醫(yī)學(xué)教程 鄧偉骨外科傷口換藥術(shù)教案

會(huì)計(jì)學(xué)1鄧偉骨外科傷口換藥術(shù)第1頁(yè)/共50頁(yè)重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：1、各種常用外用藥物制劑的性質(zhì)及用途，

2、醫(yī)學(xué)傷口換藥的涵義3、了解換藥室的設(shè)置、配備、工作制度，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)范。難點(diǎn)：換藥是技術(shù)性較強(qiáng)的基本操作技術(shù)，每個(gè)病人傷口性質(zhì)、局部情況、全身?xiàng)l件不同，不能千篇一律地采用一個(gè)模式換藥

第2頁(yè)/共50頁(yè)定義換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術(shù)后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等第3頁(yè)/共50頁(yè)

基本原則：無菌原則

讀書報(bào)告第4頁(yè)/共50頁(yè)換藥目的觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；(縫線反應(yīng),針眼處膿腫,切口感染)保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；保持和防止傷口受損和外來感染?？偟哪康模和ㄟ^以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長(zhǎng)；傷口愈合的最終目的。讀書報(bào)告第5頁(yè)/共50頁(yè)換藥指針有異物或失去活力的組織需要清除者；需松動(dòng)拔除或更換引流物者；外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者；預(yù)防傷口感染。讀書報(bào)告第6頁(yè)/共50頁(yè)常用敷料選擇

讀書報(bào)告第7頁(yè)/共50頁(yè)酒精75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。

讀書報(bào)告第8頁(yè)/共50頁(yè)

消毒原理：

能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。如果使用高濃度酒精，對(duì)細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅(jiān)固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近，可以在細(xì)菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時(shí)，由于滲透性降低，也會(huì)影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強(qiáng)弱與其濃度大小有直接的關(guān)系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。（注：表皮必須完整）讀書報(bào)告第9頁(yè)/共50頁(yè)碘伏原理：利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會(huì)形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果較少過敏反應(yīng)，不會(huì)發(fā)生皮膚燒傷。

注：對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。讀書報(bào)告第10頁(yè)/共50頁(yè)0.9％生理鹽水主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對(duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6～8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。讀書報(bào)告第11頁(yè)/共50頁(yè)高滲鹽水主要用于：創(chuàng)面水腫較重時(shí)。目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。讀書報(bào)告第12頁(yè)/共50頁(yè)高滲葡萄糖脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。讀書報(bào)告第13頁(yè)/共50頁(yè)凡士林紗布（油紗）提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染。讀書報(bào)告第14頁(yè)/共50頁(yè)特殊敷料3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的料。0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。讀書報(bào)告第15頁(yè)/共50頁(yè)

魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。0.05％洗必汰：創(chuàng)面、傷口沖洗。利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。讀書報(bào)告第16頁(yè)/共50頁(yè)換藥次數(shù)術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)；煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除；橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。讀書報(bào)告第17頁(yè)/共50頁(yè)常見傷口的處理

讀書報(bào)告第18頁(yè)/共50頁(yè)清潔傷口目的：觀察傷口的愈合情況，更換敷料。方法：一般在手術(shù)后3天拆除原敷料，觀察切口愈合情況及有無感染發(fā)生，用碘酒、酒精清潔消毒傷口，更換無菌紗布，用膠布固定。

第19頁(yè)/共50頁(yè)對(duì)于有皮膚缺損的傷口

缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。讀書報(bào)告第20頁(yè)/共50頁(yè)

健康肉芽色鮮紅顆粒細(xì)小接近分泌很少分布均勻易出血?？捎梅彩苛稚安?～3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應(yīng)檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等應(yīng)予以及時(shí)取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長(zhǎng)交換敷料的時(shí)間，注意改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)支持療法肉芽過長(zhǎng)或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應(yīng)予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。讀書報(bào)告第21頁(yè)/共50頁(yè)感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。對(duì)化膿切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊慌銮锌冢撎Τズ笠休p微的血液滲出，這樣才有助于切口愈合。讀書報(bào)告第22頁(yè)/共50頁(yè)感染傷口：目的：充分引流，積極控制感染。原則：①早期：以充分引流濃液，每天更換敷料，必要時(shí)擴(kuò)大傷口或行對(duì)口引流或多點(diǎn)引流；②中期：引流物開始減少，用鹽紗引流，以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。③后期：限制肉芽生長(zhǎng)，可用5%的鹽紗以減少肉芽水腫，修剪多余的肉芽，以利皮膚愈合。

第23頁(yè)/共50頁(yè)污染切口目的：密切觀察傷口情況；防止傷口感染；一旦發(fā)生感染予以及時(shí)處理。方法：傷口內(nèi)在縫合時(shí)不宜過密過緊，并置入引流條。一般在術(shù)后1天即應(yīng)更換敷料，連續(xù)5天，并密切觀察傷口情況。根據(jù)引流情況決定引流物的拔出時(shí)間。一旦有感染癥兆，應(yīng)及時(shí)拆開部分縫線，及時(shí)分離傷口以利引流，并放置引流條。并延遲拆線時(shí)間。若發(fā)生感染則應(yīng)按感染傷口處理。

第24頁(yè)/共50頁(yè)脂肪液化的切口在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對(duì)策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。一般換好時(shí)間長(zhǎng)，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。讀書報(bào)告第25頁(yè)/共50頁(yè)有竇道的創(chuàng)面（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口感染及竇道形成之膿液進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)約有1/4～1/3合并有厭氧菌感染，故搔刮后之竇道可填入浸有滅滴靈之紗布條作引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈，可收到較好效果。（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過三個(gè)月以上之腹壁竇道，可行手術(shù)切除。切除前須行竇道造影，以了解其深度及走行方向。手術(shù)時(shí)可先由竇道注入美藍(lán)，沿著色方向切除竇道。讀書報(bào)告第26頁(yè)/共50頁(yè)綠膿桿菌感染的傷口特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味。如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮，可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

讀書報(bào)告第27頁(yè)/共50頁(yè)油性、糖尿病傷口對(duì)污染性油性傷口：多采用松節(jié)油洗去油漬。

DM傷口：高滲葡萄糖＋胰島素＋（促生長(zhǎng)因子）

讀書報(bào)告第28頁(yè)/共50頁(yè)褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。

第29頁(yè)/共50頁(yè)開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時(shí)清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長(zhǎng)，行游離皮瓣覆蓋。

第30頁(yè)/共50頁(yè)換藥步驟揭除沾染敷料清理傷口覆蓋無菌敷料并固定第31頁(yè)/共50頁(yè)揭除敷料正確錯(cuò)誤第32頁(yè)/共50頁(yè)清理傷口雙手執(zhí)鑷法第33頁(yè)/共50頁(yè)覆蓋無菌敷料固定第34頁(yè)/共50頁(yè)換藥的基本方法換藥前準(zhǔn)備

1、充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長(zhǎng)血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。

第35頁(yè)/共50頁(yè)對(duì)病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。

2、無菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評(píng)估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個(gè)無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。

第36頁(yè)/共50頁(yè)3、操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤(rùn)后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。

第37頁(yè)/共50頁(yè)原則：（1）無菌原則；（2）清除失活壞死組織；（3）保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；（4）促進(jìn)傷口愈合；

換藥的基本技術(shù)：（1）樹立無菌觀念；（2）解除敷料的方法；（3）換藥物品的傳遞方法；（4）創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；（5）包扎固定方法；（6）污物敷料的處理。

4、順序：先干凈后污染，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。

第38頁(yè)/共50頁(yè)換藥頻率

原則上輔料濕透即應(yīng)換藥

1、一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；

2、特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次；

3、植皮術(shù)后：7-9天/次；

4、消化道瘺：2-3天/次；

5、夏天：每天換，敷酒精紗。

第39頁(yè)/共50頁(yè)注意事項(xiàng)

1、無菌一期傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2、開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥，特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。

3、骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

第40頁(yè)/共50頁(yè)4、再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

5、對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染。

第41頁(yè)/共50頁(yè)6、對(duì)于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長(zhǎng)，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。

7、油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。

8、有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動(dòng)。

第42頁(yè)/共50頁(yè)

謝謝2015年12月讀書報(bào)告第43頁(yè)/共50頁(yè)重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：1、各種常用外用藥物制劑的性質(zhì)及用途，

2、醫(yī)學(xué)傷口換藥的涵義3、了解換藥室的設(shè)置、配備、工作制度，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)范。難點(diǎn)：換藥是技術(shù)性較強(qiáng)的基本操作技術(shù)，每個(gè)病人傷口性質(zhì)、局部情況、全身?xiàng)l件不同，不能千篇一律地采用一個(gè)模式換藥

第44頁(yè)/共50頁(yè)感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗