個案護理模板

個案護理模板CONTENTS主要內容個案護理的概念及意義1個案護理的病例選擇2個案護理的基本格式3范例4第一部分個案護理的概念概念什么是個案護理？個案護理是通過溝通、協(xié)調、教育及提供資源，使患者個體在復雜的治療中得到連續(xù)性及整體性的護理服務，以滿足個體的健康需求，提高護理服務質量的一個靈活、合作、共同參與的過程。針對臨床實踐中一個或幾個具有特殊性或典型代表性的成功案例，總結在護理過程中的經驗和體會，是對一個病例的深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律；成功護理病歷的經驗型總結概念什么是中醫(yī)個案護理？中醫(yī)思維是以中國傳統(tǒng)文化和古代哲學為思想基礎，去感知和認識世界，在中醫(yī)理論的指導下，自覺地產生并有效地指導診斷和治療疾病的臨證思維方法。在整個個案護理的過程中體現(xiàn)“中醫(yī)思維”。思維方式是一種習慣，是個體行為的導問，護士在臨床護理實踐中“游刃有余”地運用中、西醫(yī)手段為病人解除病痛。以病人為中心以護理程序為路徑以全過程護理為基礎以護理結局為導向01DATA02DATA03DATA04DATA特點患者滿意護士責任心加強促進患者二期康復醫(yī)療費用合理個人體會如果你想去了解一個非?？频募膊?，那么就去寫個案護理，它是你最快、最全面了解其治療方法、護理常規(guī)的最佳方法。如果你是一個?？频淖o士，那么你更要去寫個案護理，它是你掌握?？萍膊∽钚逻M展、知識更新的重要途徑。意義一對一的關系

更高的滿意度責任制護理能夠更精細各項措施落實更具體提供更合理的醫(yī)療服務降低醫(yī)療費用

避免資源浪費延續(xù)護理及隨訪個案護理評分標準第二部分個案護理的病例選擇病例選擇病例具有特殊性:疾病本身特殊-典型，有代表性，新、稀、奇、特護理措施特殊-突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經驗可供同行借鑒;疑難復雜性病例:臨床少見，病情復雜多変，治療和護理的難度大;應用新技術、新療法、新措施病例親護病例其他：從患者病情、臨床教學、護理研究、提升護士專業(yè)能力等不同需要病例選擇做個“有心人”：發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、善于總結有“？”的病例：愈合很慢的傷口、癥狀、情緒、特殊或者創(chuàng)新的治療方法……有“！”的病例：治愈很快、患者對治療很滿意、經過成功的護理取得良好效果……查閱文獻：所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人有無相關研究和經驗，獲得理論上的依據(jù)如何找到這類病例？第三部分個案護理的基本格式0105040203報告真實可信：寫你做的，做你寫的詳略得當：避免照搬醫(yī)療病例突出護理：圍繞一個主題，緊抓與護理密切相關的

內容；與主題呼應通過報告，能看到患者疾病的特點，護士在患者治療、護理、康復過程中的參與，以及中醫(yī)思維的臨床應用個案護理原則和要求摘要、關鍵詞、前言中英文對照。介紹疾病相關概念、本個案目的、意義等題目擬定主題明確簡明扼要一般情況病例介紹、疾病的發(fā)生

變化和結局護理診斷思考和判斷現(xiàn)存的、潛在的護理問題小結體會，經驗分享評估中西醫(yī)評估延續(xù)護理居家或社區(qū)護理參考文獻參考文獻格式與論文相同護理措施怎么做?具體詳盡、個體化

凸顯中醫(yī)特色護理評價以結局為評價個案護理基本格式1.個案報告的題目擬定例：一例感染H7N9重癥患者的護理一例多發(fā)性大動脈炎患兒行腹主動脈-腎動脈旁路移植術的圍手術期護理一例運用鋪棉灸治療腹膜透析合并帶狀皰疹患者的個案護理一例奧馬哈系統(tǒng)計劃的延續(xù)護理個案跟進主題明確、簡明扼要2.摘要、關鍵詞、前言摘要：靈魂精華，目的、方法、結果，中英文對照可加分關鍵詞：三個為宜前言：疾病相關概念、發(fā)病情況、意義等，簡要概述，切勿長篇大論，重點突出為什么選擇這個病例的原因3.一般情況內容包括：患者個人資料主訴（20字以內）既往史（病程長可用時間軸、樹狀圖或遞進表述方式）現(xiàn)病史入院診斷（表述中醫(yī)證型）資料來源：患者本人家屬照顧者最好來自第一手資料病例介紹要詳略得當，突出護理，與主題相呼應，避免照搬醫(yī)療病例3.一般情況基本資料姓名：梁xx性別：男年齡：51歲學歷：本科婚姻：離異發(fā)病氣節(jié)：小署主訴因“肛周、會陰、陰囊腫痛流膿一周，加重一天”現(xiàn)病史患者因飲食不節(jié)1周前出現(xiàn)肛周、會陰及陰囊根部腫脹不適，1天前出現(xiàn)紅腫脹痛范圍逐漸向全陰囊擴大，并自覺發(fā)熱（具體溫度不祥），遂入XX縣人民醫(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院考慮感染較重，當即轉入我院治療。既往史12年痛風病史，無規(guī)律服藥，糖尿?。ù舜巫≡涸\斷）個人史出生生長并居住于鄭州，居住生活條件一般，離異（10年前），無工作，無經濟來源，生活不規(guī)律，吸煙（2天一包）；嗜酒（每日三餐）喜食(楊梅、百香果甜的東西泡酒），喜各種水果，平時喜運動，爬山。診斷中醫(yī)診斷：癰（濕熱蘊毒）西醫(yī)診斷：1、壞死性筋膜炎（肛周、會陰、陰囊）2、糖尿病伴有并發(fā)癥4.評估評估是為了準確的提出護理診斷什么時候評估？評估什么？怎么評估？中西醫(yī)評估如何結合？4.評估-中醫(yī)評估工具：四診，望、聞、問、切思維：中醫(yī)辨證（八綱辨證、舌診、體質辨識、經絡診察、臍診等）四診包括什么?望:觀察病人的神色形態(tài)、舌象、局部的性狀。聞:聽病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音。嗅病人散發(fā)出來的(包括排泄物)氣味問:常用十問歌了解病情的發(fā)生發(fā)展經過、當前的主癥療情況。(過去時、現(xiàn)在時)切:切脈，以及按摸病人身體的有關部位。中醫(yī)評估辨

表

里表患者急性起病，病位淺，在面部筋脈，屬表征辨

寒

熱寒患者平素喜飲熱水，畏寒，舌苔白微膩，屬于里寒辨

虛

實實患者病位在肌膚，痰濁、瘀血，病性屬實辨

陰

陽陰舌暗淡，脈弦為瘀血之象，為陰癥例：八綱辨證四診項目具體情況望診望神少神望色赤色望形中等望態(tài)平車入院望舌舌質紅，少苔聞診聲音氣味言語清晰，呼吸平穩(wěn)肛周聞及惡臭味問診問寒熱問便無畏寒發(fā)熱便秘結

小便黃問汗問飲食無盜汗自汗不規(guī)律問頭身分泌物問胸腹肛周、紅腫不適

見黃色膿性無胸痛腹痛切診脈診脈弦觸診肛周、會陰、陰囊紅腫脹痛評估內容評估結果生命體征T:37℃， P:105次/分，R:20次/分

，BP:113/75mmHg.生活方式吸煙（每兩日1包）嗜酒（每日三餐）肛周、會陰、陰囊疼痛(NRS) 5分（傷口換藥前）生活能力（BADL）50分（中度依賴）BMI體重68Kg BMI:23.2精神性焦慮狀態(tài)(SAS焦慮自測表）65中度焦慮?？企w查肛周、會陰部皮膚紅腫發(fā)亮，壓痛、波動感明顯，局部破潰流出黃綠色膿性滲液，氣味惡臭。陰囊紅腫發(fā)亮，呈灰黑色改變，皮下積氣明顯，可及握雪感。，4.評估-功能及系統(tǒng)評估首次評估全面、系統(tǒng)、有序按生理功能或按從頭到腳，從上到下4.評估-功能及系統(tǒng)評估生命體征：T:367℃ P:97次/分 R:18次/分 Bp:115/62mmHg循環(huán)系統(tǒng)：心功能Ⅱ級(體力活動受到輕度的限同)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰，無氣促，以夜間陣發(fā)性咳嗽為主、聲音嘶亞、SpO298％神經系統(tǒng)：意識清，GCS評分15分消化系統(tǒng)：反酸、曖氣、燒心感、嘔吐少量褐色胃內容液、股軟，無膨隆，腸鳴音3-4次/分(正常情況下，腸音大約每分鐘4-5次)泌尿系統(tǒng)：包括腎、輸尿管、膀胱感覺功能：包括視覺、聽覺、皮膚感覺（觸壓、冷熱、痛覺），本體感覺（位置、運動、振動）認知狀態(tài)：MMSE評分19分(10-20分，輕度認知障礙；既往史:帕金森綜合癥)言語活動：接觸被動，問話少答，答問切題，語量少，語音低并嘶啞，語速慢，注意力不集中個性特點：固執(zhí)，但懶言應對壓力：一般對住院的態(tài)度：自愿，對出院期望不高評估內容6.136.156.196.216.25VAS疼痛評分8分7分6分4分1分基本生活能力量表評分80分80分80分80分100分Morse跌倒風險評分25分25分25分20分10分匹茲堡睡眠評分17分17分---10分6分焦慮自評量表評分52分48分30分 20分 10分護理評價入院效果不明顯有效果效果明顯出院4.評估-功能及系統(tǒng)評估階段性評估有針對：敏感指標有重點：核心問題有目的：持續(xù)觀察4.評估-輔助檢查實驗室檢查影像學檢查腔鏡學檢查病理學檢查……項目/白細胞計葡糖糖日期數(shù)（WBC）（Glu）x10^9mmol/L（空腹）2020.7.812.74↑17.88↑2020.7.11----12.14↑檢查1.心電圖：竇性心律，ST-T波改變（心肌缺血）；2.心臟彩超：心影增大，主動脈粥樣硬化；3.盆腔ct提示：雙側陰囊及鄰近皮下軟組織、右側肛旁軟組織感染，以右側陰囊-右側腹股溝區(qū)為著；4.評估-其他對所用藥物進行分類（包括既往和現(xiàn)在）不同類別藥物的數(shù)量作用與副作用時間、劑量、方法服藥依從性用藥評估吸煙飲酒運動飲食自我監(jiān)測生活方式評估吞咽功能營養(yǎng)狀態(tài)排便功能皮膚功能自理能力認知狀態(tài)洼田飲水試驗NRS2002羅馬INortonBADL

BI)MMSESSA(標準吞咽平估)MNA(迷你營養(yǎng)評估)Bristolstool

scaleBradenIADL(FAQAMTWexner便秘評分IADS(失禁性皮炎評估)4.評估-評估工具的應用評估工具：最新指南或量表5.護理診斷護理診斷是對護理對象生理、心理、社會文化及精神、情志方面現(xiàn)存或潛在的健康問題反應的一種臨床判斷。其診斷范圍必須在護理職責范圍內能解決或緩解的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學從健康自理能力方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄方面、心理活動方面、活動鍛煉方面、睡眠方面、感知能力方面、癥狀及體征等方面歸納出128個護理診斷，每一診斷有名稱、定義、診斷依據(jù)以及原因、促成因素和危險因素組成。5.護理診斷思考：以上這些評估結果，與護理有什么關系判斷：借鑒北美護理診斷三要素原則：問題（Peoblem)+原因（Etiology)+癥狀或體征（Sign/Sympom)列出現(xiàn)存的確定最主要的排序：首優(yōu)的原則兼顧的原則治療的原則患者需求的原則表達不是關鍵，關鍵在思考和判斷的路徑排便型態(tài)異常:便秘，與傷寒熱病津液耗損有關；活動無耐力:疲乏無力，與氣血虧虛有關三段式表示方式適用現(xiàn)存的護理診斷。用“診斷名稱+證候+相關因素＂組成。如:不寐:時睡時醒，與血虛不能滋養(yǎng)心神有關；如:有皮膚完整性受損的危險:與骨盆骨折引起軀體移動障礙有關。二段式表示方式適用＂潛在性護理診斷“和＂可能性護理診斷＂。用“診斷名稱+危險因素或可疑因素等相關因素”組成，以＂與……有關相連接。5.護理診斷6.護理措施制定措施的原則有癥狀、有需求(效果/感受)科學性(循證依據(jù)）可行有效:護理劑量(頻次/時間/距離/數(shù)量)中醫(yī)特色護理在護理措施中的合理體現(xiàn)要根據(jù)患者的病情，不斷修定完善知識理念更新觀察與記錄可信性（直接獲得的第一手資料）真實性

(客觀數(shù)據(jù)，具體到ml、m、min)6.護理措施做什么？怎么做?什么時候做?先做什么，后做什么?預期病人情況會有怎樣的変化?原因分析具體的護理過程（

頻

率

、

劑

量

、

流

程

等

）護理問題護理主體及參與者什么時候執(zhí)行執(zhí)行護理的環(huán)境6.護理措施例:水腫一與心脾陽虛，血瘀水停有關1、觀察水腫的程度：每天監(jiān)測小腿周徑；2、晨起測體重：每天晨起排尿后測量，穿同樣的衣服，用同一個體重秤；3、病房床單位保持平整及整潔，勿殘留質硬物品防止刮傷皮膚；4、記錄24小時出入量，以及夜尿次數(shù)；嚴格控制飲水量，飲水量視尿量而定，一般以總入量等于前一日總出量加200-300ml為宜，可予新鮮玉米須30g煮水喝；5、應用利尿劑后觀察用藥后效果，排尿次數(shù)和尿量；6、飲食宜富于營養(yǎng)多食用益氣溫陽、化瘀利水之品，如大棗，牛羊肉、冬瓜等。予低鹽或無鹽飲食:低鹽飲食即鈉鹽攝入控制在2至3克每天(1/2勺)，包括含鈉食物及飲料，如香腸、臘肉、罐頭食品等。7、病程長，素體虧虛，易感外邪，外出檢査及活動時，注意防風，避免風寒感冒。8、中藥濃煎為100ml.分上下午服用。飯后服藥，藥物宜溫服。9、中醫(yī)特色護理:下肢水腫，可予蕎麥包外敷減輕水腫。抬高下肢，酉時按揉陰陵泉、豐隆、復溜、太溪以補腎滋陰、利水消腳。艾灸太淵以補肺氣，通調水道;命門溫煦腎陽、關元補一身之氣。特色療法介紹干預措施：鋪棉灸《醫(yī)學入門》云:“

熱者灸之

,引郁熱之氣外

發(fā)?！变伱蘧寞煼ň哂虚_門瀉邪、以熱引熱、解毒止痛之功,

兼具借火助陽、善行氣血之功[3]

。鋪棉灸操作方法：將施術者手洗凈吹干，從團狀成卷脫脂棉中，撕下小塊棉片，棉片大小以患者皰疹面積大小而定。醫(yī)者一手拿起棉花片，逐漸向外拉伸棉花纖維，使之呈薄片狀(薄如蟬翼)。令患者在合適舒服體位的前提下將施術部位充分暴露。將已制作完成的薄棉片敷在患處，用火柴點燃翻起的棉片邊緣，棉花迅速燃盡。1次/d，連續(xù)10次。[3]于暢,周燦珍.貼棉灸治療帶狀皰疹

153例[

J].云南中醫(yī)中藥雜志,

2007,28(2):31.7.效果評價評價時機:每天(血壓、血糖、浮腫)，周(日常生活能力、吞咽)，月(營養(yǎng))評價內容:證候是否改善，血壓是否正常，舒適的問題有無好轉，營養(yǎng)、血糖問題有無改善，生活依賴的程度評價風險:潛在風險的轉化評價變化:包括患者及家屬的認知、行為、狀態(tài)變化日期護理問題依據(jù)目標護理措施評價28/7生活自理能力下降認知=1患者及家屬骨折在病情許可的范圍內，讓患者動手完成進食、28/7尊重、理解、關愛患者，與家屬、患28/7患者自行飲水進食知識缺乏了解，洗臉、擦身者探討患者自行進食2/8患者及家屬為患者行為角色強的重要性，協(xié)助患者患者能自己進食、化半坐臥位，提供餐板，洗臉/擦身感到很行為=1指導家屬只提供餐具開心，患者內疚由家人喂食喂水水杯，鼓勵患者自我心態(tài)明顯改善狀態(tài)=2照顧。9/8ADL評分80分ADL評分45分29/7為患者提供熱毛認知=4巾，指導患者自己擦行為=4拭胸腹及敏感部位。狀態(tài)=4