醫(yī)學(xué)教材 病毒性心肌炎版 課件

病毒性心肌炎

2024/12/19掌握

病毒性心肌炎的定義與臨床表現(xiàn)熟悉病毒性心肌炎的病因與發(fā)病機制了解

病毒性心肌炎的實驗室檢查、診斷及治療要點教學(xué)目標(biāo)2024/12/19流行病學(xué)年齡：可發(fā)生各個年齡段，但以兒童和40歲以下的成年人居多。性別：男性多發(fā)時間分布：發(fā)病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯薩奇病毒的流行多見于夏季和初秋）地區(qū)分布：一般為散發(fā)，少數(shù)地區(qū)有小范圍的暴發(fā)流行2024/12/19定義與分類心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎癥病變。分為感染性和非感染性兩大類病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤以及纖維滲出的過程。是感染性心肌炎最常見的類型2024/12/19分類按范圍分：局限性或彌漫性按病程分：急性、亞急性或慢性炎癥病變。一般急性期定為三個月，三個月后至一年為恢復(fù)期，一年以上為慢性期

按病因分：感染性和非感染性感染性包括細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲等非感染性包括過敏、變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物2024/12/192024/12/192024/12/19心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤累及瓣膜時可見贅生物附壁血栓和心包積液病理2024/12/19

可無明顯癥狀，或輕微的全身癥狀和心臟癥狀，也有心功能不全、心臟擴大、嚴(yán)重心律失常、休克，甚至猝死病毒感染史：1—3周前有發(fā)熱、流涕、腹瀉等前驅(qū)癥狀可能上呼吸道感染樣癥狀很輕微而被忽略，或僅輕度疲乏感某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后發(fā)病癥狀：全身不適，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)疼痛心臟：頭暈、氣促、乏力、心悸、胸悶痛少數(shù)嚴(yán)重病人可出現(xiàn)血壓降低或休克、昏厥、紫紺臨床癥狀及體征2024/12/19體征：心臟增大：輕者無心臟增大，重者可出現(xiàn)心臟輕到中度增大心率和心律的改變：與發(fā)熱不平行的心動過速、心率異常緩慢和各種心律失常，其中以室性早搏最常見心音變化：第一心音減弱或分裂，出現(xiàn)房性、室性奔馬律若同時有心包受累，則可聞及心包摩擦音合并心力衰竭的其他體征：肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫等病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克的體征。2024/12/19輕型或一過性心肌受累型此型患者常有上呼吸道感染,因發(fā)燒就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)或1-3周因胸悶、胸痛、乏力就診心電圖有心動過速,ST-T改變伴各種早搏,或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,呈一過性或幾天恢復(fù)正常心尖部S1低鈍，無心臟擴大、心衰或阿斯綜合征，超聲心動圖、X線胸片均正常經(jīng)臥床休息及適當(dāng)治療1-3個月后可完全恢復(fù),不留后遺癥亞臨床型感染后一般無自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)心電圖輕度ST-T改變或伴心律不齊,房性或室性早搏,1-2個月這些改變自行好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)分型2024/12/19隱匿進(jìn)展型此型表現(xiàn)常為一過性或時間很短,以后無心肌炎的癥狀和體征,未經(jīng)治療,數(shù)年后出現(xiàn)心臟擴大,心力衰竭,表現(xiàn)為擴張性心肌病急性重癥型病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心悸和氣短等癥狀，伴心動過速、奔馬律、心衰甚至心源性休克。病情兇險，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴(yán)重心律失常死亡

猝死型此型少見，但在兒童、青年猝死病例占重要地位突然發(fā)生猝死,猝死后尸檢證實為急性病毒性心肌炎2024/12/19診斷標(biāo)準(zhǔn)---主要參考條件1.發(fā)病同時或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)。出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及體征2.上呼吸道感染或感冒后1-3周內(nèi)心電圖異常各種心律失常：竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯；多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動速；陣發(fā)室性心動過速，心房或心室撲動或顫動心肌缺血改變：同時伴有2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或斜型下降>0.05mv，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波2024/12/193.心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或CK－MB增高4.病毒學(xué)診斷依據(jù)單份血清病毒中和抗體滴度大于1：640、或第二份血清中同型病毒中和抗體(如柯薩奇B病毒中和抗體)滴度較第一份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)為陽性單份血清病毒中和抗體滴度大于320為可疑陽性5.心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。為有創(chuàng)檢查，主用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明者病毒性心肌炎病變可為局灶性，取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果2024/12/191.超聲心動圖檢查:病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等,或有少量心包積液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收2.X線胸片:病情嚴(yán)重者在急性期可有肺淤血,心臟擴大,LV擴大或LV、RV均擴大,心胸比增大,經(jīng)治療一般3-7天恢復(fù)正常3.血液動力學(xué)檢查:危重者PCWP↑(輕),CO↓LVDE壓升高,RAP及PAP可輕度增加,見于左心功能不全者診斷標(biāo)準(zhǔn)---次要參考條件2024/12/194.影像學(xué)在病毒性心肌炎的診斷:(1)同位素心肌掃描:對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查(2)磁共振(MRB)不用造影劑,通過三維圖像很好的顯示心臟解剖結(jié)構(gòu),可顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤以及心肌壞死等，也可顯示心肌細(xì)胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低，陽性率為70%2024/12/19診斷：如同時具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1項也可診斷，確診的主要依據(jù)是心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查鑒別診斷：急性病毒性心肌炎診斷時,需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等2024/12/19治療一般治療急性期臥床休息，避免劇烈運動，補充營養(yǎng)臥床休息：可減輕心臟負(fù)荷，急性期的重要治療措施嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動進(jìn)食易消化及富含維生素尤其是維生素C和高質(zhì)量蛋白質(zhì)的食物。加強對住院病人護(hù)理2024/12/19抗病毒制劑利巴韋林：早期治療能抑制病毒復(fù)制,減輕急性期心肌損害,提高存活率干擾素：可抑制病毒復(fù)制，抑制病毒mRNA與宿主細(xì)胞核蛋白體的結(jié)合,同時可抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)和心肌損害。100～300萬U/d，im，2w/療程病毒唑：能抑制病毒復(fù)制，糾正免疫失控黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)2024/12/19糖皮質(zhì)激素激素可使嚴(yán)重心衰好轉(zhuǎn),高度房室傳導(dǎo)阻滯減輕機制：抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素的作用但是激素又可抑制干擾素合成,在疾病早期,利于病毒繁殖,致病情加重，尚有爭議不常規(guī)用于早期心肌炎用于重癥病例：心源性休克、晚期重癥心衰、Ⅲ°AV-B、室速2024/12/19丙種球蛋白中和病毒抗原,抑制病毒的復(fù)制調(diào)節(jié)免疫反應(yīng),減輕心肌炎癥反應(yīng),保護(hù)心肌細(xì)胞大劑量通過抗病毒抗體和抗炎癥作用減輕心臟損害抑制淋巴細(xì)胞浸潤，減少炎性細(xì)胞因子釋放，抑制心肌壞死但也有臨床研究靜脈丙種球蛋白未表現(xiàn)出明顯獲益細(xì)胞因子

早期應(yīng)用細(xì)胞因子可降低感染動物病死率，減輕心肌損害，從而有效改善預(yù)后。2024/12/19

其他藥物輔酶Q10和大劑量VitC：改善心肌缺氧，清除氧自由基，營養(yǎng)心肌輔酶Q10對生物膜具有保護(hù)和穩(wěn)定作用大劑量VitC可保護(hù)心肌細(xì)胞,增加心肌收縮力,增加心排血量,降低毛細(xì)血管的通透性,減低心肌細(xì)胞的水腫,改善微循環(huán)兩者有協(xié)同作用極化液(GIK)：通過抑制循環(huán)中游離脂肪酸水平和心肌對游離脂肪酸的攝取實現(xiàn)其對心肌的保護(hù)作用2024/12/19并發(fā)癥及處理心律失常：激素、抗心律失常藥物或臨時起搏器緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復(fù)律治療。嚴(yán)重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)自動除顫器2024/12/19心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI、β受體阻滯劑基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時，應(yīng)注意補鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑心源性休克：地塞米松每次0.5～1.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次2～5g靜脈注射，每2～6小時一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日1～2次。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能急性腎衰竭：維持機體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時血液凈化治療2024/12/19治療新進(jìn)展基因治療

近年來RNA干擾技術(shù)成為抗病毒感染基因治療的一種新方法，

利用RNA干擾技術(shù)針對病毒復(fù)制的相關(guān)基因進(jìn)行靶向治療干細(xì)胞治療（間充質(zhì)干細(xì)胞）具有免疫調(diào)節(jié)作用具有抗凋亡的作用2024/12/19主動脈內(nèi)球囊反搏--IABP適應(yīng)證:重癥心肌炎伴左室泵衰竭、心源性休克增加冠狀動脈血流和終末器官灌注，增加心排血量降低心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量20%～30%輔助心臟泵的作用，使被抑制或缺血的心肌重新恢復(fù)功能2024/12/19體外循環(huán)膜肺支持療法--ECMO一種持續(xù)體外生命支持療法,可較長時間全部或部分代替心肺功能，為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復(fù)爭取時間原理：將體內(nèi)血液經(jīng)管道引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2再通過另一路管道回輸體內(nèi)2024/12/19左心輔助裝置當(dāng)心臟對極量的藥物無反應(yīng)時