醫(yī)學(xué)教材 病理生理第9章 應(yīng)激學(xué)習(xí)資料

Pathophysiology應(yīng)激1一公務(wù)員，跳槽到某公司擔(dān)任部門主管。到了新公司不久，他深感壓力之大和競爭之激烈，只要稍有不慎，就有遭到淘汰的危險，不得不承受快速的工作和生活節(jié)奏。另外，由于工作環(huán)境的改變，他對自己的期望值也高起來了。但最近他的身體越來越差，經(jīng)常失眠，做惡夢，記憶力開始下降，心情變得煩躁不安，動輒發(fā)火，有時甚至什么事也不想做，似乎已經(jīng)心力交瘁。這是應(yīng)激反應(yīng)綜合征的典型表現(xiàn)。

2楊經(jīng)理買了一萬股股票，在股票上漲和下跌期間，他出現(xiàn)了失眠、腹痛，并且伴有惡心、頭暈，上廁所時拉出的竟是柏油樣黑便。在股票割肉清倉后喉嚨一陣發(fā)癢，腥氣上頭，“哇”地嘔出一大口鮮血。家人馬上拔打“120”把他送到醫(yī)院。急診胃鏡的報告出來了，楊經(jīng)理被確診為“十二指腸潰瘍”合并上消化道出血。

應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的潰瘍病的典型。3事業(yè)房子車子票子4

第一節(jié)

概述應(yīng)激5

一、應(yīng)激的概念刺激→人體特異性反應(yīng)

(與刺激因素直接相關(guān)：冷－寒顫;

熱－出汗；嚴重感染－炎癥、毒血癥)非特異性反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）(與刺激因素?zé)o關(guān)的一系列相似的以神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)為主的共同變化)機體在受到各種軀體或心理的刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激（stress）,屬于機體的適應(yīng)、保護機制。6特異性反應(yīng)組織壞死化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng)焦慮恐懼血液重分布心率增加Stress手術(shù)燒傷感染缺氧強光噪音與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系一定強度7應(yīng)激有2種類型:應(yīng)激原強烈且作用時間持久，除一定防御代償意義外，可致機體自穩(wěn)態(tài)嚴重失調(diào)，甚至導(dǎo)致應(yīng)激性疾病的發(fā)生。

---病理性應(yīng)激（劣性應(yīng)激）

應(yīng)激原不太強烈，持續(xù)時間不長。是對輕度內(nèi)外環(huán)境或社會、心理刺激的防御適應(yīng)反應(yīng)，有利于調(diào)動機體潛能，防止疾病發(fā)生。

---生理性應(yīng)激（良性應(yīng)激）如果應(yīng)激有利于機體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避，稱為良性應(yīng)激（Eustress）。如果應(yīng)激原過于強烈，可以引起病理變化，甚至死亡。稱為劣性應(yīng)激（Distress）。主要意義：抗損傷8

能引起應(yīng)激反應(yīng)的各種體內(nèi)、外因素

(1)

外環(huán)境因素

物理(溫度、聲、光),化學(xué)(毒素、藥物)或生物(感染)(2)

內(nèi)環(huán)境因素

自身穩(wěn)定失衡（血液容量或成分改變，器官功能障礙）

(3)

心理社會因素

工作壓力，人際關(guān)系等不同個體對同一應(yīng)激原的反應(yīng)可以各異，取決于各自的遺傳素質(zhì)、易感性、耐受性和代償能力。

二、應(yīng)激原9

第二節(jié)

應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激10一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)二、急性期反應(yīng)

(一)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

(二)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸

(三)其它激素

(四)全身適應(yīng)綜合征11球狀帶鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)束狀帶糖皮質(zhì)激素(GC)(皮質(zhì)醇/酮)網(wǎng)狀帶雄激素、少量雌激素髓質(zhì)腎上腺素(EP)/去甲腎上腺素(NE)12①糖皮質(zhì)激素。以皮質(zhì)醇的活性最強，具有調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的功能，可影響葡萄糖的合成和利用、脂肪的動員及蛋白質(zhì)合成。糖皮質(zhì)激素與調(diào)控糖代謝的另一重要激素—胰島素的效應(yīng)正好相反。兩種激素的相對立的作用保證了糖代謝的衡定態(tài)。②鹽皮質(zhì)激素。維持體內(nèi)正常水鹽代謝不可缺少的激素，其中以醛固酮的生理效應(yīng)最強。13血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因為它們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體，結(jié)合能力不同所致。

腎上腺素與心肌細胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合后，使心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增多，臨床常作為強心急救藥；與血管平滑肌細胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合后，使皮膚、腎、胃腸的血管收縮，但對骨骼肌和肝的血管，生理濃度使其舒張，大劑量時使其收縮，故正常生理濃度的腎上腺素，對外周阻力影響不大。

去甲腎上腺素也能顯著地增強心肌收縮力，使心率增快，心輸出量增多；使除冠狀動脈以外的小動脈強烈收縮，引起外周阻力明顯增大而血壓升高，故臨床常作為升壓藥應(yīng)用?？墒?，在完整機體給予靜脈注射去甲腎上腺素后，通常會出現(xiàn)心率減慢。這是由于去甲腎上腺素能使外周阻力明顯增大而升高血壓的這一效應(yīng)，通過壓力感受器反射而使心率減慢，從而掩蓋了去甲腎上腺素對心的直接作用之故。功用作用：主要激動α受體，對β受體激動作用很弱，具有很強的血管收縮作用，使全身小動脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴張），外周阻力增高，血壓上升。興奮心臟及抑制平滑肌的作用都比腎上腺素弱。臨床上主要利用它的升壓作用，靜滴用于各種休克（但出血性休克禁用），以提高血壓，保證對重要器官（如腦）的血液供應(yīng)。14神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸（LC-NE）興奮兒茶酚胺分泌↑下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）強烈興奮糖皮質(zhì)激素分泌↑一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)15ACTH腦橋藍斑(LC)（去甲腎上腺素能神經(jīng)元）腎上腺髓質(zhì)

軀體刺激CRHGC大腦皮層邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）社會心理應(yīng)激兒茶酚胺腎上腺皮質(zhì)垂體情緒反應(yīng)（LC-NE）外周感受器交感神經(jīng)HPALC-NE16EP,NELC藍斑(腦橋)

去甲腎上腺能神經(jīng)元脊髓側(cè)角腎上腺髓質(zhì)↓↓↓PVN室旁核(下丘腦)GCCRH

↓

腺垂體ACTH

↓

腎上腺皮質(zhì)

↓CRH:corticotropinreleasinghormone；EP:epinephrine；NE:norepinephrine軀體應(yīng)激外周感受器心理-社會應(yīng)激大腦皮質(zhì)

杏仁復(fù)合體、邊緣系統(tǒng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)LC-NE下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)HPA17PVN室旁核(下丘腦)GCCRH

↓

腺垂體ACTH

↓

腎上腺皮質(zhì)

↓EP,NELC藍斑(腦橋)

去甲腎上腺能神經(jīng)元外周感受器脊髓側(cè)角交感-腎上腺髓質(zhì)↓↓↓(一)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

(LC/NE軸)軀體應(yīng)激情緒行為CRH:corticotropinreleasinghormone；EP:epinephrine；NE:norepinephrine中樞效應(yīng)情緒反應(yīng)：興奮、警覺；緊張、焦慮調(diào)節(jié)HPA系統(tǒng)反應(yīng)：促進PVN合成和釋放CRH

外周效應(yīng)

NE-血容量/血壓穩(wěn)態(tài)

EP

-整體/代謝心理-社會應(yīng)激大腦皮質(zhì)

杏仁復(fù)合體、邊緣系統(tǒng)18①心血管功能增強

：心輸出量↑,血流重新分布②肺通氣量增加：支氣管擴張、攝氧增多

③代謝加強：胰島素↓,胰高血糖素↑

促進糖原、脂肪分解

滿足機體對能量的需求④促進其它激素分泌：ACTH/GH/Renin/EPO/thyroxin外周效應(yīng)

EP,NE

代償意義:不利影響:①血管持續(xù)收縮

局部組織缺血②血小板數(shù)量、黏附聚集促進血栓形成③心率增快、耗氧增加心肌缺血19

一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)情緒行為軀體應(yīng)激外周感受器EP,NE藍斑(橋腦)

去甲腎上腺能神經(jīng)元脊髓側(cè)角交感-腎上腺髓質(zhì)↓↓↓心理-社會應(yīng)激杏仁復(fù)合體、邊緣系統(tǒng)(二)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(HPA軸)大腦皮質(zhì)

PVN室旁核(下丘腦)GCCRH

↓

腺垂體ACTH

↓

腎上腺皮質(zhì)

↓

中樞效應(yīng)

CRH

ACTH

GC

與LC/NE軸交互作用調(diào)控情緒行為反應(yīng)適量CRH

促進適應(yīng)過量CRH

焦慮抑郁

適應(yīng)機制障礙

外周效應(yīng)

GC

20外周效應(yīng)

GC

GC

為應(yīng)激最重要反應(yīng)，具有廣泛保護作用①促進蛋白質(zhì)的糖異生和脂肪動員升高血糖增加能量供應(yīng)

②提高心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性保證有效循環(huán)③穩(wěn)定溶酶體膜

減少細胞損傷

④抑制炎癥介質(zhì)、細胞因子的生成、釋放和激活抗炎

代償意義:21外周效應(yīng)

GC

不利影響:

①抑制免疫作用：免疫力，易感染

②內(nèi)分泌系統(tǒng)：

GH

，對IGF-1抵抗影響生長發(fā)育抑制GnRH、LH分泌性功能減退、月經(jīng)不調(diào)抑制甲狀腺軸

TRH、TSH，T4－T3

轉(zhuǎn)化促使NE轉(zhuǎn)化為EPGC長期持續(xù)增高可產(chǎn)生有害影響GnRH

促性腺激素釋放激素，LH黃體生成素IGF-1胰島素樣生長激素，TRH促甲狀腺激素釋放激素22.

b-endorphins↑內(nèi)啡肽Insulin↓andglucagon↑胰高血糖素ADHandALD↑抑制ACTH/GC分泌，抑制心血管系統(tǒng)，減輕疼痛,防止過強的應(yīng)激反應(yīng)血糖↑,滿足機體能量需求保留水鈉，維持血容量；但重吸收過多可致ECF/BP↑b-endorphins,

glucagon(HGF),RAA,ADH

Insulin,TRH,TSH,,GnRH,LHandFSH(三)其他激素反應(yīng)23(四)全身適應(yīng)綜合征應(yīng)激原持續(xù)作用于機體，應(yīng)激表現(xiàn)為動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。被稱為全身適應(yīng)綜合征（GAS）。

腎上腺是一個關(guān)鍵器官。

24警覺期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage衰竭期

Exhaustionstage反應(yīng)出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短

以交感

腎上腺髓質(zhì)興奮為主機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護防御機制的快速動員期

交感

腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)逐漸減弱，腎上腺皮質(zhì)激素分泌逐漸增多再度出現(xiàn)警覺反應(yīng)期的癥狀；

皮質(zhì)激素分泌持續(xù)增高；

出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。機體的防御儲備能力逐漸被消耗機體抵抗能力耗竭全身適應(yīng)綜合征CharacteristicSignificance25體溫

，血糖

，WBC

，核左移某些蛋白質(zhì)濃度(AP,acutephaseprotein)感染、炎癥、組織損傷(手術(shù),燒傷,創(chuàng)傷)非特異性防御反應(yīng)（急性期反應(yīng)）APRacutephaseresponse急性反應(yīng)相延緩相特異性防御反應(yīng)（免疫反應(yīng)）二、急性期反應(yīng)許多疾病，尤其是傳染性疾病、外傷性疾病、炎癥和免疫性疾病時，于短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天），機體發(fā)生的以防御反應(yīng)為主的非特異性反應(yīng)。26【負急性期反應(yīng)蛋白】【Acutephaseprotein】

急性期反應(yīng)時血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，稱為AP。少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時減少，如白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白等，稱為負急性期反應(yīng)蛋白。

抑制蛋白酶，避免組織的過度損傷清除異物和壞死組織抗感染、抗損傷急性期反應(yīng)27C反應(yīng)蛋白

＞1000倍

清除異物和壞死組織促進愈合補體

50%抗感染和抑制炎癥

a1-抗糜蛋白酶

2~3倍抑制蛋白酶激活防止組織損傷血清淀粉樣A蛋白

＞1000倍促進損傷細胞修復(fù)纖維蛋白原

2~3倍a1-酸性糖蛋白

2~3倍銅藍蛋白

50%抗氧化損傷成分急性炎癥主要急性期反應(yīng)蛋白主要功能促進凝血抗損傷28部分為特異性蛋白（與應(yīng)激原相關(guān)）

部分為非特異性蛋白應(yīng)激細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和相關(guān)基因表達多種保護性蛋白細胞如：

Superoxide

dismutase(SOD)→

氧自由基

Hypoxiainducedfactor(HIF-1)→

缺氧如：

Heat-ShockProtein(HSP)AcutePhaseProtein(AP)第三節(jié)細胞應(yīng)激反應(yīng)29(一)HSP的概念與分類heatshockprotein(HSP)為大家族，又名應(yīng)激蛋白

（除熱應(yīng)激外，其他有害應(yīng)激也可誘導(dǎo)HSP生成）大多數(shù)HSPs為細胞內(nèi)蛋白，一般按分子量分類，如HSP90,HSP70，HSP60,其分子量分別為

90,70,60kD■誘生性HSP

由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成，參與受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或移除，保護細胞免受嚴重損傷，加速修復(fù)；提高細胞對應(yīng)激原的耐受性。■結(jié)構(gòu)性HSP

為細胞的結(jié)構(gòu)蛋白,正常時即存在于細胞內(nèi)，幫助新生的蛋白質(zhì)進行正確的折疊、移位、降解，稱為“Molecularchaperone”。

30HSP的基本結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系■HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖ATP酶結(jié)構(gòu)域（高度保守）

基質(zhì)識別區(qū)域（可變區(qū)）蛋白酶敏感位點N-450氨基酸殘基

200氨基酸殘基-CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相對可變的基質(zhì)識別序列，與受損蛋白的疏水區(qū)結(jié)合。受損蛋白恢復(fù)正確折疊消耗ATP31細胞的結(jié)構(gòu)維持、更新、修復(fù)和免疫等（分子伴侶）新生蛋白質(zhì)正確折疊、移位和維持(原生型HSP)受損蛋白質(zhì)

修復(fù)、移除和降解(誘導(dǎo)型HSP)(ATP結(jié)合位點)HSP70

(疏水肽結(jié)合位點)

N－－－C(高度保守）（可變區(qū)）ATP酶結(jié)構(gòu)域基質(zhì)識別結(jié)構(gòu)域HSP與受損蛋白質(zhì)多肽鏈疏水區(qū)結(jié)合→ATP水解，協(xié)助多肽重新正確折疊受損蛋白解聚、復(fù)性→HSP脫離或協(xié)助轉(zhuǎn)運、定位HSP與新合成多肽結(jié)合→ATP水解，協(xié)助多肽正確折疊形成有功能的蛋白質(zhì)→HSP脫離或協(xié)助轉(zhuǎn)運、定位(二)HSP的功能32

第四節(jié)

應(yīng)激時機體的代謝和功能變化應(yīng)激33

應(yīng)激時降解代謝增加而合成代謝減低。糖代謝：糖原分解、糖異生→血糖↑

脂代謝：脂肪動員、分解增強→FFA、酮體↑其機制是兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和某些炎癥介質(zhì)(TNF,IL-1,等)明顯增高而胰島素分泌減少.

三、機體的代謝和功能變化(一)代謝變化34應(yīng)激原交感－腎上腺髓質(zhì)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)胰島素↓促糖異生促蛋白分解兒茶酚胺↑糖皮質(zhì)激素胰高血糖素↑生長激素↑糖原分解↑葡萄糖利用↓脂肪分解↑負氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿脂肪酸及酮體↑應(yīng)激時糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化35(二)功能變化

控制應(yīng)激反應(yīng)的中心，喪失意識將失去應(yīng)激反應(yīng)。另一方面，應(yīng)激反應(yīng)也可影響CNS功能。LC/NE和HPA軸的適當(dāng)興奮可提高緊張和專注度，維持良好情緒和認知學(xué)習(xí)能力，對機體有利。興奮過度或不足則可使CNS功能障礙,導(dǎo)致焦慮、煩躁、恐懼、抑郁甚至精神失常、自殺傾向。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)36基本變化為心率、心肌收縮力、心輸出量和血壓都增高。適度應(yīng)激使心功能增強，但過度持續(xù)則可能導(dǎo)致心血管疾病2.心血管系統(tǒng)373.消化系統(tǒng)典型變化為食欲減退。交感－腎上腺髓質(zhì)強烈興奮，胃腸血管收縮，可致胃腸黏膜損害，胃黏膜糜爛、潰瘍、出血。

384.血液系統(tǒng)急性應(yīng)激：抗感染、抗出血能力↑但有血栓形成和

DIC潛在危險慢性應(yīng)激：貧血（單核-巨噬細胞破壞）5.泌尿生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)功能↓交感興奮

腎血管收縮

GFR下降

尿量減少交感興奮

RAS激活

GFR下降

尿量減少ADH分泌增多

尿量減少外周血象改變WBC數(shù)目↑，血液凝固性、黏度↑，血沉↑39急性應(yīng)激

吞噬細胞增多、活性增強,

補體、CRP等急性期蛋白↑免疫功能↑持續(xù)強烈應(yīng)激免疫功能抑制甚至紊亂,

誘發(fā)自身免疫病。神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有重要調(diào)控作用；免疫系統(tǒng)也可反過來參與對應(yīng)激的調(diào)控（免疫細胞也可產(chǎn)生多種神經(jīng)-內(nèi)分泌激素）6.免疫系統(tǒng)40

第五節(jié)

應(yīng)激與疾病41應(yīng)激反應(yīng)致病因素機體恢復(fù)自穩(wěn)內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病應(yīng)激性疾病應(yīng)激相關(guān)疾病應(yīng)激原撤除劣性應(yīng)激原持續(xù)作用疾病42一、應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）

1．概念

指患者在遭受各類重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%～100%）

表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。

2．臨床癥狀

■出血：出血可輕可重，常表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血嚴重時可、致死。

■應(yīng)激性潰瘍：由于潰瘍淺表，胃或十二脂腸穿孔極為罕見。43（1）胃黏膜缺血（應(yīng)激性潰瘍形成的最基本的條件）

交感-腎上腺髓質(zhì)（+）

胃和十二指腸黏膜小血管收縮

黏膜缺血

黏膜細胞產(chǎn)生碳酸氫鹽和黏液↓黏膜細胞再生能力↓胃黏膜屏障破壞細胞間緊密連接損傷胃腔內(nèi)H+進入黏膜內(nèi)不能將H+及時運走

H+在黏膜內(nèi)積聚

應(yīng)激性潰瘍黏膜缺損不易修復(fù)

《H+是主要的“損害性因素”,是形成應(yīng)激性潰瘍的必不可少的原因》

3．發(fā)病機制

44（2）胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散(必要條件)（3）酸中毒，膽汁反流45二、

原發(fā)性高血壓長期反復(fù)不良心理應(yīng)激（緊張、憤怒、恐懼、焦慮等）可導(dǎo)致原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)1.交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮小動脈收縮→外周阻力↑2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活

AT-II→血管收縮；ALD→鈉水潴留3.遺傳易感性激活46三、心身疾病以心理社會因素為主要病因或誘因的一類軀體疾病稱為心身疾?。╬sychosomatic