患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書「篇一」委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢菏芪腥撕灻海ㄖ赣。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈?quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。患者授權(quán)委托書「篇二」姓名住院號我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________工作單位___________________________住址______________________________委托人簽名(印章)____________________________代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________工作單位__________________________住址_______________________________與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________代理人簽字(印章)___________________________年月日時(shí)分備注醫(yī)院門診號________科室_______________手術(shù)知情同意書住院號_________患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床。術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù)。并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說明：醫(yī)師簽名：__________上述情況已明知,同意手術(shù)治療?；颊弑救撕灻?____________________或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位:_________________年月日注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名。患者授權(quán)委托書「篇三」委托人：受托人：患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。委托人：受托人：日期：患者授權(quán)委托書「篇四」委托人：受托人：本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人：受托人：日期：患者授權(quán)委托書「篇五」患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________依據(jù)有關(guān)法