依托咪酯臨床應(yīng)用快捷指南

簡約并非簡單新視角看麻醉

依托咪酯臨床應(yīng)用快捷指南解讀第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科鄧小明

執(zhí)筆：鄧小明

王志萍

顧問：曾因明

于布為專家組成員（按姓氏拼音順序）：鄧小明古妙寧

郭曲練

黃宇光

劉

進李立環(huán)李文志馬

虹

田

鳴

田玉科王國林王志萍

吳新民

熊利澤姚尚龍于布為岳

云

張宏曾因明

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會依托咪酯專家組背景介紹《米勒麻醉學(xué)》(第6/7版)對依托咪酯重新評價，國內(nèi)臨床應(yīng)用趨于廣泛，但用藥方法差異巨大，存在安全隱患為探索和確定依托咪酯科學(xué)合理的臨床應(yīng)用方法，2008年1月由中華醫(yī)學(xué)會《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》編輯部開始進行《依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》的撰寫工作同年3月28日邀請全國各省50余名麻醉專家在南京召開了《依托咪酯臨床應(yīng)用指南初審會》會議討論熱烈，分歧較多背景介紹2008年4月25日齊聚了醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會、教育委員會、解放軍麻醉與復(fù)蘇專業(yè)委員會在西寧召開《依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》定稿會西寧會參會專家名單（以拼音順序排序）鄧小明、古妙寧、郭曲練、黃宇光、李立環(huán)、李文志、劉進、王國林、王俊科、王志萍、吳新民、姚尚龍、于布為、張宏、曾因明等背景介紹2008年8月《依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》正式頒布，發(fā)表在《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》2008年第4期編寫組組長：曾因明鄧小明副組長：劉進黃宇光姚尚龍專家：于布為鄧小明王志萍王國林王俊科古妙寧劉進吳新民張宏李文志李立環(huán)姚尚龍郭曲練黃宇光曾因明熊利澤背景介紹《依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》頒布以來，得到臨床醫(yī)師較廣泛肯定臨床麻醉中如何聯(lián)合用藥有待進一步探討和規(guī)范此次由中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會牽頭制定的《依托咪酯臨床應(yīng)用流程指導(dǎo)意見》《依托咪酯臨床應(yīng)用快捷指南》在《依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，就有關(guān)聯(lián)合用藥提出指導(dǎo)意見，可能更具有實際意義背景介紹非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥主要作用于GABAA受體的β2、β3亞基具有中樞鎮(zhèn)靜催眠和遺忘作用無鎮(zhèn)痛和肌松作用前言血流動力學(xué)穩(wěn)定呼吸抑制小腦保護作用起效迅速，無蓄積，注射痛少，鎮(zhèn)靜效價高安全范圍較廣前言依托咪酯廣泛用于：麻醉誘導(dǎo)3h以內(nèi)的麻醉維持無痛胃腸鏡診療和無痛人流短時間鎮(zhèn)靜前言應(yīng)用的快捷指南一、依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用快捷指南二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南三、依托咪酯靶控輸注(TCI)應(yīng)用快捷指南四、依托咪酯在成人無痛胃腸鏡診療/無痛人流時應(yīng)用快捷指南五、依托咪酯短時間鎮(zhèn)靜應(yīng)用快捷指南一、依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用快捷指南氣管內(nèi)插管或置入LMA前5min：咪達唑侖0.03～0.05

mg/kg，ASAⅠ～Ⅱ級成人推薦劑量3mg氣管內(nèi)插管或置入LMA前4min：芬太尼2～6

g/kg，ASAⅠ～Ⅱ級成人推薦劑量為0.2～0.3mg或者舒芬太尼0.3～0.6

g/kg，ASAⅠ～Ⅱ級成人推薦劑量為20～30

g根據(jù)藥代動力學(xué)特點提前或分次靜脈注射誘導(dǎo)劑量肌松藥成人推薦劑量：維庫溴銨8mg順式阿曲庫銨10mg羅庫溴銨25mg一、依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用快捷指南氣管內(nèi)插管或置入LMA前：依托咪酯0.2～0.6mg/kgASAⅠ～Ⅱ級成人推薦劑量為20～30mg緩慢給藥約1

min一、依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用快捷指南闡釋依托咪酯對循環(huán)、呼吸影響小，為保證平穩(wěn)誘導(dǎo)，將麻醉對患者各項生理機能的影響降至最低奠定了有利的基礎(chǔ)咪達唑侖可防止術(shù)中知曉，并可減輕或減少依托咪酯的肌顫副作用足量的阿片類藥物是保證誘導(dǎo)插管時傷害性反射被充分抑制的必要保證，依托咪酯只有聯(lián)合足量的阿片類藥物，才能充分顯示出循環(huán)穩(wěn)定的優(yōu)勢一、依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用快捷指南按照藥物動力學(xué)，上述依次給藥方法可保證在（支）氣管內(nèi)插管或置入LMA時所有藥物都充分起效，并可有效地防止依托咪酯的肌顫發(fā)生一、依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用快捷指南持續(xù)靜脈輸注依托咪酯10

g/(kg·min)，隨后據(jù)麻醉深度如BIS進行調(diào)整。預(yù)計蘇醒前5~10min停藥持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1~1.0

g/(kg·min)，ASAⅠ~Ⅱ級成人推薦劑量0.3~0.4

g/(kg·min)，或持續(xù)靜注舒芬太尼0.02~0.05

g/(kg·min)；可聯(lián)合應(yīng)用氧化亞氮根據(jù)血壓、心率以及手術(shù)刺激強度等進行調(diào)整，手術(shù)結(jié)束前30min可停用舒芬太尼或手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼第一種方案二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南根據(jù)手術(shù)需要，可間斷給予維庫溴胺、順式阿曲庫銨或羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前宜常規(guī)進行肌松拮抗手術(shù)期間或手術(shù)結(jié)束前30min開始應(yīng)用常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵；或手術(shù)結(jié)束時靜脈注射芬太尼1~3

g/kg或舒芬太尼0.1~0.5

g/kg，然后開始應(yīng)用常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，以防止術(shù)后蘇醒期疼痛躁動二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南如手術(shù)刺激過強，導(dǎo)致血壓顯著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或給予艾司洛爾等超短效降壓藥物二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南第二種方案持續(xù)靜脈輸注依托咪酯10

g/(kg·min)，隨后據(jù)麻醉深度如BIS進行調(diào)整。預(yù)計蘇醒前5~10min停藥應(yīng)用0.6~0.8MAC七氟烷/異氟烷（宜以監(jiān)測呼吸末麻醉氣體濃度為準(zhǔn))，間斷靜脈注射芬太尼20~40

g/kg或舒芬太尼0.1~0.25

g/kg，并可聯(lián)合應(yīng)用氧化亞氮若術(shù)中出現(xiàn)血壓升高、心率增快等鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象，可適度加大吸入麻醉藥濃度或追加阿片類藥物。手術(shù)結(jié)束前停止應(yīng)用吸入麻醉藥二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南根據(jù)手術(shù)需要，可間斷給予維庫溴胺、順式阿曲庫銨或羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前宜常規(guī)進行肌松拮抗手術(shù)期間或手術(shù)結(jié)束前30min開始應(yīng)用常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵；或手術(shù)結(jié)束時靜脈注射芬太尼1~3

g/kg或舒芬太尼0.1~0.5

g/kg，然后開始應(yīng)用常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，以防止術(shù)后蘇醒期疼痛躁動二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南如手術(shù)刺激過強，導(dǎo)致血壓顯著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或給予艾司洛爾等超短效降壓藥物闡釋手術(shù)類型與手術(shù)步驟不同，傷害性刺激的程度有所不同，因此抑制傷害性反射的阿片類藥物用量和（或）吸入麻醉藥濃度應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型與手術(shù)步驟的不同進行調(diào)整依托咪酯對血壓與心率幾無影響。如果術(shù)中出現(xiàn)血壓與心率波動，應(yīng)仔細分析原因，及時對因和對癥處理二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南術(shù)后躁動的原因主要是由術(shù)后鎮(zhèn)痛不足所致。應(yīng)及時有效地處理術(shù)后急性疼痛，尤其要考慮瑞芬太尼可能痛覺超敏的特點依托咪酯無止吐作用，如患者為惡心嘔吐的高危人群，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)功能，不推薦用于3h以上的持續(xù)輸注二、依托咪酯在麻醉維持時應(yīng)用快捷指南三、依托咪酯靶控輸注(TCI)應(yīng)用快捷指南麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯（Arden）效應(yīng)室0.5

g/ml麻醉維持：依托咪酯效應(yīng)室為0.3~0.5

g/ml；隨后據(jù)麻醉深度如BIS進行調(diào)整。預(yù)計蘇醒前5~10min停藥。鎮(zhèn)痛藥、肌松藥物以及術(shù)后鎮(zhèn)痛用法同前闡釋依托咪酯的時量相關(guān)半衰期短，個體差異小，易于調(diào)控，麻醉效果平穩(wěn)，適合于靶控輸注(TCI)。依托咪酯適用的藥代動力學(xué)模型為Arden模型三、依托咪酯靶控輸注(TCI)應(yīng)用快捷指南四、依托咪酯在成人無痛胃腸鏡診療/無痛人流時應(yīng)用快捷指南靜脈緩慢注射芬太尼0.5~1

g/kg或舒芬太尼0.1

g/kg或瑞芬太尼30~50

g（可聯(lián)合靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg）后2min，緩慢靜脈注射依托咪酯約0.2mg/kg，直至患者入睡如操作時間較長，可分次追加依托咪酯3~6mg/次或持續(xù)靜脈輸注5~10

g/(kg·min)第一種方案緩慢靜脈注射依托咪酯3mg30s后緩慢靜注依托咪酯10～15mg第二種方案四、依托咪酯在成人無痛胃腸鏡診療/無痛人流時應(yīng)用快捷指南四、依托咪酯在成人無痛胃腸鏡診療/無痛人流時應(yīng)用快捷指南闡釋無痛胃腸鏡診療/無痛人流一般在無人工氣道條件下實施全麻，條件設(shè)施可能簡單，流程緊湊，麻醉風(fēng)險往往大于手術(shù)室內(nèi)麻醉，因此對麻醉的安全性和可控性要求較高。依托咪酯對呼吸、循環(huán)影響小，起效與蘇醒迅速，適用于用于無痛胃腸鏡診療和無痛人流四、依托咪酯在成人無痛胃腸鏡診療/無痛人流時應(yīng)用快捷指南闡釋對于傷害性刺激較強的操作，建議聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物；單純增加鎮(zhèn)靜類藥物的劑量，對傷害性刺激的抑制作用有限，且容易增加副作用。為預(yù)防肌顫，可預(yù)注阿片類藥物和（或）咪達唑侖或者預(yù)注少量依托咪酯。為避免惡心、嘔吐可在術(shù)中加用胃復(fù)安等止吐藥物五、依托咪酯短時間鎮(zhèn)靜應(yīng)用快捷指南靜脈緩慢注射芬太尼0.5~1

g/kg和(或)咪達唑侖0.02mg/kg后2min，靜脈緩慢注射依托咪酯約0.2mg/kg，直至患者入睡如操作時間較長，可分次追加依托咪酯3~6mg/次或持續(xù)靜脈輸注5~10

g/(kg·min)。一般停藥后約10min蘇醒闡釋依托咪酯短時間鎮(zhèn)靜可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者如心臟復(fù)律患者或行短小手術(shù)需鎮(zhèn)靜的急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛患者；也適用于急診室或ICU需氣管插管的患者以及電驚厥治療。依托咪酯禁用于ICU