15患者一般狀況患者年齡、意識狀態(tài)、生命體征5孕期健康評估正確評估孕期健康情況：孕產(chǎn)史，本次妊娠情況5相關(guān)知識妊娠期健康教育，胎兒發(fā)育規(guī)律5準備20護士護士準備，衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物準備齊全5環(huán)境安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者理解產(chǎn)前檢查的目的和注意事項，配合操作過程，取舒適體位。5操作要點準備攜用物至床旁，核對，解釋清楚到位，患者接受配合；助患者取舒適正確體位，暴露腹部，注意保暖，必要時屏風遮擋。1050聽胎心正確聽診胎心5測量腹圍宮高解剖學位點正確；測量正確10四步觸診操作步驟正確；判斷胎位正確；20骨盆測量解剖學位置正確；測量正確5指導患者15護患溝通操作過程中注意與患者交流，護患溝通良好。5檢查結(jié)果告知告知孕產(chǎn)婦檢查結(jié)果和意義，囑下次檢查時間5健康教育進行孕期健康指導，正確的飲食活動5合計100小結(jié)產(chǎn)前檢查是孕期婦女檢查的基本方法。正確全面的檢查方法，可提供胎兒發(fā)育情況、胎位、羊水量、是否入盆等信息，對判斷妊娠是否正常具有重要意義，是助產(chǎn)士必須具備的基本技能操作。案例分析【情景介紹】一婦女孕36周，入院作正常體檢，自述胎動好，無特殊不適。足部晚間感腫脹，白天可消失。近兩天感上腹部飽脹感。請給該婦女查體，并解釋以下問題?！舅伎碱}】1.如何計算預(yù)產(chǎn)期？預(yù)產(chǎn)期的意義？2.如何判斷胎兒的位置？請舉例說明，如果是左枕前，在腹部內(nèi)胎兒位置應(yīng)當是怎么樣的？【實驗二】產(chǎn)時助產(chǎn)服務(wù)技術(shù)低危產(chǎn)婦的助產(chǎn)服務(wù)，是助產(chǎn)護理人員的主要工作職責。助產(chǎn)護理人員要能夠認真細致的觀察產(chǎn)程的進展，評估宮縮強度，觀察胎心，給予產(chǎn)婦飲食、活動支持，并在整個分娩過程中，對孕產(chǎn)婦和家屬提供整體的心理支持服務(wù)，并能夠正確的區(qū)分正常情況與異常情況，及時報告醫(yī)師，促進產(chǎn)婦完成自然的生理性分娩，保障母嬰健康。一、宮縮評估與觀察【學習目標】掌握產(chǎn)程不同階段的宮縮情況，包括宮縮的頻率、持續(xù)時間和強度?！緦嶒瀸ο笈c操作準備】（一）實驗對象：分娩期模型（二）操作準備：①用物準備：胎兒監(jiān)護儀性能是否完好；②環(huán)境準備：提供一個安全、較隱私的環(huán)境；③介紹操作目的，取得產(chǎn)婦配合。④助產(chǎn)士洗手消毒，戴手套。【方法】（一）評估1．評估產(chǎn)婦在分娩過程中的合作程度、疼痛程度.。2．對分娩環(huán)境的舒適度.。3．有無焦慮、恐懼。（二）實施1．將手置于宮底或使用胎兒監(jiān)護儀了解宮縮情況。2．.檢查和監(jiān)測妊娠晚期及分娩期不同階段的宮縮情況（見下表）宮縮間隔（分鐘）持續(xù)時間（秒）宮腔壓力（mmHg）妊娠晚期不規(guī)律﹤30秒0~15第一產(chǎn)程潛伏期1~1530~4025~30第一產(chǎn)程活躍期3~440~6040~60第二產(chǎn)程1~260100~150【注意事項】（一）能夠準確判斷分娩期不同階段的宮縮情況。（二）對宮縮乏力和宮縮宮縮過強可以及時處理。二、陰道內(nèi)診法【學習目標】掌握陰道內(nèi)診操作步驟與注意事項【實驗對象與操作準備】（一）實驗對象：分娩期模型（二）操作準備：①介紹操作目的，取得產(chǎn)婦配合；②助產(chǎn)士洗手消毒，戴手套?！痉椒ā浚ㄒ唬┰u估1．宮頸軟硬程度、宮頸管消失程度、宮口擴張程度，是否破膜.。2．骨盆腔的大小、胎先露、胎方位以及先露下降程度。（二）實施1．讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床或坐于分娩椅，兩腿屈曲分開露出外陰部，在臀下放便盆或塑料布。2．會陰清潔：用消毒紗球蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是：左右腹股溝、陰阜、左右大腿內(nèi)上1/3、會陰及肛門周圍，然后用溫開水沖掉肥皂水。用消毒干紗布蓋住陰道口，防止沖洗液流入陰道。取下陰道口紗塊，用大干紗擦干會陰部。.3.會陰消毒：以0.5%碘伏按消毒。順序是：大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會陰及肛門周圍。圖5-4會陰清潔與會陰消毒術(shù).4.取出臀下便盆或塑料布。5.示指、中指進入陰道檢查。【注意事項】清潔會陰順序及方法正確。三、產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛技術(shù)【學習目標】掌握自然分娩中各種減痛方法?！緦嶒瀸ο笈c操作準備】（一）實驗對象：分娩期模型（二）操作準備：①介紹操作目的，取得產(chǎn)婦配合。②助產(chǎn)士洗手消毒，戴手套?！痉椒ā浚ㄒ唬┰u估1．產(chǎn)婦在分娩過程中的合作程度、疼痛程度.。2．病房環(huán)境是否安靜、溫馨3．有無焦慮、恐懼。4．社會家庭支持、情感支持的程度。（二）實施1．待產(chǎn)體位舒適法（除胎膜已破以外，但胎頭尚未銜接者），鼓勵產(chǎn)婦自由選擇舒適的體位，如蹲位、坐位、趴位、側(cè)臥位及站立體位等。促進胎先露的下降和減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。2．水中分娩減痛法：使產(chǎn)婦坐在水中分娩，適宜的水溫能使產(chǎn)婦感到鎮(zhèn)靜，促使腿部肌肉放松，宮頸擴張。水的浮力則有助于身體發(fā)揮自然節(jié)律，便于翻身和休息。.3。拉瑪澤減痛分娩法。①廓清式呼吸（每項運動前后均需做此呼吸）：眼睛注視一個焦點，用鼻子慢慢吸氣至腹部，用嘴唇像吹蠟燭一樣慢慢呼氣；②胸式呼吸（宮口開大2-3cm）：眼睛注視一定點，由鼻子吸氣，由口吐氣，腹部保持放松，每分鐘6-9次吸吐，每次速度平穩(wěn)，吸呼氣量均勻；③淺而慢加速呼吸（宮口開大4-8cm）：由鼻子吸氣，由口吐氣，隨著子宮收縮增強而加速，隨其減弱而減緩；⑤淺的呼吸（宮縮強、頻率高，宮口開大8-10cm）：微張嘴吸吐（發(fā)出嘻嘻嘻音），保持高位呼吸，在喉嚨處發(fā)音，呼吸速度依子宮強度調(diào)整，吸及吐的氣量一樣，避免換氣過度，連續(xù)4-6個快速吸氣再大力吐氣，重復至宮縮結(jié)束；⑥閉氣用力運動（宮口開全）：大口吸氣后憋氣，往下用力，頭略抬起看肚臍，下巴前縮，憋氣20-30s，吸氣后馬上用力到宮縮結(jié)束，預(yù)產(chǎn)期前3周每天練習；⑦哈氣運動（宮口未開全而有強烈便意感時，以及當胎頭娩出2/3時）：嘴巴張開，像喘息式的急促呼吸。（四）壓迫止痛法：用手指壓迫髂前上棘、髂棘或恥骨聯(lián)合或用雙拳壓迫腰部、骶部，可減輕宮縮痛?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┻\用拉瑪澤減痛分娩法時應(yīng)注意宮口開大的情況。（二）在運用減痛方法的同時應(yīng)該密切觀察產(chǎn)婦的生命體征。（三）要隨時給產(chǎn)婦提供一種心理支持，增加安全感。四、胎心監(jiān)護技術(shù)利用電子胎心監(jiān)護儀，對胎心進行連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。對降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率起著一定作用。【學習目標】掌握胎兒電子監(jiān)護儀的應(yīng)用掌握胎兒電子監(jiān)護儀的正常值及意義【實驗對象與操作準備】（一）實驗對象：臨床產(chǎn)婦（二）操作準備：①用物準備：胎兒監(jiān)護儀性能是否完好；②環(huán)境準備：提供一個安全、較隱私的環(huán)境；③介紹操作目的，取得產(chǎn)婦配合。④助產(chǎn)士洗手消毒，戴手套?！痉椒ā吭u估產(chǎn)婦的生命體征、一般情況產(chǎn)婦的活動、宮縮情況（二）實施1．方法（1）無應(yīng)激試驗（NST）又稱胎動試驗,在無宮縮刺激的情況下,觀察胎動后胎心變化情況。（2）縮宮素激惹試驗（OCT）（3）宮縮應(yīng)激試驗（CST）（4）外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護。2．檢測結(jié)果（1）胎心率基線（FHR）：是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10min以上的胎心率平均值。正常FHR為120~160bpm；FHR＞160bpm或＜120bpm，歷時10min，稱為心動過速或心動過緩。（2）胎心率基線的變異：正常情況下，胎心率基線上下有10~15bpm的波動。反映出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標；正常的變異是可靠曲線最為重要的特點。每20~40min或是更長的睡眠周期可能會導致胎心率變異性的降低。藥物同樣可以導致胎心率曲線的靜止。（3）胎心率加速：胎心率增加15bpm，持續(xù)15s以上并伴有胎動或刺激，是常用來評估胎兒狀態(tài)是否良好的一種手段。沒有加速并不說明一定是有胎兒窘迫，但是需要作進一步的評估。如果在宮縮和變異減速時有加速，說明可能存在臍帶部分受壓。（4）胎心率減速：胎心率下降15bpm，持續(xù)15s以上。圖5-5心率基線與基線擺動圖5-6變異型減速【注意事項】（一）注意導線連接正確無誤（二）監(jiān)測過程中注意保持產(chǎn)婦坐位或側(cè)臥位，出現(xiàn)胎心異常時，首先改變產(chǎn)婦體位，防止臍帶受壓導致胎心異常。（三）按醫(yī)囑對符合高危妊娠監(jiān)護條件的產(chǎn)婦進行連續(xù)監(jiān)測，低危產(chǎn)婦提倡應(yīng)用間斷性的監(jiān)護?！緦嶒炘u價】見表5-2表5-2產(chǎn)時助產(chǎn)服務(wù)技術(shù)評價標準與評價實驗步驟總分評價要求分值得分評估15患者一般狀況患者年齡、意識狀態(tài)、生命體征5孕期健康評估正確評估孕期健康情況：孕產(chǎn)史，本次妊娠情況5相關(guān)知識妊娠期健康教育，胎兒發(fā)育規(guī)律5準備20護士衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物準備齊全5環(huán)境安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者理解產(chǎn)前檢查的目的和注意事項，配合操作過程，取舒適體位。5操作要點50攜用物至床旁，核對，解釋清楚到位，患者接受配合；助患者取舒適正確體位，暴露腹部，注意保暖，必要時屏風遮擋。10按步驟要求進行助產(chǎn)服務(wù)技術(shù)操作10宮縮觀察（連續(xù)3-5次宮縮，至少半小時）、陰道內(nèi)診、胎心監(jiān)測方法正確，操作熟練10能合理運用鎮(zhèn)痛方法有效減輕產(chǎn)婦的疼痛。10產(chǎn)婦無其它不適10指導患者15護患溝通操作過程中與患者交流，護患溝通良好。5健康教育給予產(chǎn)婦飲食、活動指導5給予產(chǎn)婦及家屬精神鼓勵與支持5合計100小結(jié)產(chǎn)時助產(chǎn)服務(wù)技術(shù)包括宮縮的觀察、陰道內(nèi)診、鎮(zhèn)痛方法、胎心監(jiān)測等內(nèi)容，還包括對孕產(chǎn)婦的精神狀況、飲食、睡眠、大小便等情況的評估，生命體征的觀察，應(yīng)給予孕產(chǎn)婦整體的支持性護理，促進產(chǎn)程正常進展。案例分析【情景介紹】某產(chǎn)婦孕40周，孕期檢查正常，不規(guī)律宮縮20個小時，少量見紅入院。宮口未開?，F(xiàn)自述有不規(guī)律的腹痛，請評估產(chǎn)婦的整體情況，并回答以下問題【思考題】1．產(chǎn)婦是否已臨產(chǎn)？2．如何判斷產(chǎn)婦是否臨產(chǎn)？從哪些方面觀察？【實驗三】正常分娩技術(shù)【學習目標】掌握正常分娩的操作步驟?！緦嶒瀸ο笈c操作準備】（一）實驗對象：分娩模型（二）操作準備：①環(huán)境準備：保持舒適溫暖安靜的產(chǎn)房環(huán)境。關(guān)門窗，調(diào)室溫，保護產(chǎn)婦隱私，減少人員走動。②物品準備：產(chǎn)包、新生兒輻射臺，開電源，調(diào)臺溫、新生兒窒息復蘇搶救物品：復蘇囊接面罩接氧源，喉鏡，合適型號氣管插管，膠布，吸痰機，復蘇藥物如鹽酸腎上腺素，納洛酮等。③產(chǎn)婦準備：取舒適體位（產(chǎn)婦自感最合適用力的體位），必要時進食補充能量。④操作者準備：戴口罩帽子，洗手消毒，穿手術(shù)衣，戴手套（雙層）。【方法】評估1．產(chǎn)程進展情況，如宮口指數(shù)、宮縮及胎心變化等。2．產(chǎn)婦的生命體征、疼痛程度；產(chǎn)婦有無焦慮、恐懼等；家庭支持情況。（二）實施1．與產(chǎn)婦溝通交流：告知產(chǎn)婦分娩過程的配合方法，如屏氣用力法（產(chǎn)婦自己不想用力的時候不必用力，產(chǎn)婦可以在自己感到想用力的時候再用力）；自由體位法（產(chǎn)婦可以在自己感到舒適方便的體位即可）。同時取得家屬的配合。圖5-7分娩體位2．鋪巾：于產(chǎn)婦會陰處鋪消毒單，穿腳套并固定，鋪洞巾，肛門處用雙層無菌巾遮擋。3．保護會陰和協(xié)助胎兒娩出（1）保護會陰:當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護會陰。保護會陰方法：在會陰部蓋一塊消毒巾，助產(chǎn)士右肘為支撐點，拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰。每當宮縮時應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時左手輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。保護會陰的關(guān)鍵在于控制胎頭和胎肩娩出的速度。（2）胎頭娩出：當胎頭枕骨在恥骨弓下露出時，左手可按分娩機制協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣解除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。（3）檢查臍帶:胎頭娩出后迅速檢查有無臍帶繞頸及其程度，如不緊可讓臍帶自胎肩部滑下，等待胎肩自然娩出。如過緊妨礙胎肩娩出，應(yīng)等待至少一次宮縮，檢查有無肩難產(chǎn)，可嘗試應(yīng)用SOMERSAULT方法，讓胎頭轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合方向，軀體折疊彎曲娩出，然后松解臍帶，保留胎盤與新生兒血液循環(huán)通道。如不成功可用兩把止血鉗夾住臍帶，術(shù)者一手托起臍帶，剪刀要朝向術(shù)者手心，在中間剪斷。注意斷臍時，防止誤傷胎兒。（4）清理上呼吸道及胎頭復位和外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出后，右手仍保護會陰，以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。有羊水渾濁污染者使用吸球或吸引器清理口鼻腔的羊水。（5）胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護會陰，不要急于娩出胎肩。胎頭娩出后要耐心等待至少1次宮縮（1～2分鐘），等待胎頭完成復位及外旋轉(zhuǎn)，前肩自恥骨聯(lián)合下自然娩出，輕托軀體娩出胎兒。前肩在120秒鐘未自動娩出，檢查是否有肩難產(chǎn)可能。報告醫(yī)師。準備處理。出現(xiàn)娩肩困難時立即啟動肩難產(chǎn)處理流程。（6）雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。（7）晚斷臍:胎兒娩出后等待至少三分鐘（或臍帶搏動停止后）剪斷臍帶，分離新生兒和胎盤。4．新生兒處理:①輔射臺上要預(yù)熱毛巾，擦干胎兒。并放置于胸前進行母子皮膚與皮膚的直接接觸。用清潔紗布清潔眼睛，每只眼睛用一塊。②進行APGAR評分，如有窒息，必要時臺下助手或新生兒科醫(yī)生協(xié)助進行進一步復蘇搶救。③作初步的新生兒查體，測體重身長頭圍腹圍。檢查有無嚴重外觀畸形如六指、無肛、生殖器畸形等。5．會陰切開指征：母兒有緊急情況急需結(jié)束分娩者、胎兒窒息和助產(chǎn)手術(shù)、會陰有嚴重外傷瘢痕擴張困難者。6．協(xié)助胎盤娩出（1）正確協(xié)助胎盤娩出：當確定胎盤已完全剝離時，宮縮時一手握住宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時，接生者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出。若胎膜排出過程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷端，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可再注射宮縮劑。（2）檢查胎盤胎膜完整性：將胎膜提起，檢查是否完整，檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷端，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤殘留在宮內(nèi)，然后再將胎盤鋪平，母體面向上，檢查各葉能否對合，有無缺損，最后檢查臍帶血管數(shù)目。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴密消毒下，徒手或用器械進入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用宮縮劑促其自然排出。7．產(chǎn)后出血量評估：可用直接測量法、稱重法。婦臀下放置聚血盤，測量出血量8．常規(guī)軟產(chǎn)道器械檢查及消毒陰道和會陰。9．檢查和清點物品：①清點敷料和器械數(shù)目。②常規(guī)肛查。③擦凈周圍及外陰部血漬，消毒傷口。④整理物品，按廢棄物處理原則放置污物。10．觀察與記錄：①給予產(chǎn)婦心電監(jiān)護，觀察宮縮和陰道流血情況。②做好新生兒全身檢查，協(xié)助母嬰皮膚及早吸吮。③觀察新生兒膚色、呼吸和心率情況。④做好相關(guān)記錄。11．健康指導：①協(xié)助產(chǎn)婦保暖與舒適體位，告知產(chǎn)婦放松休息，協(xié)助更換干凈的衣物，清潔身體；②按摩子宮促進子宮收縮的方法；③產(chǎn)后會陰傷口護理方法；④提供產(chǎn)婦熱飲料，進行產(chǎn)后飲食指導；⑤協(xié)助產(chǎn)婦進行早吸吮，評估新生兒吸吮情況，進行母乳喂養(yǎng)指導?！咀⒁馐马棥浚ㄒ唬┰诜置溥^程中注意避免產(chǎn)婦長時間平臥及指導性用力，而引起產(chǎn)婦疲勞。（二）注意評估會陰情況，正確的保護會陰。（三）胎頭娩出后，要耐心等待胎頭復位和胎肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)完成，在下一次宮縮自然娩出胎肩。嚴禁在胎肩未完成旋轉(zhuǎn)前用力的下拉拖拉胎兒，以免造成產(chǎn)傷。（四）等待臍帶搏動停止后或胎盤娩出后再斷臍。過早斷臍對新生兒造成傷害。特別是在早產(chǎn)兒，可增加死亡率和感染率。（五）注意正確的娩出胎盤。檢查胎盤胎膜完整者，不必常規(guī)注意宮縮劑。（六）按需要做好會陰浸潤或陰部神經(jīng)阻滯麻醉、會陰切開、保護會陰和新生兒清理呼吸道及斷臍的準備。【實驗評價】見表5—3表5—3順產(chǎn)接生法操作評價標準與評價實驗步驟總分評價要求分值得分評估15患者一般狀況患者年齡、意識狀態(tài)、生命體征5孕期健康評估正確評估孕期健康情況：孕產(chǎn)史，本次妊娠情況5相關(guān)知識妊娠期健康教育，胎兒發(fā)育規(guī)律5準備20助產(chǎn)士衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物準備齊全5環(huán)境安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者理解產(chǎn)前檢查的目的和注意事項，配合操作過程，取舒適體位。5操作要點50攜用物至床旁，核對，解釋清楚到位，患者接受配合；助患者取舒適正確體位，暴露腹部，注意保暖，必要時屏風遮擋。10跟產(chǎn)婦進行有效的健康教育、溝通10正確的指導、協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位10正確觀察胎心、宮縮變化情況10正確的掌握保護會陰、胎兒及胎盤娩出的方法10指導患者15護患溝通操作過程中注意與患者交流，護患溝通良好。5健康教育產(chǎn)婦順利分娩，母子平安5產(chǎn)后恢復良好，母乳喂養(yǎng)5合計100小結(jié)接產(chǎn)是助產(chǎn)士最基礎(chǔ)的工作之一。正常分娩過程是一個生理過程，助產(chǎn)士的任務(wù)是協(xié)助產(chǎn)婦取舒適的體位，減輕產(chǎn)痛不適，給予飲食支持，指導在宮口開全后，隨產(chǎn)婦的自主愿望用力，協(xié)助胎兒娩出和保護會陰，正確的處理新生兒，協(xié)助娩出胎盤。觀察產(chǎn)程進展和細致的產(chǎn)后護理，是保證母子健康的重要措施。案例分析【情景分析】某產(chǎn)婦規(guī)律性腹痛10小時，現(xiàn)感腹痛重，有大便感。請評估宮縮與胎心，并回答以下問題?！舅伎碱}】1．產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程，應(yīng)取什么體位？是不是一定要平臥位？2．產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的用力方式，過早的指導用力有哪些不良影響？3．胎頭娩出后，應(yīng)當如何協(xié)助娩出胎肩？【實驗四】產(chǎn)后評估與觀察【學習目標】1．掌握產(chǎn)后評估操作步驟。2．學會正確評估產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮、剖宮產(chǎn)切口的方法。3．了解評估軟產(chǎn)道情況與新生兒情況、母乳喂養(yǎng)情況?！緦嶒瀸ο笈c操作準備】（一）實驗對象：臨床產(chǎn)婦（二）操作準備：①產(chǎn)婦準備：產(chǎn)婦排空膀胱，舒適平臥，頭部加軟枕。需要陰道內(nèi)操作時必須行會陰清潔消毒。②操作者準備：洗手、戴無菌手套。檢查者立于產(chǎn)婦一側(cè)、告知病人子宮按摩的目的?！痉椒ā浚ㄒ唬┰u估：1．一般情況評估：產(chǎn)婦生命體征、面色，神態(tài)，是否進食，是否排尿2．子宮收縮評估：子宮底高度，硬度，有無陰道出血3．軟產(chǎn)道評估：有無壓痛，有無血腫，有無感染4．母乳喂養(yǎng)評估：是否母乳，有無喂養(yǎng)問題。5．新生兒檢查評估：新生兒呼吸、面色、大小便、活動力、有無黃疸、新生兒吸吮情況、臍部檢查：有無滲血，滲液，有無感染（二）實施1．促進子宮收縮的手法：（1）手法1一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮上升，另一手觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余4指子宮后壁，使子宮體在兩手掌之間，兩手相對進行有均勻有力而有節(jié)律地按摩子宮，促進子宮收縮，同時間斷地用力擠壓子宮底，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時排出。手法1是最常用的方法，能有效的促進子宮收縮，也促進產(chǎn)后排出宮腔內(nèi)血塊，以觀察產(chǎn)后出血情況。（可指導產(chǎn)婦或其家屬此操作方法）（2）手法2一手置于產(chǎn)婦腹部，在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并做按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可壓逼子宮內(nèi)血竇，減少出血。手法2常用于宮體收縮乏力。（3）手法3用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余４指子宮后壁，另一手伸進陰道內(nèi)抓住宮頸前唇和后唇，均勻有力而有節(jié)律地按摩宮底和子宮下段，促進子宮下段收縮，減少因子宮下段收縮乏力引致的出血。手法3常用于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮下段收縮乏力的情況圖5-8產(chǎn)后子宮按摩術(shù)2．觀察與記錄：①子宮收縮的情況，陰道出血量。②監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，病情變化。3、健康宣教：①子宮按摩術(shù)的健康宣教應(yīng)在產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好的情況下進行，產(chǎn)婦與家屬一起進行，增進家庭和諧感情。告知產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮按摩的好處及子宮復舊的特點。②給產(chǎn)婦及其家屬示范腹壁子宮按摩術(shù)的手法。③教會產(chǎn)婦自我按摩子宮的手法，告知產(chǎn)婦有效子宮按摩的表現(xiàn)。④讓產(chǎn)婦或家屬演示，評估是否掌握了按摩的方法【注意事項】在評估產(chǎn)后子宮情況時，應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦的子宮輪廓清晰、質(zhì)地變硬，陰道出血減少無明顯不適感。【實驗評價】見表5—4表5—4產(chǎn)后評估與觀察實驗評價標準與評價實驗步驟總分評價要求分值得分評估15患者一般狀況產(chǎn)婦一般情況，測量生命體征（檢查護理記錄單）5產(chǎn)后評估評估產(chǎn)婦子宮恢復、陰道流血、會陰情況、母乳喂養(yǎng)情況5相關(guān)知識評估產(chǎn)后健康教育知識5準備20護士護士準備，衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物準備齊全5環(huán)境安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者取平臥位，兩腿分開5操作要點50準備準備用物齊全，攜至床前10正確掌握子宮按摩，觀察陰道流血情況的方法10掌握觀察會陰情況的方法10掌握觀察新生兒大小便情況的方法10掌握評估母乳喂養(yǎng)情況的方法10指導患者15指導產(chǎn)婦自我按摩子宮，觀察陰道流血情況5指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)5指導產(chǎn)后大小便，會陰清潔護理5合計100小結(jié)產(chǎn)后護理的主要內(nèi)容包括產(chǎn)婦生命體征觀察、母乳喂養(yǎng)指導和新生兒護理。助產(chǎn)士與護理人員要進行完整到位的健康教育，教會產(chǎn)婦和家人掌握基本的操作規(guī)程，是保證產(chǎn)婦與新生兒健康的重要措施。案例分析【情景介紹】產(chǎn)后10天，子宮底在腹部可觸及，恥上四指，產(chǎn)婦有下腹痛，惡露量紅色，有臭味，產(chǎn)婦體溫37度。血壓正常。母乳喂養(yǎng)。請檢查評估產(chǎn)婦，并給予健康指導?！舅伎碱}】1.產(chǎn)婦的情況是正常產(chǎn)后表現(xiàn)？還是異常表現(xiàn)？2.請給予健康指導，如何按摩子宮【實驗五】臍帶護理【學習目標】1．掌握無菌斷臍原則2．能夠正確的進行臍帶護理【實驗對象與操作準備】（一）實驗對象：新生兒。（二）操作準備：①操作者準備：衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，戴無菌手套。②環(huán)境準備：安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋。③用物準備：臍帶消毒液、絲線、剪刀、無菌紗布。④患者準備：新生兒父母了解目的、方法，取得合作?！痉椒ā吭u估1．出生后新生兒的一般情況2．有無臍膨出、臍疝存在，臍周有無紅腫；臍帶殘端有無滲液、出血。（二）實施1．出生時無菌斷臍方法：等待臍帶搏動消失后（或胎盤娩出后），用2%PVP磺消毒臍帶表面5-10cm，在距新生兒腹部2CM和5CM的地方絲線結(jié)扎臍帶。在結(jié)扎處遠端，應(yīng)用無菌剪刀或刀片切斷臍帶。臍帶殘端暴露于空氣中（或殘端覆蓋無菌紗布），暴露臍帶根部，用寬大的衣物覆蓋。圖5-9臍帶結(jié)扎2．臍帶殘端的護理WHO關(guān)于臍帶護理的最新臨床指導原則是“自然干燥法”，提倡在出生后嚴格無菌斷臍，等待臍帶自然干燥脫落。護理原則包括以下幾點：①分娩過程嚴格執(zhí)行無菌原則；②斷臍時應(yīng)用嚴格無菌的器械；③保持臍帶及其周圍清潔干燥直到脫落。日常護理用清水清潔擦干，不涂消毒劑；④護理每個嬰兒前后洗手；⑤讓臍部暴露于空氣中，或蓋清潔、松大的衣服；⑥尿布要低于臍部。如果有尿、糞污染，用清水清潔，否則，不做處理，讓其自然干燥；⑦觀察感染征象：如臍周紅腫、膿性分泌物，發(fā)熱等。【注意事項】（一）斷臍及臍帶護理時嚴格無菌操作。（二）護理臍部時，要注意對新生兒母乳喂養(yǎng)和黃疸情況作整體的評估。（三）注意做好產(chǎn)后健康教育，并有示范，教會家屬掌握操作要領(lǐng)；做好隨訪工作，并建立產(chǎn)后聯(lián)系卡?！緦嶒炘u價】見表5—5表5—5臍帶護理實驗評價標準與評價實驗步驟總分評價要求分值得分評估15患者一般狀況患兒生命體征評估，大小便、精神評估5新生兒?？茩z查母乳喂養(yǎng)、黃疸情況、臍部護理5相關(guān)知識母乳喂養(yǎng)指導5準備20護士衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物準備齊全5環(huán)境安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者新生兒保暖，打開包被5操作要點50準備置新生兒于檢查床，平臥位，腹部暴露10斷臍步驟正確，操作熟練20臍帶殘端護理方法正確，操作熟練20臍帶殘端無滲液，無感染臍帶殘端自然脫落指導患者15指導家屬和產(chǎn)婦學會清潔臍部5指導產(chǎn)婦如何保持臍部干燥5指導有異常情況如發(fā)紅、滲液時來院就診5合計100小結(jié)臍部護理是新生兒護理的重要內(nèi)容，保持臍部清潔干燥，是預(yù)防新生兒臍部感染，促使臍帶安全脫落的重要措施。助產(chǎn)護理人員要協(xié)助產(chǎn)婦及家屬，學會如何正確的護理臍部。案例分析【情景介紹】某足月新生兒，產(chǎn)后第3天，現(xiàn)臍部干燥，臍帶殘端干燥變硬。臍周無紅腫。評估新生兒一般情況，并給予臍部護理指導?！舅伎紗栴}】1.新生兒臍帶一般多少天會脫落？2.如何進行臍部護理，保持臍部的干燥清潔？【實驗六】剖宮產(chǎn)術(shù)護理【學習目標】掌握剖宮產(chǎn)患者的健康教育內(nèi)容與護理方法。?！緦嶒瀸ο笈c操作準備】（一）實驗對象：仿真模擬人（二）操作準備：①操作者準備：衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，戴無菌手套。②環(huán)境準備：安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋。③用物準備：產(chǎn)科檢查器具。④患者準備：了解目的、方法，取得合作?！痉椒ā浚ㄒ唬┰u估1．術(shù)前評估：①孕婦的年齡。②生命體征及意識狀況。③評估孕婦及其家人有無煩躁、緊張及焦慮等心理反應(yīng)。2．告知孕婦及其家人剖宮產(chǎn)術(shù)前準備的原因、目的、內(nèi)容及操作過程，盡可能消除孕婦及其家人的緊張及焦慮。（二）實施1.剖宮產(chǎn)術(shù)前準備（1）實施健康教育：1）心理支持：擔心手術(shù)的危險性、是否會損傷到胎兒等等。針對這些情況，護士需應(yīng)用醫(yī)學知識，耐心解答孕婦及其家人的提問，為其提供有關(guān)剖宮產(chǎn)的手術(shù)資料，使孕婦與其家人對剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后有一個較為全面的了解。讓她們相信在醫(yī)院現(xiàn)有的條件下，病人將得到最好的醫(yī)療和照顧，讓其安心。2）手術(shù)前的醫(yī)療和護理準備內(nèi)容介紹。3）幫助了解相關(guān)的知識：用通俗易懂的語言向孕婦及其家人介紹手術(shù)的名稱、過程和方法，解釋術(shù)前的各項準備工作所需要的時間，必要的檢查程序等等。包括將如何接受檢查，可能出現(xiàn)的不適感覺等。術(shù)后對性生活及生育能力的影響。4）營養(yǎng)狀況：術(shù)前營養(yǎng)狀況會影響術(shù)后康復過程，指導孕婦攝入高蛋白、高熱量、高維生素及低脂肪全營養(yǎng)飲食，以保證機體處于最佳的營養(yǎng)狀況。5）認真進行預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的健康教育工作：包括床上使用便盆、術(shù)后早期活動的意義、做深呼吸、咳嗽、翻身、收縮和放松四肢肌肉的運動；同時并教會患者如何在術(shù)后進行會陰的護理。術(shù)后要求產(chǎn)婦在指導、練習后能獨立完成。家人同樣需要了解，以便協(xié)助、督促產(chǎn)婦完成。6）行為應(yīng)對策略：如疼痛控制的放松訓練和注意力轉(zhuǎn)移練習。7）術(shù)后所處的環(huán)境狀況告知：當自手術(shù)室來到恢復室時，可能需要繼續(xù)靜脈輸液、必要時吸氧，留置尿管或周圍有監(jiān)護設(shè)施等。8）術(shù)后巡查目的：讓家人了解，助產(chǎn)士/護士經(jīng)常地觀察、記錄病情是術(shù)后的護理常規(guī)，目的在于能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，因此不必緊張。9）讓孕婦及家屬認識盡早喂哺母乳的重要性。10）記錄：在健康教育護理記錄單里做好記錄并雙方簽署姓名確認。（2）手術(shù)前一天的準備：1）醫(yī)療準備：①病史與查體：詳細詢問病史及全身體格檢查、產(chǎn)科檢查，以明確診斷。②輔助檢查：常規(guī)化驗，包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血小板、凝血功能、肝腎功能、血糖、梅毒、HIV、心電圖、產(chǎn)科B型超聲檢查等等。③陰道檢查：了解產(chǎn)道情況、先露高低。④制定手術(shù)方案：針對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中注意事項、預(yù)計手術(shù)難易程度等進行術(shù)前討論，并根據(jù)孕婦的具體情況，與麻醉科進行討論。⑤改善機體狀況：對患有妊娠并發(fā)癥、合并癥者，根據(jù)需要請有關(guān)科室進行術(shù)前會診，做好相應(yīng)的功能檢查，并積極治療。⑥調(diào)整孕婦及其家屬的思想狀態(tài)：向孕婦及其家屬做好病情介紹，使其了解手術(shù)的目的、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其防治措施，使其解除顧慮，交代病情后，取得理解后簽字確認手術(shù)。2）護理準備：①認真核對醫(yī)囑，并取得患者或家屬正式簽字的手術(shù)同意書。②送手術(shù)通知單到手術(shù)室安排手術(shù)日程。③消化道準備：術(shù)前8小時禁止由口進食，術(shù)前4小時嚴格禁飲。手術(shù)日晨禁食，以減少手術(shù)中因牽拉內(nèi)臟引起惡心、嘔吐反應(yīng)，也使術(shù)后腸道得以休息，促使腸道功能恢復。④休息與睡眠：為孕婦提供安靜、舒適的環(huán)境，保證孕婦在術(shù)前得到充分的休息。⑤備血：術(shù)前一日抽血驗血型，做交叉配血檢查，血庫準備新鮮血液供術(shù)中使用。⑥復習各項實驗室檢查項目報告，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。⑦心理護理與健康教育：確保孕婦術(shù)前處于最佳的身心狀態(tài)。（3）手術(shù)日的護理準備：1）心理護理：詢問孕婦自我感受。2）核查孕婦生命體征及胎兒情況。3）皮膚準備：美國感染控制中心發(fā)表的有關(guān)預(yù)防傷口部位感染的資料提示：手術(shù)病人不必常規(guī)去除毛發(fā)，除非毛發(fā)密集在切口或周圍干擾手術(shù)進行時需要，以避免刮毛、剃毛時損傷皮膚，增加感染機會。還有資料表明：備皮時間約接近手術(shù)時間感染率越低。以順毛、短刮的方式進行手術(shù)區(qū)剃毛備皮，上自劍突下，下至兩大腿上1/3，包括外陰部，兩側(cè)至腋中線。備皮完畢用溫水洗凈并拭干。4）陰道準備：如需要者，用消毒液行宮頸、陰道消毒，消毒時注意宮頸、穹窿，消毒后用大棉簽拭干。5）隨身物品準備：囑孕婦取下可活動的義齒、發(fā)夾、首飾及貴重物品交家屬保管。6）孕婦自身準備：長發(fā)者應(yīng)梳成辮子；更換好手術(shù)衣服及帽子；取下隱性眼鏡、卸妝，涂指甲油者應(yīng)卸掉指甲油，以便術(shù)中觀察甲床的情況。7）術(shù)前禁止使用呼吸抑制劑，如嗎啡等，避免新生兒窒息。8）重新核對資料：送手術(shù)前應(yīng)認真核對受術(shù)者的生命體征、藥物敏感試驗結(jié)果、交叉配血情況、血型與凝血功能檢驗結(jié)果等；必要時應(yīng)與血庫取得聯(lián)系，保證術(shù)中血源供給。9）術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行輸液及安置導尿管，保持引流通暢，以避免術(shù)中傷及膀胱。10）腹部消毒前須常規(guī)復查胎心音，以確定胎兒存活。4.記錄：在護理記錄單、醫(yī)囑單里做好記錄并簽署姓名確認。2.與手術(shù)室護士的交接（1）評估孕婦的意識、生命體征、心理狀況及胎兒情況。（2）再次檢查術(shù)前準備工作是否完善，包括：更換手術(shù)衣服、皮膚準備、備血行交叉配血試驗、停留尿管等。（3）核對孕婦、病歷、手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前準備完成情況等，均相符后送孕婦到手術(shù)室。（4）與手術(shù)室護士進行交接班：交接工作的內(nèi)容包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、手術(shù)通知單是否相符、手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X線片)等。（5）成功交接：手術(shù)室護士與助產(chǎn)士/護士查對交接內(nèi)容后，在送手術(shù)護理記錄單的相應(yīng)位置簽署時間和姓名確認。3.剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理（1）交接查對由病區(qū)責任護士與手術(shù)室護士進行床邊交接。評估測量產(chǎn)婦生命體征、腹部刀口、尿管、麻醉鎮(zhèn)痛導管、其它引流管、靜脈輸液輸血及用藥情況，了解術(shù)中情況是否順利，評估新生兒情況。交接完畢雙方在術(shù)后交接單上簽字。（2）生命體征觀察評估產(chǎn)婦生命體征，注意觀察傷口有無滲血和陰道流血情況。全麻病人應(yīng)有專人護理，清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。硬膜后麻醉術(shù)后者頭部墊軟枕平臥6小時，12～24小時后半臥位，情況良好者鼓勵早下床活動。（3）術(shù)后活動剖宮產(chǎn)術(shù)后鼓勵早下床活動，麻醉作用未消失前，要協(xié)助產(chǎn)婦作下肢的被動運動，自下肢遠心端開始漸趨大腿根部，擠壓肌肉組織，促進血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，同時要指導家屬協(xié)助進行活動。麻醉清醒后鼓勵床上翻身和下肢活動。術(shù)后24小時鼓勵下床活動。注意第1次下床前一定要有護士在場，對產(chǎn)婦情況進行評估，指導先在床上坐起，然后慢慢移向床邊，自感無不適者，扶床下地站立。如有頭暈不適，協(xié)助平臥休息。（4）術(shù)后飲食剖宮產(chǎn)術(shù)后可視產(chǎn)婦情況有無惡心嘔吐等反應(yīng)，在術(shù)后2小時給予清潔熱水，如無不適可漸增加量。自術(shù)后6小時可進流質(zhì)飲食如蘿卜湯、米粥類，無不良反應(yīng)可漸加量，漸過度到正常飲食。不必嚴格控制等待肛門排氣后再進食。早期的進食有助于胃腸道功能的恢復，縮短自術(shù)后至腸道排氣時間，有利于產(chǎn)婦的恢復和母乳喂養(yǎng)的成功。應(yīng)避免進食容易發(fā)酵產(chǎn)氣多的食物，如糖類、奶類食物，以防腹脹。母乳喂養(yǎng)：麻醉清醒后即可讓新生兒早吸吮，促進乳汁分泌?？蛇x用母親側(cè)臥位，或讓新生兒俯臥橫置于母親胸腹部，防止刀口疼痛。應(yīng)選擇對新生兒影響小的藥物，將手術(shù)和用藥對新生兒影響降低到最小程度。（5）術(shù)后排尿鼓勵術(shù)后早期拔除導尿管，自行排尿。對于術(shù)后留置導尿者，在術(shù)后6小時左右開始訓練自主排尿能力，當產(chǎn)婦能夠自感有尿意感時，可放松尿管的壓迫水囊，讓產(chǎn)婦嘗試自行排尿動作，如能成功排出尿液，尿管也隨之排出。早期拔除尿管有利于產(chǎn)婦早期活動，預(yù)防尿路感染和靜脈血栓形成。產(chǎn)婦能否下床排尿不應(yīng)成為留置尿管的原因。（6）術(shù)后疼痛術(shù)后要評估產(chǎn)婦疼痛程度，鼓勵深呼吸和活動有助于減輕術(shù)后疼痛。如果疼痛較重，及時報告醫(yī)師給予適當?shù)奶幚?。?）術(shù)后刀口觀察護理與會陰部清潔護理觀察刀口有無出血滲液，保持刀口清潔干燥。無滲血滲液者不必常規(guī)更換敷料和消毒皮膚。不提倡常規(guī)刀口加壓止血。術(shù)后產(chǎn)婦臥床期間特別是留置尿管時，常規(guī)清潔護理會陰，保持清潔干燥。（8）術(shù)后心理護理剖腹產(chǎn)后身體的恢復因人而異，除了身體上的傷口之外，心靈上也有創(chuàng)傷。很多原本想自己生的媽媽在接受了手術(shù)后，很難接受這個事實。有人在麻醉后看到寶寶感到陌生，手術(shù)后過了一個小時后，很多女性才開始接受剖腹產(chǎn)這個事實。很多剖腹產(chǎn)的媽媽很難進入母親的角色。助產(chǎn)人員要理解母親的心理并加以正確的引導，協(xié)助剖宮產(chǎn)的母親盡快進入母親角色，促進身心健康的恢復。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后體操指導（1）肺部運動與咳嗽鍛煉術(shù)后麻醉清醒后立即開始。每天堅持3-5次，預(yù)防肺部感染。先作幾次深呼吸：緩慢吸氣，約10秒，盡力鼓起腹部，持續(xù)約10-15秒，再慢慢的吐氣，注意保持肩部水平位不要過度抬起。重復幾次后，再作幾次淺快的呼吸運動，然后用軟枕壓緊腹部刀口，盡力從深部咳嗽排出肺內(nèi)沉積物。（2）腿部運動方法：產(chǎn)婦仰臥，兩腿交替舉起，先與身體垂直，后慢慢放下來，兩腿分別做5次；仰臥，兩臂自然放在身體兩側(cè)，屈曲抬起右腿，并使其大腿盡力靠近腹部，腳跟盡力靠近臀部，左右腿交替做，各做5次；仰臥，兩膝屈曲，兩臂交叉合抱在胸前，后慢慢坐成半坐位，再恢復仰臥位；仰臥，兩膝屈曲，兩臂上舉伸直，做仰臥起坐；俯位，兩腿屈向胸部，大腿與床垂直并抬起臀，胸部與床貼緊，早晚各做1次，每次做時，從2-3分鐘逐漸延長到10分。出院健康教育進行出院后健康教育時，首先應(yīng)鼓勵母乳喂養(yǎng)。正確進行避孕指導。指導飲食與產(chǎn)褥期活動，指導進食易消化食物和適當增加蔬菜攝入，保持大便暢通，預(yù)防便秘發(fā)生。提供社區(qū)護理的信息，并進行溝通聯(lián)系，進行出院后家訪安排。產(chǎn)后42天入院作產(chǎn)后健康復查。【注意事項】（一）注意術(shù)后生命體征觀察（二）注意指導產(chǎn)婦早活動、早飲食（三）指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)【實驗評價】見表5—7表5—7剖宮產(chǎn)護理實驗評價標準與評價表實驗步驟總分評價要求分值得分評估患者一般狀況5患者年齡、意識狀態(tài)、生命體征5孕期健康評估5正確評估孕期健康情況：孕產(chǎn)史，本次妊娠情況5相關(guān)知識5妊娠期健康教育，胎兒發(fā)育規(guī)律5準備護士5護士準備，衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物5準備齊全5環(huán)境5安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者5理解產(chǎn)前檢查的目的和注意事項，配合操作過程，取舒適體位。5操作要點準備10攜用物至床旁，核對，解釋清楚到位，患者接受配合；助患者取舒適正確體位，暴露腹部，注意保暖，必要時屏風遮擋。1010評估生命體征，評估產(chǎn)后飲食情況1010觀察子宮恢復，陰道流血情況1010觀察術(shù)后疼痛情況，觀察刀口變化1010評估尿量，有無其它不適10指導患者護患溝通5操作過程中注意與患者交流，護患溝通良好。55指導產(chǎn)婦早飲食，早活動55指導有出血、腹痛等情況及時報告5合計100分小結(jié)剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科手術(shù)，護理人員要給予正確的健康指導，及時處理，保障母兒健康安全。保證產(chǎn)婦有良好的精神狀態(tài)和良好的飲食、睡眠，防止水電解質(zhì)平衡紊亂，指導產(chǎn)婦術(shù)后飲食與活動，及早恢復健康。案例分析【情景介紹】女性，36歲，本次停經(jīng)39周，因胎位不正行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第二天，產(chǎn)婦尿管留置，未進食。自述腹痛不重，少量陰道流血。評估給予健康指導與護理【思考題】1.剖宮產(chǎn)后多少時間可以拔除尿管？2.剖宮產(chǎn)術(shù)后多長時間可以進行母乳喂養(yǎng)？婦科手術(shù)護理婦科常見手術(shù)途經(jīng)可分為腹式手術(shù)與陰式手術(shù)，由于手術(shù)的創(chuàng)傷給患者及其家庭帶來生理、心理和社會的困惑，因此做好充分的術(shù)前準備和精心的術(shù)后護理是保證手術(shù)順利進行和患者術(shù)后如期康復的關(guān)鍵?！緦嶒炓弧繈D科腹部手術(shù)【學習目標】掌握婦科腹部手術(shù)前準備和術(shù)后護理常規(guī)【實驗對象與操作準備】（一）實驗對象：臨床患者（二）操作準備：①操作者準備：衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，戴無菌手套。②環(huán)境準備：安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋。③用物準備：各項檢查記錄單、陰道用消毒液及大棉簽、血壓計等。④患者準備：了解目的、方法，取得合作?！痉椒ā吭u估1．術(shù)前評估：①現(xiàn)病史。②生命體征及意識狀況。③評估孕婦及其家人有無煩躁、緊張及焦慮等心理反應(yīng)。2．告知孕婦及其家人術(shù)前準備的原因、目的、內(nèi)容及操作過程，盡可能消除孕婦及其家人的緊張及焦慮。實施1．手術(shù)前一天的準備：（1）完善各項檢查包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血小板、凝血功能、肝腎功能、血糖、梅毒、HIV、心電圖、產(chǎn)科B型超聲檢查等等。（2）心理護理向孕婦及其家屬做好病情介紹，使其了解手術(shù)的目的、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其防治措施，使其解除顧慮。評估孕婦及家屬是否理解相關(guān)問題，核對是否簽署了知情同意書。（3）核對是否已送手術(shù)通知單到手術(shù)室安排手術(shù)日程。（4）消化道準備術(shù)前晚餐仍可進食易消化的食物。術(shù)前晚可正常飲水。術(shù)前8小時禁止由口進食，術(shù)前4小時禁飲水。如果手術(shù)時間推后或接臺手術(shù)，注意提供流質(zhì)飲食，必要時靜脈輸液以免過長時間禁食導致饑餓酮癥酸中毒。（5）備血術(shù)前一日抽血驗血型，做交叉配血檢查，血庫準備新鮮血液供術(shù)中使用。（6）復習各項實驗室檢查項目報告，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。2．手術(shù)日的護理準備：（1）心理護理：評估孕婦生命體征及胎兒情況。詢問孕婦自我感受，是否理解手術(shù)相關(guān)知識，給予恰當解釋。（2）重新核對資料：送手術(shù)前應(yīng)認真核對受術(shù)者的個人信息、生命體征、藥物敏感試驗結(jié)果、交叉配血情況、血型與凝血功能檢驗結(jié)果等；必要時應(yīng)與血庫取得聯(lián)系，保證術(shù)中血源供給。（3）皮膚準備：美國感染控制中心發(fā)表的有關(guān)預(yù)防傷口部位感染的資料提示：手術(shù)病人不必常規(guī)去除毛發(fā)，除非毛發(fā)密集在切口或周圍干擾手術(shù)進行時需要，以避免刮毛、剃毛時損傷皮膚，增加感染機會。還有資料表明備皮時間約接近手術(shù)時間感染率越低。用溫水洗凈手術(shù)區(qū)域并拭干。如需要剃除毛發(fā)，應(yīng)盡可能避免皮膚損傷。（4）陰道準備如需要者，用消毒液行宮頸、陰道消毒，消毒時注意宮頸、穹窿，消毒后用大棉簽拭干。（5）隨身物品的保管囑孕婦取下可活動的義齒、發(fā)夾、首飾及貴重物品交家屬保管。（6）孕婦自身準備長發(fā)者應(yīng)梳成辮子；更換好手術(shù)衣服及帽子；取下隱性眼鏡、卸妝，涂指甲油者應(yīng)卸掉指甲油，以便術(shù)中觀察甲床的情況。（7）用藥管理按醫(yī)囑術(shù)前用藥。術(shù)前禁用嗎啡、杜冷丁等呼吸中樞抑制劑。（8）記錄在護理記錄單、醫(yī)囑單里做好記錄并簽署姓名確認。3．手術(shù)后護理同剖宮產(chǎn)術(shù)后護理。【注意事項】（一）注意密切觀察生命體征（二）注意加強對患者的心理護理（三）密切觀察尿量和陰道流血【實驗評價】見表5—8表5—8婦科手術(shù)護理評價標準與評價實驗步驟總分評價要求分值得分評估15患者一般狀況生命體征、飲食、大小便、精神狀態(tài)5?？平】翟u估腹部刀口情況、陰道流血情況、尿管情況5相關(guān)知識圍手術(shù)期護理，婦科疾病的預(yù)防5準備20護士衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，剪指甲，手溫暖5用物準備齊全5環(huán)境安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋5患者平臥位，暴露腹部5操作要點50準備病人平臥床上，取舒適體位10評估生命體征，飲食、大小便、精神狀態(tài)10評估腹部刀口情況10評估術(shù)后尿管情況10評估引流管情況10指導患者15指導術(shù)后盡早恢復飲食、活動5指導術(shù)后盡早恢復排便，鼓勵下床5有異常出血不適及時報告5合計100小結(jié)良好的護理是促進病人腹部手術(shù)恢復的重要因素。要加強術(shù)前評估、進行術(shù)前的健康教育、與病人共同討論治療計劃、了解手術(shù)過程，術(shù)后鼓勵早期飲食和活動，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早日恢復健康。案例分析【情景介紹】女性，65歲。因子宮內(nèi)膜癌行子宮全切術(shù)?，F(xiàn)術(shù)后第二天，尿管留置，腹部引流管二根，未進食，自述少量陰道流血。請給予健康指導。【思考問題】1.婦科手術(shù)病人術(shù)前評估時，如果發(fā)現(xiàn)病人來月經(jīng)，應(yīng)當如何處理？2.婦科手術(shù)的備皮范圍3.婦科手術(shù)后留置尿管的護理常規(guī)與注意事項【實驗二】陰道沖洗術(shù)護理陰道沖洗術(shù)是婦科腫瘤患者常用的治療方法?？梢郧鍧嶊幍溃瑴p少感染的機會，避免陰道粘連，促婦科腫瘤患者上皮愈合及病灶的恢復；這種技術(shù)也可做為陰道、宮頸、宮體、卵巢等婦科腫瘤切除的術(shù)前準備，并可預(yù)防術(shù)中及術(shù)后感染；沖洗后給予陰道用藥，可治療陰道或?qū)m頸等生殖器炎癥?！緦W習目標】掌握婦科陰道沖洗術(shù)護理常規(guī)【實驗對象與操作準備】（一）實驗對象：臨床患者（二）操作準備：①操作者準備：衣、帽、鞋穿戴整齊，洗手，戴無菌手套。②環(huán)境準備：安靜、整潔、注意保暖，酌情屏風遮擋。③用物準備：窺陰器、血管鉗、手套、消毒巾、塑料布各1，彎盤1只、藥碗1只，干棉球2只，皂球1只，新潔爾滅酊球1只，1%龍膽紫1瓶、沖洗消毒壺、卵圓鉗2把、石蠟油1瓶1：8000PP溶液1000ml，測水溫。④患者準備：了解目的、方法，取得合作?！痉椒ā吭u估生命體征、飲食、大小便、精神狀態(tài)腹部刀口情況、陰道流血情況、尿管情況實施工作人員穿沖洗衣，戴消毒手套。

2.備好沖洗液，將沖洗桶放在架子上，距沖洗床約1m左右。

3.向病人說明沖洗目的，取得合作。協(xié)助病人脫去一褲腿，取膀胱截石位，臀下墊一墊子。

4.右手持沖洗管，打開開關(guān)，排出管內(nèi)空氣及冷溶液

5.左手持陰道窺器，在外陰部用沖洗液濕潤后再輕輕放入陰道，邊沖洗邊擴張。深入6～8cm時，暴露宮頸，反復沖洗。同時隨時轉(zhuǎn)動窺器，使陰道及穹窿全部沖洗干凈。沖洗畢，向下稍壓陰道壁，使陰道內(nèi)液體流出。然后邊退窺器邊沖洗，直到窺器全部退出，用干棉球擦凈外陰部。沖洗結(jié)束，更換干凈墊子，整理用物備用?！咀⒁馐马棥繘_洗時動作要輕，轉(zhuǎn)動窺器要緩慢，以免損傷癌組織，造成大出血。經(jīng)期或有陰道流血者禁止沖洗，以防宮腔內(nèi)感染。沖洗液濃度要準確，溫度要適宜，一般為38～41℃。溫度過高，易損傷陰道壁;過低，病人不適。沖洗壓力要適當。壓力過大，沖洗液易進入宮腔;壓力過小達不到?jīng)_洗目的。注意觀察病人病情變化。如出現(xiàn)流血不止或大流血，應(yīng)立即停止沖洗，并于陰道內(nèi)填塞紗布，通知醫(yī)師處理