20241017基于“三圈理論”看醫(yī)療保障制度改革-以美國為例

下載后可任意編輯基于“三圈理論”看醫(yī)療保障制度改革——以美國為例朱國龍（成都信息工程學(xué)院管理學(xué)院四川成都610103）摘要：“三圈理論”廣泛運(yùn)用于對公共政策的案例分析。醫(yī)療保障制度作為政府公共政策的一部分，雖然有其獨(dú)特的個(gè)性，但仍然具備公共政策的一般屬性。從社會民主、社會公平和經(jīng)濟(jì)理財(cái)三方面對奧巴馬政府的醫(yī)療保障制度改革的解讀，有利于我們對美國醫(yī)療保障制度改革有一個(gè)更全面而準(zhǔn)確的認(rèn)知。關(guān)鍵詞：三圈理論；美國醫(yī)改；“帕累托”最優(yōu)作者簡介：朱國龍（1972—），男，湖北武漢人，成都信息工程學(xué)院管理學(xué)院講師，法學(xué)碩士主要從事社會保障問題討論。引言1995年,哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院教授馬克·莫爾(Mark·H·Moore)在其出版的《制造公共價(jià)值:政府戰(zhàn)略管理》一書中,闡述公共管理的終極目的是為社會制造公共價(jià)值，而這個(gè)決策過程中要充分考慮價(jià)值（Value）、能力(Capacity)、支持(Support)三個(gè)因素的相互統(tǒng)一。假如公共政策的制定能同時(shí)兼顧這個(gè)三個(gè)因素，那么即可放手去實(shí)施該政策，此即“三圈理論”的最初出處。社會保障作為公共政策的一個(gè)方面，“三圈理論”同樣可以移植適用！如楊燕綏在《社會保障內(nèi)涵再認(rèn)識》一文中就認(rèn)為，社會保障是政治合法性、經(jīng)濟(jì)合理性、社會公平性的集合，即三圈重合區(qū)域。[1]同樣地，美國醫(yī)療保障制度作為美國公共政策的一個(gè)重要部分，其改革的終極目標(biāo)也是尋求在政治民主的基礎(chǔ)上，在追求社會公平的框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的最經(jīng)濟(jì)。是實(shí)現(xiàn)政治民主、社會公平、經(jīng)濟(jì)可行基礎(chǔ)上的“帕累托”最優(yōu)配置。一、美國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系、存在的問題和改革背景眾所周知，美國是世界上唯一一個(gè)沒有實(shí)行全面醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家。但由于大多數(shù)雇主通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司為雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)，社會上的大多數(shù)在業(yè)者都能得到基本醫(yī)療服務(wù)。加上其他幾項(xiàng)公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，使得美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹一幟。美國在提高醫(yī)療保健的可及性（access）、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療衛(wèi)生信息的披露等方面有一些先進(jìn)和成熟的理念與機(jī)制是值得我們學(xué)習(xí)的，同時(shí)作為世界性難題的醫(yī)療保障問題，美國同樣面臨諸多問題，同樣有許多急需改進(jìn)的地方，這也是美國醫(yī)保改革的源動力所在。鑒于此，我們通過對其現(xiàn)有體系、存在的問題和改革背景的分析，并將其置于“三圈理論”中進(jìn)行解讀，有助于對美國醫(yī)療保障制度改革有一個(gè)更全面和準(zhǔn)確的認(rèn)知。（一）美國醫(yī)療保障體系概述美國醫(yī)療保障體系以私營醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要包括非盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)(以藍(lán)盾、藍(lán)十字等組織為代表)與就業(yè)關(guān)聯(lián)的盈利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)2種；以社會醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，主要包括針對65歲及65歲以上老年人和殘障人士為主老年醫(yī)療照顧（Medicare）計(jì)劃和針對窮人的醫(yī)療援助(Medicaid)計(jì)劃；“免費(fèi)”急診醫(yī)療為底線，主要針對無保險(xiǎn)人群。（二）突出存在的問題：投入高，產(chǎn)出低有討論資料表明，近40年來，美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長，到2024年，美國一年用于醫(yī)療保健的健的費(fèi)用約為25000億美元。然而以普遍使用的兩個(gè)衡量指標(biāo)為例,聯(lián)合國發(fā)布的《2024年人類進(jìn)展報(bào)告》顯示,美國的嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命分別只列全球第34和29位。目前還有5000萬左右的人群沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。美國北卡羅來納大學(xué)學(xué)者喬納森·奧伯蘭德因此將該制度描述為一個(gè)“奢侈與貧窮的巨大矛盾體”。（三）美國醫(yī)療保障制度改革回顧從二十世紀(jì)初以來，美國醫(yī)療保障體系就處于不斷探究、進(jìn)展和完善之中，如選擇醫(yī)療保障模式、擴(kuò)大覆蓋面、降低日益增加的衛(wèi)生費(fèi)用、提高醫(yī)療保障的效率等等。面對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用缺口、面對高投入、低產(chǎn)出的運(yùn)行后果、面對全球經(jīng)濟(jì)第一大國的身份卻沒有實(shí)現(xiàn)““全民醫(yī)?！薄钡膶擂尉车?，多年以來，從杜魯門、卡特到克林頓，無不為醫(yī)療保障制度改革頗費(fèi)心思，但都無一例外的無功而返。但在2010年3月22日，美國國會眾議院以219票對212票通過參議院的新醫(yī)改方案，這被公認(rèn)為是繼1965年美國國會通過醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃以來，美國歷史上又一個(gè)重大的具有里程碑意義的大事件！縱觀世界各國的醫(yī)療保障制度，要使得這個(gè)制度高效率，就要充分考慮投入產(chǎn)出比！以2024年美國衛(wèi)生保健融資情況為例，公共支出占46%，其中由政府出資的公共保險(xiǎn)計(jì)劃Medicare占17%、Medicaid占16%、其他公共資金占13%；私人支出占54%，其中由雇主出資的私人健康保險(xiǎn)占35%，自費(fèi)占14%，其他私人資金占5%；由于醫(yī)療保障資金來源的多元化，公共支出和私人支出都有資金高效率使用的本質(zhì)要求，但單就分別來源于公共支出和私人支出的一美元而言，其使用效率不可能完全一樣。同時(shí)醫(yī)療保障制度作為一種社會政策，僅僅著眼于經(jīng)濟(jì)效益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，早一天步入全民醫(yī)保國家的行列是近幾屆美國總統(tǒng)都無一例外關(guān)注的大事情！美國醫(yī)療保障制度改革在費(fèi)用（cost）、可及性(access)、質(zhì)量(quality)和社會效益(socialbenefit)的此消彼長的博弈中將會一直存在下去！換言之，美國此次醫(yī)改正是在如何實(shí)現(xiàn)在政治民主的基礎(chǔ)上，在追求社會公平的框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的最經(jīng)濟(jì)！二、基于“三圈理論”分析美國醫(yī)療保障制度改革追溯美國社會進(jìn)展，我們可以看到，民主進(jìn)程、社會公平、經(jīng)濟(jì)理財(cái)三個(gè)方面均呈現(xiàn)不同的進(jìn)展軌跡。，三方面彼此獨(dú)立而又相互聯(lián)系。而此次醫(yī)療保障制度改革突出體現(xiàn)了三者之間既獨(dú)立又統(tǒng)一的相互關(guān)系。（一）美國醫(yī)療保障制度改革是民主進(jìn)程的一部分從1935年美國的《社會保障法》（SocialSecurityAct）的頒布施行到如今新醫(yī)改方案的通過，無不刻上民主進(jìn)程的烙印。在經(jīng)歷1929-1933年的大蕭條后，時(shí)任美國34屆總統(tǒng)的羅斯福實(shí)行凱恩斯的國家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的主張，直接促使了該法案的最終出臺，由于擔(dān)心利益集團(tuán)反對在該法案中的醫(yī)療保險(xiǎn)部分而導(dǎo)致該法案流產(chǎn)，所以1935年的《社會保障法》中缺少了一個(gè)重要的醫(yī)療保障方案。顯然這是改革者和反對者之間斗爭和妥協(xié)的結(jié)果。此后近三十年的時(shí)間里，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的議案一直被提起，又被擱置，直到1965年，國會以1935年的《社會保障法》修正案的形式通過了老年醫(yī)療照顧（Medicare）計(jì)劃和窮人醫(yī)療援助(Medicaid)計(jì)劃,這一結(jié)果是三種相互競爭的計(jì)劃間一次經(jīng)典的妥協(xié)。它既包括了約翰遜總統(tǒng)提出的由工資稅籌資、強(qiáng)制性的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（MedicarePartA）；又包括共和黨提出的由稅收補(bǔ)貼、自愿的醫(yī)生服務(wù)保險(xiǎn)計(jì)劃（MedicarePartB）；還包括了美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation）所堅(jiān)持的由各州管理、擴(kuò)到了的收入調(diào)查計(jì)劃（(Medicaid)。2024年初，奧巴馬的““全民醫(yī)?！薄钡尼t(yī)改方案涉險(xiǎn)通過?；仡櫭绹蚊裰鞯倪M(jìn)程，我們可以的出這樣的結(jié)論：醫(yī)改法案的通過，特別是在民主黨執(zhí)政期間得以通過是歷史的必定。美國是一個(gè)典型的兩黨制國家，長期以來，民主黨和共和黨輪流執(zhí)政，共同維持著美國政治的穩(wěn)定與進(jìn)展。兩黨對包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障的建設(shè)和進(jìn)展起著深遠(yuǎn)的影響。一直以來，代表中產(chǎn)階級和中下層選民的利益的民主黨在醫(yī)療保障方面一直主張建立一個(gè)全民享有、負(fù)擔(dān)的起而高質(zhì)量的醫(yī)療保健制度。相比之下，代表中間偏上層選民利益的共和黨更多強(qiáng)調(diào)公民個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)調(diào)國家在醫(yī)療保障領(lǐng)域只能起輔助作用，這與英國，加拿大等國的國家衛(wèi)生服務(wù)模式相對立。由于兩黨對政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域扮演的角色存在很大分歧，美國醫(yī)療保障制度改革與進(jìn)展就一直在兩黨交替執(zhí)政中演進(jìn)的?；仡櫭绹倌甑臍v史，我們發(fā)現(xiàn)從1933年富蘭克林·D·羅斯福執(zhí)政到2024年奧巴馬入主白宮算起，民主黨的七位總統(tǒng)，一直嘗試著各種為中產(chǎn)階級和中下層選民的醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)，然而這些醫(yī)療保障改革倡議或者法案在很多情況下都因?yàn)闆]有得到國會的通過而流產(chǎn)，而國會常常受到各種利益集團(tuán)（如醫(yī)療專業(yè)人員、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、學(xué)術(shù)討論機(jī)構(gòu)等）的影響，也就是說，利益集團(tuán)在很大程度上影響了公共政策，利益集團(tuán)表面上的活動影響了國家的衛(wèi)生政策，而實(shí)際上，利益集團(tuán)所代表的不過是某些階級或者階層的民主意志而已。這一點(diǎn)在美國醫(yī)療保障制度進(jìn)展進(jìn)程中體現(xiàn)更加明顯，我們可以從1935年《社會保障法》的通過可以看的很清楚，由于當(dāng)時(shí)羅斯?？偨y(tǒng)擔(dān)心美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation,AMA）的抵制會累及整個(gè)法案的通過，決定刪除已經(jīng)起草好的有關(guān)醫(yī)療保障的內(nèi)容。這也難怪美國著名政治學(xué)家羅伯特·達(dá)爾認(rèn)為,在最近幾十年,美國政治生活體現(xiàn)了一種新的特征：就是政治決策趨向于響應(yīng)更多的相互沖突的利益團(tuán)體的要求。[2]此外，假如對以市場為導(dǎo)向的私營醫(yī)療保險(xiǎn)市場過多干預(yù)，在特定時(shí)期難免帶有社會主義的烙??；在野黨的反對也往往使得執(zhí)政黨關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革步履維艱；美國價(jià)值觀和選民的意向均會或多或少影響到醫(yī)療保障改革制度等等，而這些都是醫(yī)療保障制度改革在民主進(jìn)程中遇到的難以一時(shí)逾越的障礙。今日美國醫(yī)療保障改革獲得立法的通過，作為見證美國社會民主進(jìn)程的一個(gè)標(biāo)志事件，不能不說是美國民主的勝利。我們有理由信任，隨著兩黨的交替執(zhí)政，隨著利益集團(tuán)利益重新布局和再分配，這種對醫(yī)療保障制度改革帶來的影響將會長期存在。（二）美國醫(yī)療保障制度改革是社會公平的產(chǎn)物社會公平是一個(gè)很復(fù)雜的概念。從經(jīng)濟(jì)公平的角度來看，它分為起點(diǎn)公平、過程公平和結(jié)果公平。起點(diǎn)公平指機(jī)會公平，過程公平指規(guī)則公平，結(jié)果公平是收入分配公平。然而，社會公平與經(jīng)濟(jì)公平有著不同是價(jià)值取向。醫(yī)療保障制度改革應(yīng)該是在社會公平的框架內(nèi)追求經(jīng)濟(jì)的公平。社會公平的內(nèi)在要求是對經(jīng)濟(jì)公平的結(jié)果進(jìn)行一定的修正，為的是社會有序和高效率的運(yùn)行。從美國醫(yī)療保障制度特點(diǎn)我們看出：美國醫(yī)療保險(xiǎn)市場以私營保險(xiǎn)為主，即員工醫(yī)療保障的獲得一種與職業(yè)關(guān)聯(lián)的福利制度。當(dāng)臨時(shí)或者永久退出某一職業(yè)時(shí)候，醫(yī)療保障就呈現(xiàn)缺失或者不足的情形產(chǎn)生，而現(xiàn)有的老年醫(yī)療照顧（Medicare）計(jì)劃、醫(yī)療援助(Medicaid)計(jì)劃和“免費(fèi)”急診保障計(jì)劃就顯得尤為重要！然而根據(jù)美國現(xiàn)有的資料顯示：2024年，全美3億人口中大約5000多萬人沒有醫(yī)保，包括920萬非美國公民。另外，還有數(shù)以百萬計(jì)美國人“醫(yī)保不足”（假如既不符合政府資助條件，又無力購買保險(xiǎn)、工作單位不提供保險(xiǎn)，就屬于“無保人員”）。奧巴馬政府的新醫(yī)改方案在下面幾個(gè)方面體現(xiàn)了社會公平的價(jià)值取向：[3]1.擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面目前美國有5000萬左右的人沒有醫(yī)保，此次醫(yī)改方案將涵蓋其中3200萬人，政府將創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價(jià)格購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險(xiǎn)。假如個(gè)人和小企業(yè)負(fù)擔(dān)不起現(xiàn)有的最低價(jià)格保險(xiǎn)，政府將根據(jù)所需數(shù)額提供稅收抵免。這個(gè)系統(tǒng)將在2024年成型。從而使醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面提高到95%，接近“全民醫(yī)?！?，彰顯社會公平。2.糾正保險(xiǎn)公司片面逐利行為新法案規(guī)定：因?yàn)橥侗Ｈ擞屑韧∈范芙^賠付，或因投保人生病而取消其保險(xiǎn)計(jì)劃或限制他們的保險(xiǎn)范圍均是違法行為。同時(shí)，病人自費(fèi)的額度將受到限制。我們知道，私人商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要特點(diǎn)是以盈利為目標(biāo)，在逐利的過程中，那些有既往病史的人或者投保人生病后很難繼續(xù)從商業(yè)保險(xiǎn)得到保障，這明顯是“市場失靈”的結(jié)果，而奧氏新醫(yī)改方案中將此種行為定義為違法，正是對市場失靈的一種糾正，從而體現(xiàn)出社會公平的價(jià)值取向。3.向弱勢群體提供醫(yī)療幫助新醫(yī)改法案規(guī)定：向低收入家庭提供補(bǔ)貼用于保險(xiǎn)成本，向重病患者提供補(bǔ)貼幫助投保，家長必須為孩子投保等等這些都是面對社會弱勢群體的做法。此外，新醫(yī)改法案還規(guī)定大公司必須提供保險(xiǎn)或者成立基金用于支付保險(xiǎn)費(fèi)，消除癌癥患者和癌癥幸存者之間的醫(yī)療保險(xiǎn)差異，確保所有人能夠公平地購買到合理的私人保險(xiǎn)，這些政府行為的導(dǎo)入，都是對市場保險(xiǎn)模式缺陷的彌補(bǔ)甚至是轉(zhuǎn)型。是對市場失靈的一種校正，正是從社會公平的角度重塑醫(yī)療保障制度體系！盡管美國醫(yī)療保障制度以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，是建立在市場經(jīng)濟(jì)條件下的以效率優(yōu)先為指導(dǎo)的運(yùn)行模式，但美國醫(yī)改法案從擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、糾正保險(xiǎn)公司片面逐利行為、向弱勢群體提供醫(yī)療幫助以及消除癌癥患者和幸存者之間的醫(yī)療保險(xiǎn)差異都是一種社會公平的體現(xiàn)，充分說明了自由市場必須以公義、公正和公平的原則為基礎(chǔ),它們是自由市場的絕不能缺失的基石。從這個(gè)意義上說，奧巴馬政府的醫(yī)改方案是在追求社會公平。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的眾多無保人員、被保險(xiǎn)公司所拋棄的有既往病史者和其他弱勢群體的存在，與美國世界強(qiáng)國的身份格格不入，美國醫(yī)改法案的通過，是順應(yīng)社會進(jìn)展的產(chǎn)物，全民醫(yī)保時(shí)代的到來與其說是歷史的偶然，不如說是美國社會進(jìn)展到一定階段社會公平進(jìn)展的必定。我們也注意到開始于今年9月7日，如今已逐漸成為席卷全美的占領(lǐng)華爾街（OccupyWallStreet）的抗議示威活動再次發(fā)我們發(fā)出警告：社會公平是一切社會賴以進(jìn)展的必要條件。（三）美國醫(yī)療保障改革是經(jīng)濟(jì)理財(cái)?shù)男枰舱叩捻樌麑?shí)施需要經(jīng)濟(jì)制度的有效運(yùn)行做支撐?？v觀社會保障制度的歷史，從其產(chǎn)生、進(jìn)展到改革，無不是順應(yīng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展的要求：它突出表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)進(jìn)展處于穩(wěn)步增長的階段，設(shè)立社會保障項(xiàng)目的國家增多、提供的社會保障待遇提高；當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長緩慢甚至衰退時(shí)候，削減福利開支，提高資金使用效率的便提到議事日程上來。而具體到美國的醫(yī)療保障制度，它作為公共政策的一部分，同樣需要堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)作后盾和高效率資金使用。這一點(diǎn)已經(jīng)體現(xiàn)在醫(yī)改法案的主要目標(biāo)上---全民醫(yī)保、降低成本、削減赤字。從1960年到2024年，美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長率在大多數(shù)年份都高于GDP的年增長率。而近幾年美國經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況不佳，這使得高支出的醫(yī)療費(fèi)用和政府支付能力的缺口日益增大，美國政府估計(jì)，醫(yī)療開支平均每年將增長6.2%，照此趨勢，2024年之后美國財(cái)政收入將難以支付龐大的醫(yī)療費(fèi)用。政府削減財(cái)政赤字成為當(dāng)務(wù)之急，壓縮包括醫(yī)療保障在內(nèi)的公共支出成為奧巴馬政府的首選，此外，由于醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)、欺詐和濫用使得醫(yī)療保障市場出現(xiàn)了持續(xù)的低效率，使得參眾兩院在控制費(fèi)用這個(gè)問題上取得了空的前一致。[4]根據(jù)新醫(yī)改方案的預(yù)期，該方案將使美國在此法案生效的第一個(gè)10年內(nèi)使美國政府預(yù)算赤字減少1000億美元，在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1萬億美元。法案在生效后第一個(gè)10年內(nèi)將耗資9400億美元。這9400億從哪里來成了公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。下面我們從奧巴馬政府醫(yī)改方案中增收和節(jié)支兩個(gè)方面分析：首先從增收方面來看，奧巴馬政府實(shí)行了如下措施：1.在某地根據(jù)當(dāng)前平均付費(fèi)服務(wù)成本以不同比例設(shè)立一套基準(zhǔn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來提高醫(yī)療救助計(jì)劃的使用效率；2.對高額保單加征消費(fèi)稅，對保單超過1.02萬美元的個(gè)人和保單超過2.75萬美元的家庭的“豪華保單”征收40%的消費(fèi)稅，該規(guī)定暫定從2024年開始執(zhí)行；3.對高收入群體加征個(gè)人所得稅拓寬醫(yī)療照顧中住院保險(xiǎn)（HI）和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(SMI)的資金來源。如政府將對年收入超過20萬美元的個(gè)人和年收入超過25萬美元的家庭加征個(gè)人所得稅，稅率由原來的1.45%提高至2.35%；4.對藥品征稅；5.封堵稅法漏洞。其次從節(jié)支方面來看，這主要體現(xiàn)在奧巴馬政府對待浪費(fèi)、欺詐和濫用方面。眾所周知的是，以保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的第三方支付制度，不管是美國的私人醫(yī)療保障制度為主還是政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療為輔的醫(yī)療保障體制，都會“損害價(jià)格機(jī)制所具有的有效分配醫(yī)療服務(wù)的能力”[5]這種付費(fèi)機(jī)制既刺激了醫(yī)療服務(wù)的供給，也刺激了醫(yī)療服務(wù)的需求，使得醫(yī)療服務(wù)的邊際社會收益低于其邊際社會成本，最終導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和費(fèi)用上漲。盡管由于醫(yī)療服務(wù)市場的專業(yè)化帶來的醫(yī)患雙方的信息不對稱，使得這種道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生難以有效避開。而在醫(yī)療服務(wù)供方、患者、醫(yī)患合謀三方面帶來的浪費(fèi)、欺詐和濫用中，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院和醫(yī)生“貢獻(xiàn)”無疑是最大的。針對醫(yī)療服務(wù)的提供方產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和事后懲治上，奧巴馬的應(yīng)對之策可以說是多管齊下，他在“總統(tǒng)提案（THEPRESIDENT’SPROPOSAL2024.2.22）”中就明確提出建議：1.建立對醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的綜合約束數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫將置于官方的監(jiān)督之下，該信息對醫(yī)療供方的既往行為進(jìn)行有效監(jiān)督達(dá)到控制浪費(fèi)之目的；2.對醫(yī)療照顧計(jì)劃中的醫(yī)療主體建立違規(guī)（欺詐）記錄將有利于降低不誠實(shí)行為；3.建立并完善社區(qū)健康中心建設(shè)，通過在社區(qū)健康中心得到廣泛的心理健康服務(wù)和預(yù)防工作的開展節(jié)約開支；4.建立一個(gè)由醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助中心和國內(nèi)稅務(wù)局組成的數(shù)據(jù)匹配機(jī)制（CMS-IRSDataMatch）（CMS：CentersforMedicare&MedicaidServices)-（IRS：InternalRevenueService)來識別供方的欺詐行為，此舉將有利于控制和監(jiān)督供方在濫用和欺詐的頻發(fā)領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，奧巴馬政府關(guān)于抑制費(fèi)用和確保財(cái)政可持續(xù)的政策中所提出的設(shè)想遠(yuǎn)不止上面幾條。盡管對中高收入者征稅導(dǎo)致一些選民不滿，盡管對藥品征稅會對醫(yī)療集團(tuán)的既得利益帶來影響，盡管有來自各方面的阻力，但該醫(yī)改方案還是契合了大多數(shù)人的需求，這使得奧巴馬的“不是第一個(gè)主張醫(yī)保改革的總統(tǒng)，但決心成為最后一個(gè)”的承諾得以實(shí)現(xiàn)。結(jié)語美國的醫(yī)療保障制度改革體現(xiàn)了政治民主、社會公平、經(jīng)濟(jì)可行三方面的交集，拋開任何一方都行不通。奧巴馬給美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系帶來45年來最大變革，正如法案通過的當(dāng)晚眾議院議長佩洛西說：“今晚，我們將沿著曾經(jīng)建立社會安全制度、醫(yī)保制度的先輩足跡，讓所有美國人都擁有醫(yī)保?！边@再一次說明醫(yī)療保障制度改革和社會保障一樣，只有契合“三圈理論”，即在政治民主的基礎(chǔ)上，在追求社會公平的框架內(nèi)追求醫(yī)療保障的最經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)“帕累托”最優(yōu)，醫(yī)療改革法案的通過是遲早的事情。然而法案的通過和落實(shí)實(shí)施畢竟不可同日而語，要真正做到花少錢，辦好事，獲得更多的選民支持，奧巴馬的醫(yī)改之路還很長很長，我們將拭目以待。參考文獻(xiàn)：[1]楊燕綏.社會保障內(nèi)涵再認(rèn)識社會保障討論[J]2024年第1期P7[2]包雅鈞.羅伯特·達(dá)爾論美國民主政治體制新疆社科論壇[J]2024(2)P21[3]/world/2024-03/24/content_13235876.htm[4]ThePresident’sProposalPutsAmericanFamiliesandSmallBusinessOwnersinControlofTheirOwnHealthCare[EB/OL](2010-02-22)[2010-06-25/health-care-meeting/proposal[5]大衛(wèi)N.海曼著，章彤譯.《公共財(cái)政：現(xiàn)代理論在政策中的應(yīng)用》[M]，北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社2001年版，P309[6]曹俊德.“三圈理論”的核心思想及決策方法論意義[J]國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)2024.1[7]張奇林