常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

焦慮：個(gè)人的一種模糊的不適感，其來(lái)源通常是非特異的和未知的。

K相關(guān)因素》

1、與環(huán)境陌生有關(guān)。

2、疾病診斷不明，如某些腫物不知是惡性還是良性。

3、不了解相關(guān)疾病、手術(shù)等知識(shí)及手術(shù)后效果。

4、需要未得到滿(mǎn)足，如無(wú)親人陪伴等。

恐懼：個(gè)人處于一種己被證實(shí)的與明確來(lái)源有關(guān)的恐怖狀態(tài)。

K相關(guān)因素』

1、與危及生命的威脅有關(guān)，如癌癥、大出血、呼吸道梗阻等。

2、與手術(shù)、麻醉有關(guān)，如害怕麻醉不成功或意外、手術(shù)時(shí)疼痛。

3、身體部分喪失、功能喪失致殘，如乳腺的喪失、肛門(mén)改道、截肢、燒傷

后畸形。

4、創(chuàng)傷性檢查、治療，如經(jīng)皮肝穿刺、鉆骨打孔。

5、與監(jiān)護(hù)環(huán)境有關(guān)，如特殊儀器、設(shè)備。

意識(shí)障礙：個(gè)人處于意識(shí)狀態(tài)中的記憶、思維、定向力、情感及注意、認(rèn)

知、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)水平和睡眠或清醒周期不同程度的紊亂狀態(tài)。

K相關(guān)因素?

1、顱腦疾患，如腦外傷、腦腫瘤。

2、肝臟疾患，如肝昏迷。

3、麻醉.

4、失血性等休克致腦缺血、缺氧。

自我形象紊亂：個(gè)人在感知身體形象方面陷入混亂。

K相關(guān)因素》

1、嚴(yán)重外傷致畸，如燒傷疤痕畸形。

2、失去身體某部分，如乳腺缺如、截肢。

3、身體某部分功能喪失，如癱瘓、肢體關(guān)節(jié)僵硬。

4、治療的影響及副作用，如化療病人脫發(fā)，放療病人面部劃線(xiàn)標(biāo)記，激素

治療病人面部色素沉著和滿(mǎn)月臉。

睡眠紊亂：個(gè)人處于一種休息型態(tài)的量或質(zhì)方面的改變狀態(tài)，以致引起不

適或干擾所期望的生活方式。

K相關(guān)因素5

1、與疾病引起的不適有關(guān)，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、腹瀉。

2、焦慮、恐懼。

3、與藥物有關(guān)，如白天用鎮(zhèn)靜藥。

4、環(huán)境改變。

軀體移動(dòng)障礙：個(gè)人處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、活動(dòng)無(wú)耐力或耐力下降。

2、疼痛，如引流管牽拉痛、炎性痛、切口痛。

3、肌肉、骨骼受損。

4、醫(yī)療限制，如骨牽引、固定。

5、意識(shí)障礙。

自理缺陷：個(gè)人處于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能受損的狀態(tài)，從而使自理活動(dòng)的

能力下降。

K相關(guān)因素》

1、殘疾，如肢體缺如，功能喪失。

2、意識(shí)障礙。

3、醫(yī)療限制，如石膏固定、牽引、靜脈輸液。

4、活動(dòng)無(wú)耐力、疼痛。

5、認(rèn)知缺陷。

活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)人處于在生理上或心理上都無(wú)足夠的能量耐受或完成必要

的或希望進(jìn)行的日?；顒?dòng)的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、代謝率增加，如急性感染、惡性腫瘤、大手術(shù)。

2、氧的供給和需求間的失衡，如血容量下降、心肺功能下降、麻醉蘇醒期

間。

3、疼痛。

4、營(yíng)養(yǎng)不良。

清理呼吸道低效：個(gè)人處于不能有效地清除呼吸道中的分泌物與阻塞物而

致不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、呼吸道感染，如術(shù)后肺部感染致分泌物增多、質(zhì)稠。

2、病人未掌握有效的排痰方法。

3、身體虛弱、乏力。

4、疼痛，如術(shù)后切口痛而不愿咳痰。

5、昏迷。

6、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑致咳嗽反射減弱或抑制。

7、機(jī)械性阻塞，如氣管異物。

低效性呼吸型態(tài)：個(gè)人處于呼吸的型態(tài)不能使肺充分?jǐn)U張或收縮的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、疼痛。

2、恐懼。

3、與藥物有關(guān)，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

4、呼吸道痰液淤積。

氣體交換受損：個(gè)人所經(jīng)受的肺泡和微血管之間的氧和二氧化碳交換減少

的狀態(tài)。

K相關(guān)因素』

1、肺部疾病，如肺癌等。

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如充血性心力衰竭、心包積液。

3、神經(jīng)、精神性疾病，如急性脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎

等。

4、環(huán)境中氧分壓低或溫度過(guò)高、過(guò)低等。

腹脹：個(gè)人的一種腹部膨脹不適的感覺(jué)。

K相關(guān)因素》

1、腸疾病，如腸梗阻、腸套疊。

2、飲食不妥，如術(shù)后進(jìn)食產(chǎn)氣飲食。

3、活動(dòng)減少致腸蠕動(dòng)減弱。

4、腹水。

腹瀉：個(gè)人處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特點(diǎn)為頻繁排出松散的

水樣、不成形便或帶有粘液、膿血未消化的食物。有急性與慢性腹瀉之分。

K相關(guān)因素』

急性腹瀉：1、食物中毒,

2、急性傳染病。

3、變態(tài)反應(yīng)性疾病。

4、藥物副作用或?yàn)a劑。

5、化學(xué)毒物中毒。慢性腹瀉：1、腸源性，如腸炎，腸癌。

2、胃源性，如胃炎。

3、肝源性，如肝癌。

4、胰源性，如胰腺炎。

5、內(nèi)分泌性。

6、精神、神經(jīng)性。

7、其他，如飲食不當(dāng)或不潔。

便秘：個(gè)人處于一種正常排便有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和排

出干、硬便，并伴有排便困難的感覺(jué)?？煞譃楣δ苄员忝睾推髻|(zhì)性便秘兩類(lèi)。

K相關(guān)因素U

1、大便時(shí)疼痛，有意識(shí)地縮短排便時(shí)間或延長(zhǎng)間隔時(shí)間，如痔瘡、會(huì)陰

部手術(shù)后等。

2、飲食不妥，如食物中纖維素含量少，喝水少。

3、活動(dòng)減少，致腸蠕動(dòng)慢，如術(shù)后或骨折后的臥床病人。

尿潴留：個(gè)人處于膀胱脹滿(mǎn)而尿不能排出的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、機(jī)械性梗阻，如前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道損傷、膀胱尿道結(jié)石。

2、動(dòng)力性梗阻，如脊柱骨折、骨盆骨折、肛門(mén)直腸術(shù)后、腰麻等致排尿反

射功能障礙。

3、其他，如各種原因引起的低血鉀、高熱、昏迷病人，腹部和會(huì)陰手術(shù)后

切口疼痛而不能用力排尿或不習(xí)慣臥床排尿等。

排尿異常：個(gè)人處于排尿紊亂的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、泌尿系感染。

2、泌尿系梗阻。

3、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)受損。

大小便失禁：個(gè)人處于由于膀胱（或肛門(mén)）括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙喪

失排尿（或便）自控能力，使尿液（或大便）不能自主地流出或排出的狀態(tài)。

K相關(guān)因素』

1、意識(shí)障礙，如昏迷。

2、與手術(shù)有關(guān)，如結(jié)腸手術(shù)。

3、腸道疾病，如腸癌。

疼痛：個(gè)人的一種嚴(yán)重不適或不舒服的感覺(jué)。按發(fā)生的部位與傳導(dǎo)途徑不

同可分為皮膚痛、內(nèi)臟痛、深部痛和牽涉痛四類(lèi)。

K相關(guān)因素5

1、生物因素，如各臟器病變，包括腦、肝、腎、腸、臟等器官的腫瘤或炎

癥。

2、物理因素，如外傷、手術(shù)、火燒傷。

3、化學(xué)因素，如化學(xué)藥物的燒傷。

4、心理因素，如嚴(yán)重焦慮。

體溫過(guò)高：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或體溫中樞功能障礙時(shí)，使產(chǎn)熱過(guò)程增

加而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍的狀態(tài)。

K相關(guān)因素U

1、環(huán)境氣溫過(guò)高。

2、新陳代謝率增高，如急性感染。

3、體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，如顱腦疾患。

體液不足：個(gè)人處于可能經(jīng)受血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。

K相關(guān)因素1

1、通過(guò)正常途徑失水過(guò)多，如腹瀉、嘔吐、燒傷滲出、高熱。

2、通過(guò)異常途徑失水過(guò)多，如引流過(guò)多、失血過(guò)多、腸痿。

3、攝入過(guò)少。

4、與用藥有關(guān)，如利尿劑、瀉劑。

體液過(guò)多：個(gè)人處于組織間隙液體滯留增加的狀態(tài)。

K相關(guān)因素2

1、心源性因素，如心衰。

2、腎源性因素，如慢性腎炎、腎功能減退。

3、肝源性因素，如肝硬化腹水。

4、營(yíng)養(yǎng)不良。

組織灌注減少：個(gè)人處于由于微血管供應(yīng)不足而造成細(xì)胞水平的含氧量降

低的狀態(tài)。

K相關(guān)因素5

1、動(dòng)、靜脈血流受阻，如動(dòng)、靜脈血栓。

2、血容量過(guò)少，如失血性休克、肝脾破裂出血。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：個(gè)人處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不足以滿(mǎn)足機(jī)體基礎(chǔ)代

謝需要的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)量障礙,

2、機(jī)體攝入食物困難，如食管腫瘤、昏迷、破傷風(fēng)。

3、機(jī)體代謝率增高，如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等。

4、與治療有關(guān)，如化療病人食欲下降。

5、缺乏合理的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

口腔粘膜改變：個(gè)人所經(jīng)受的口腔各層組織的破壞狀況。

K相關(guān)因素5

1、機(jī)械因素，如氣管插管、插胃管。

2、口腔內(nèi)手術(shù)。

3、長(zhǎng)期禁食。

4、口腔不潔。

5、與用藥有關(guān)，如化療藥物致菌群改變。

6、化學(xué)損傷，如服毒。

7、高熱。

有誤吸的危險(xiǎn)：個(gè)人處于有可能將胃腸道分泌物、口咽分泌物或固體及液

體吸入氣管的危險(xiǎn)狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、咳嗽反射或嘔吐反射減弱，如麻醉、昏迷。

2、咳嗽、嘔吐時(shí)體位不當(dāng)，如仰臥。

3、病人存在錯(cuò)誤的觀念，不愿將血塊吐出。

4、病人無(wú)良好的進(jìn)食習(xí)慣，如邊走邊吃、邊吃邊談。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：個(gè)體的皮膚處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、機(jī)械因素，如跌傷。

2、排泄物、分泌物的刺激，如引流傷口、大小便失禁、腹瀉、腸屢、胰

痿。

3、病情需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床致局部長(zhǎng)期受壓，如石膏固定病人、腎損傷、截

癱、血管重建術(shù)后。

4、營(yíng)養(yǎng)不良。

5、物理因素，如熱水袋燙傷、冰袋凍傷。

6、疾病因素，如梗阻性黃疸、腎功能不全、尊麻疹等致皮膚瘙癢。

有受傷的危險(xiǎn)：個(gè)人處于在所處的環(huán)境中有可能發(fā)生傷害的危險(xiǎn)的狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、環(huán)境不熟悉。

2、活動(dòng)無(wú)耐力。

3、麻醉引起的感覺(jué)或知覺(jué)障礙。

4、躁動(dòng)。

潛在并發(fā)癥——感染：個(gè)人處于可能受致病微生物侵犯而引起炎癥反應(yīng)的

危險(xiǎn)狀態(tài)。可分為特異性感染和非特異性感染兩類(lèi)。

K相關(guān)因素5

1、引流不暢而致體液淤積體內(nèi)，如手術(shù)后放置各種引流管。

2、呼吸道分泌物淤滯肺部，如術(shù)后不能有效咳嗽。

3、皮膚完整性受損，如外傷開(kāi)放性傷口處理不及時(shí)，手術(shù)切口、皮膚引流

管處。

4、免疫抑制，如化療、放療。

5、營(yíng)養(yǎng)不良。

潛在并發(fā)癥一一窒息：個(gè)人處于可能因任何使呼吸道完全阻塞致不能呼吸

而危及生命的危險(xiǎn)狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、氣管阻塞，如稠痰、嘔吐物、舌根阻塞。

2、氣管受壓，如甲狀腺術(shù)后血腫壓迫氣道。

3、氣管水腫，如氣管插管取出后。

4、誤吸，如嘔吐物、食物誤吸。

潛在并發(fā)癥一一出血：個(gè)人處于血管破裂或凝血機(jī)制障礙而引起出血的危

險(xiǎn)狀態(tài)。

K相關(guān)因素》

1、臟器破裂，如肝癌病人癌腫破裂。

2、大血管破裂，如食管胃底靜脈曲張破裂、食管異物刺破食管壁血管。

3、大手術(shù)后吻合疼侵蝕血管或創(chuàng)傷較大、廣泛滲血。

4、凝血機(jī)制障礙性疾病。

5、腫瘤侵蝕鄰近血管或瘤體破裂。

潛在并發(fā)癥一一水、電解質(zhì)紊亂：個(gè)人處于因各種原因使機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)

能力失常，導(dǎo)致水、電解質(zhì)在人體內(nèi)動(dòng)態(tài)失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失

調(diào)或成分失調(diào)。

K相關(guān)因素》

1、胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐、腹瀉。

2、體液潴留，如水腫、腹水。

3、與藥物有關(guān)，如利尿劑、瀉劑。

4、與疾病致代謝紊亂有關(guān)，如糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退。

5、其他如高熱致大汗。

潛在并發(fā)癥——廢用綜合征：個(gè)體處于可能因醫(yī)療限制或因無(wú)法避免的肌

肉、骨骼不能活動(dòng)或不愿活動(dòng)而引起軀體系統(tǒng)退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。

K相關(guān)因素5

1、癱瘓。

2、醫(yī)療限制，如骨牽引、石膏固定。

3、意識(shí)障礙。

4、缺乏功能鍛煉知識(shí)。

潛在并發(fā)癥一一切口裂開(kāi)：個(gè)人處于因自身或外來(lái)因素使已趨于愈合或己

縫合的切口部分或完全裂開(kāi)的危險(xiǎn)狀態(tài)。

K相關(guān)因素U

1、營(yíng)養(yǎng)不良。

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