多發(fā)性硬化的鑒別診斷

多發(fā)性硬化的鑒別診斷1整理課件基本分類與相應(yīng)解剖部位的其他疾病鑒別

與全身性疾病鑒別

感染性疾病

結(jié)締組織疾病

腫瘤、腫瘤樣或腫瘤相關(guān)疾病

可逆性后部白質(zhì)腦病與其他CNS炎癥性脫髓鞘性疾病鑒別與中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育障礙鑒別與功能性疾病鑒別

2整理課件與相應(yīng)解剖部位其他疾病鑒別視神經(jīng)

Leber遺傳性視神經(jīng)?。↙HON）：通常造成雙側(cè)同時或迅速相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，而MS多單側(cè)發(fā)生；損害嚴(yán)重，通常永久性，年輕男性多見。可采用眼底鏡仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)靜脈迂曲，毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但眼底血管造影并不伴有血管通透性增強(qiáng)，與視神經(jīng)炎不同。線粒體DNA檢查有助于診斷。

3整理課件Leber視神經(jīng)病，伴有半卵圓中心和內(nèi)囊后肢受累4整理課件中毒性（大多數(shù)是煙草性弱視和甲醇中毒）、感染（病毒為主，并不常見）和缺血性視神經(jīng)病（相對較多）。缺血性視神經(jīng)病通常通過血管性疾病典型的發(fā)病突然、缺乏疼痛以及水平性視野缺損而容易鑒別，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈梗塞改變，眼底血管造影也有助于診斷。

5整理課件視神經(jīng)炎也有亞急性或慢性隱襲發(fā)生者，需要鑒別：維生素B12缺乏結(jié)締組織疾?。ㄓ绕涫墙Y(jié)節(jié)病、血管炎、狼瘡）視神經(jīng)鞘腦膜瘤視神經(jīng)或視神經(jīng)交叉受到腫瘤壓迫（常見于垂體瘤和顱咽管瘤）6整理課件脊髓

急性橫斷性脊髓受累：1/3為感染（通常呼吸道）后脫髓鞘反應(yīng)，這些患者實(shí)際上是急性播散性腦脊髓炎的一種局限類型而非MS。MRI可見炎癥反應(yīng)破壞比MS更重，也比臨床所見的累及范圍大，介于急性橫斷性脊髓炎和脊髓型MS之間。病毒感染包括帶狀皰疹病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、HIV和HTLV-1病毒感染均可造成急性脊髓病變。SLE和血管炎性疾病亦可造成嚴(yán)重的急性脊髓病變。脊髓缺血性病變主要累及脊髓前動脈供血區(qū)，但不完全受累者很多，除了有明顯誘發(fā)因素（如主夾層動脈瘤）很難完全與急性橫斷性脊髓炎以及脊髓型MS鑒別。

7整理課件脊髓壓迫癥可造成進(jìn)展性脊髓癥狀，個別急性壓迫癥發(fā)病迅速，可造成半切或橫斷性癥狀，需要MRI除外。脊髓內(nèi)占位通常發(fā)病隱襲，尿便障礙出現(xiàn)較早，但也有患者因腫瘤沿著神經(jīng)纖維生長而早期并不表現(xiàn)癥狀，逐漸出現(xiàn)類似復(fù)發(fā)緩解的癥狀后才逐漸加重，后者難診斷。頸膨大和腰膨大的占位性病變可累及相應(yīng)前角，造成肢體肌肉萎縮。髓外占位早期可出現(xiàn)根性疼痛，髓內(nèi)占位與脊髓空洞癥相似，可出現(xiàn)節(jié)段性分離性感覺障礙。脊髓動靜脈畸形或海綿狀血管瘤可造成急性復(fù)發(fā)緩解癥狀，但經(jīng)常在出現(xiàn)肢體無力癥狀時伴有腰背部疼痛，由其出血所致，出現(xiàn)量較多時可見腦膜和脊髓膜刺激征。

8整理課件Foix-Alajouanine綜合征：該病分類尚不清楚，1926年由Foix和Alajouanine報(bào)告。為亞急性壞死性脊髓炎，主要累及男性，出現(xiàn)痙攣性截癱、感覺喪失、腱反射喪失以及肌萎縮。常見全身性表現(xiàn)，發(fā)熱、腦膜刺激征和嚴(yán)重的局部疼痛。腦脊液出現(xiàn)細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象，蛋白水平顯著增高。影像學(xué)可見脊髓明顯腫脹。不同學(xué)者對其是炎癥性還是其他病因所致存在分歧。大多數(shù)神經(jīng)病理學(xué)家忠于原始文獻(xiàn)，認(rèn)為診斷需要嚴(yán)重的壞死性病變證據(jù)，累及灰質(zhì)和白質(zhì)，可能是靜脈阻塞所致，通常可見凝血酶沉積造成血管壁增厚。該疾病很難臨床診斷。

9整理課件Foix-Alajouanine綜合征10整理課件遺傳性痙攣性截癱：常染色體顯性或隱性遺傳病，也有散發(fā)病例。通常在兒童或青少年時期起病可造成雙側(cè)下肢對稱性進(jìn)展性痙攣性無力，但尿便障礙很少見。共濟(jì)失調(diào)不明顯。遺傳性疾病通常有家族史陽性、腱反射喪失和弓形足，以及腦MRI正常而OB陰性時容易鑒別。11整理課件亞急性聯(lián)合變性患者可表現(xiàn)為痙攣性截癱或四肢癱，一些合并周圍神經(jīng)受累的患者雖然有病理征，但腱反射并不亢進(jìn)，患者深感覺受累明顯，一些患者還合并惡性貧血表現(xiàn)和消化道癥狀（厭食）.如不及時發(fā)現(xiàn)治療病程超過半年有不可逆性損害可能。測定血清維生素B12水平有助于診斷。

12整理課件維生素B12

缺乏，累及腦室旁白質(zhì)和后索13整理課件腦干和小腦

腦干梗塞可多次急性發(fā)生，也伴有復(fù)視和眩暈等腦干癥狀，缺血性病變的受累范圍與其體征平行，而MS病灶造成的體征可小于其受累范圍。MS多見核間性眼肌麻痹而腦血管病多見同向性凝視麻痹。腦干MS病灶可不引起病理征，而腦血管病通常范圍較大，多引起病理征。MS病灶可累中腦和腦橋，但延髓受累者很罕見，故對引起假性球麻痹。小腦梗塞和出血亦可造成小腦癥狀，CT和MRI有助于區(qū)別。

14整理課件腦橋膠質(zhì)瘤和聽神經(jīng)瘤：與MS癥狀相似，后者早期有耳鳴有助于診斷。扁平顱底、顱底凹陷和Arnold-Chiari畸形可造成延髓和上頸段癥狀和體征，如Lhermitte征和共濟(jì)失調(diào)。顱底平片和MRI有助于診斷。MRI還可除外枕大孔區(qū)腫瘤。枕大孔腫瘤、小腦囊腫和中線腫瘤由于占位效應(yīng)和體位的影響都可以出現(xiàn)發(fā)作性癥狀或階梯樣加重的病程。

15整理課件Wernicke腦病在有酒精濫用病史的患者，B族維生素缺乏造成?？衫奂爸心X，造成眼外肌麻痹，患者可伴有共濟(jì)失調(diào)。Wernicke腦病患者19％伴有精神癥狀，有助于同MS鑒別。腦橋中央髓鞘溶解癥：出現(xiàn)腦橋癥狀并且血鈉低時應(yīng)該考慮到。

16整理課件Wernicke腦病17整理課件腦橋中央髓鞘溶解癥18整理課件大腦半球

隨著年齡增長，腦內(nèi)非特異性病灶增加，為數(shù)相當(dāng)?shù)氖侨毖圆≡?。可根?jù)腦血管病危險因素、癥狀發(fā)生迅速、腦動脈病變等綜合因素鑒別，尤其是MRI觀察病灶分布有助于鑒別。腦血管病的病灶多位于皮層、基底節(jié)和分水嶺區(qū)域，病灶橢圓，長軸并不與腦室垂直，通常無增強(qiáng)反應(yīng)。而MS病灶多在腦室旁。脊髓中缺血性病灶很少，同時在腦內(nèi)和脊髓發(fā)現(xiàn)病灶的疾病最常見的就是MS。皮層下動脈硬化性腦病可在影像學(xué)上表現(xiàn)為缺血性脫髓鞘，圍繞腦室周圍，對稱連續(xù)，伴有腦萎縮，而MS病灶在腦室旁按照其長軸與腦室邊緣垂直分布，通常并不連續(xù)，呈現(xiàn)多發(fā)性點(diǎn)片狀。19整理課件部分型內(nèi)側(cè)分水嶺梗死20整理課件融合型內(nèi)側(cè)分水嶺梗死21整理課件巨細(xì)胞動脈炎，大腦后動脈多發(fā)性狹窄22整理課件小血管病變小動脈硬化：高血壓和糖尿病，腔隙性梗死伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳的腦血管?。–ADASIL）與MS病灶相似，尤其是與Schilder彌漫性硬化相似。由累及雙側(cè)半球、腦干和小腦的廣泛大片不對稱性脫髓鞘病變構(gòu)成，主要位于顳葉前部、外囊、丘腦和腦干。鑒別要點(diǎn)包括家族史、發(fā)病時多伴有頭痛、認(rèn)知障礙以及腦和皮膚活檢有助于確診。線粒體腦肌病、乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）：亦可復(fù)發(fā)緩解且多灶性，但沒有OB，MRI為多發(fā)性腦梗塞，可伴有鈣化，但一些MRI表現(xiàn)需要與MS鑒別。肌肉病理和線粒體遺傳學(xué)檢查有助于診斷。23整理課件腔隙性梗死24整理課件皮層下動脈硬化性腦病25整理課件CADASIL，伴半球和腦干微出血26整理課件27整理課件線粒體腦病28整理課件MELAS29整理課件腦動靜脈畸形和海綿狀血管瘤可復(fù)發(fā)緩解，但MRI容易鑒別。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和心房粘液瘤可造成多發(fā)性栓塞，也容易鑒別。高血壓腦病、鐮狀細(xì)胞貧血和偏頭痛亦可造成腦內(nèi)多發(fā)性病灶。30整理課件海綿狀血管瘤31整理課件32整理課件高血壓腦病33整理課件偏頭痛34整理課件鐮狀細(xì)胞貧血35整理課件與全身性疾病鑒別

感染性疾病

HTLV-1型病毒相關(guān)的脊髓?。号c脊髓型MS相似，但常常合并出現(xiàn)腦膜刺激征（或表現(xiàn)為腦膜腦炎）、面神經(jīng)麻痹和/或痛性神經(jīng)根病變。

Lyme病，在高發(fā)區(qū)，進(jìn)展性癥狀表現(xiàn)為痙攣性截癱、小腦性共濟(jì)失調(diào)和復(fù)發(fā)性顱神經(jīng)病變得患者可能為Lyme病。MRI亦可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性病灶，腦脊液可見OB，但細(xì)胞數(shù)通常持續(xù)增高。通常在多年前有出現(xiàn)典型皮疹病史，但通常在沒有直接問及時不被提及。血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血液和腦脊液陽性，PCR有助于診斷。

36整理課件神經(jīng)梅毒因歷史原因被廣泛注意，尤其是在MRI時代很少被誤診。頭痛和癲癇發(fā)作常見，瞳孔異常是其特征。梅毒性視神經(jīng)炎通常也是無痛性的。

各種原因（感染和出血）所致的蛛網(wǎng)膜炎可累及多個部位，如果形成囊腫可造成附近神經(jīng)組織壓迫，可表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀和壓迫癥。脊髓造影發(fā)現(xiàn)燭滴樣表現(xiàn)有助于診斷。

37整理課件急性病毒性腦炎很少出現(xiàn)MS樣，但需要與ADEM等迅速起病受累廣泛表現(xiàn)為腦病的患者區(qū)別。MRI可見皮層受累而非白質(zhì)受累。

38整理課件亞急性硬化性全腦炎（SSPE）缺陷麻疹病毒感染所致的白質(zhì)和灰質(zhì)損害的全腦炎，白質(zhì)內(nèi)有脫髓鞘改變。8～10歲發(fā)病，早期（數(shù)周到數(shù)月）常表現(xiàn)為性格和行為改變，記憶力減退，逐漸癡呆，其后（1～3個月）出現(xiàn)肌陣攣或不自主運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作，終末階段可見角弓反張、去大腦強(qiáng)直和昏迷。約80％在發(fā)病后9個月死亡。血清和腦脊液麻疹病毒抗體滴度增高。腦電圖表現(xiàn)為周期性發(fā)作的3～4Hz的高波幅慢波或棘-慢波，周期4～20秒，常與臨床肌陣攣同時出現(xiàn)。CT可見腦室擴(kuò)大、皮層萎縮，亦可見單個或多數(shù)低密度病灶。MRI對小病灶觀察更佳。腦脊液正?；蚣?xì)胞數(shù)和蛋白輕微增高，可見OB，IgG指數(shù)增高。血清和腦脊液中抗麻疹I(lǐng)gG抗體滴度增高，IgM型抗麻疹抗體有提示診斷價值。

39整理課件40整理課件進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）是JC乳頭多瘤空泡病毒引起的疾病，多在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病（淋巴瘤、白血病、SLE）和應(yīng)用免疫抑制劑的情況下發(fā)生，JC乳頭多瘤空泡病毒為機(jī)會性致病因子。成人多見，60歲為發(fā)病高峰，病毒主要破壞少突膠質(zhì)細(xì)胞，造成髓鞘崩解，可見增大的星型細(xì)胞和少量炎癥反應(yīng)。少突膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)可見病毒包涵體。主要累及大腦半球皮層下白質(zhì)，枕葉和額葉多見，灰質(zhì)受累很少。腦內(nèi)病灶可局灶性或融合成大片狀。通常進(jìn)展迅速，在神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀后4～6個月死亡。有偏癱、四肢癱、偏盲、假性球麻痹、精神異常和癡呆等。MRI可見T1低信號和T2高信號病灶，大片狀病灶可呈扇形，其寬闊外緣朝向皮層側(cè)，少見增強(qiáng)反應(yīng)。由于近期那他珠單抗治療MS出現(xiàn)PML的報(bào)告，長期應(yīng)用免疫抑制劑的患者也有患PML的可能，故在PML早期應(yīng)警惕。

41整理課件42整理課件結(jié)締組織疾病

腦血管炎性病變

血管炎是一個病理描述，并非疾病診斷。中樞神經(jīng)孤立性血管炎和全身性血管炎的CNS受累有3種臨床特點(diǎn)。最常見與MS相似的表現(xiàn)為復(fù)發(fā)緩解病程，伴有視神經(jīng)炎和腦干癥狀，可自發(fā)好轉(zhuǎn)。但亦可發(fā)生MS少見的其他癥狀，包括癲癇發(fā)作、嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛（詳細(xì)詢問80％的患者可有）、陣發(fā)性腦病癥狀或半球的卒中樣發(fā)作。即使在所謂孤立性中樞神經(jīng)血管炎亦可出現(xiàn)全身性癥狀，通常只有直接問及時才提及，包括發(fā)熱和盜汗、皮膚和眼病。其他兩種臨床模式為：急性或亞急性腦病以及占位效應(yīng)。

43整理課件診斷或除外腦血管炎比較困難（除非已知全身性血管炎疾?。?。應(yīng)該檢查血沉、CRP、類風(fēng)濕因子、ENA和包括ANCA。全身性血管炎性疾病可見這些指標(biāo)異常，但在孤立性腦血管炎通常陰性。腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白和/或免疫球蛋白條帶分析可見異常。腦血管炎均表現(xiàn)為皮層-皮層下或腦室周圍MS樣病灶，單個小梗死灶亦可與MS相似，受累部位和病灶范圍有助于提示鑒別診斷，磁場轉(zhuǎn)換技術(shù)也有助于鑒別診斷。血管造影可顯示節(jié)段性擴(kuò)張和串珠樣改變，伴有閉塞，偶爾可見動脈瘤。MS患者沒有。但血管造影的假陰性率為30～80％，因此組織學(xué)檢查，采用病灶活檢或盲法活檢，同時檢查腦膜和非優(yōu)勢側(cè)顳葉白質(zhì)和灰質(zhì)有助于診斷，但致死性合并癥占0.5～2％。確診的血管炎可采用激素加環(huán)磷酰胺治療。

44整理課件神經(jīng)受累的SLEWegener肉芽腫RRMS45整理課件腔隙性梗死RRMSSLE干燥綜合征46整理課件Susac綜合征是一種微血管病變所致綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為腦病、視網(wǎng)膜動脈分支阻塞和聽力喪失“三聯(lián)”征。MRI均有幕上大腦白質(zhì)受累和胼胝體受累,約2/3亦累及基底節(jié)和丘腦,2/3注入釓劑后病損區(qū)有強(qiáng)化影。病灶數(shù)量眾多,直徑多在3～7mm之間,提示本病主要是小的毛細(xì)血管前動脈的阻塞所致,因此血管造影難以發(fā)現(xiàn)異常。胼胝體區(qū)的病灶多位于胼胝體的中央部分,其邊緣區(qū)則很少累及,這一點(diǎn)與MS或ADEM主要累及胼胝體底部是不同的。發(fā)病機(jī)制與肌炎類似，激素治療有效。47整理課件Susac綜合征48整理課件Susac綜合征49整理課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE的神經(jīng)系統(tǒng)受累占50％，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者只有3％。

直接詢問和重點(diǎn)全身性檢查克發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、不適、皮膚改變（典型的蝶形紅斑和/或光過敏現(xiàn)象）以及關(guān)節(jié)炎有助于提示。修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均達(dá)到96％。需要注意只有抗核抗體滴度高于1:160并無診斷價值。SLE的中樞神經(jīng)受累造成的共濟(jì)失調(diào)、腦干異常和顱神經(jīng)病變與MS相似，但更常見視神經(jīng)病和橫斷性脊髓病。50整理課件視神經(jīng)炎通常無痛性、亞急性和進(jìn)展性，通常非常嚴(yán)重，脊髓病通常與原發(fā)性橫斷性脊髓炎更相似而非脊髓型MS發(fā)作。狼瘡患者很常見頭痛（包括靜脈竇血栓）。癲癇發(fā)作、精神和認(rèn)知障礙、陣發(fā)性腦病和運(yùn)動異常（尤其是舞蹈癥）均可為SLE的中樞神經(jīng)受累表現(xiàn)，但MS罕見。亦可發(fā)生周圍神經(jīng)病。卒中，尤其是抗磷脂綜合征所致者很少存在診斷困難。特別注意持續(xù)性血沉增快。除了血清學(xué)異常，腦脊液蛋白和中性粒或淋巴細(xì)胞數(shù)增高。51整理課件中樞性狼瘡患者中有50％腦脊液OB陽性，但與MS不同，這些OB在免疫治療后消失，而MS患者的OB持續(xù)存在。結(jié)節(jié)病和血管炎累及中樞神經(jīng)亦可造成OB，治療后也消失。SLE累及中樞神經(jīng)的MRI表現(xiàn)多樣，累及雙側(cè)基底節(jié)者有提示作用，但缺乏特異性。皮膚活檢（針對補(bǔ)體沉積染色）在懷疑狼瘡者非常有價值。中樞神經(jīng)狼瘡的預(yù)后很差，是腎臟、醫(yī)源性病因后第3位的致死原因。52整理課件53整理課件54整理課件干燥綜合征

特點(diǎn)包括角膜和結(jié)膜干燥、口干（50％）并合并其他結(jié)締組織疾病，通常為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。抗Ro（SSA）或抗La（SSB）抗體見于75％～80％的患者。干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病和三叉神經(jīng)感覺神經(jīng)元病變。近來注意到中樞神經(jīng)病變，尤其是MS樣改變，視神經(jīng)炎最常見。應(yīng)該常規(guī)詢問口眼干燥癥狀，也應(yīng)該尋找周圍神經(jīng)病或肌炎或者中樞癥狀，如癲癇發(fā)作、卒中樣神經(jīng)功能障礙、伴有或不伴無菌性腦膜炎的腦病和/或精神癥狀，結(jié)合全身性癥狀，這些很難與MS混淆。

55整理課件56整理課件57整理課件神經(jīng)結(jié)節(jié)病

最常表現(xiàn)為慢性顱底軟腦膜炎。結(jié)節(jié)病的病灶可累及血管造成血管炎或以結(jié)節(jié)累及腦實(shí)質(zhì)。大約5％的結(jié)節(jié)病患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。視神經(jīng)炎最常見，表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性病程，通常激素有效（并非盡然）。其他顱神經(jīng)病變（尤其是面神經(jīng)病變）、腦干和脊髓病變不同程度上與MS有相似處。認(rèn)知障礙和精神癥狀以及周圍神經(jīng)損害有助于與MS鑒別。

58整理課件1/3～1/2的患者胸片異常，大多數(shù)胸外結(jié)節(jié)病患者有亞臨床的胸部受累。采用裂隙燈和眼底血管造影有助于發(fā)現(xiàn)前房和后房炎癥反應(yīng)。血清和腦脊液ACE水平增高。80％的患者腦脊液可發(fā)現(xiàn)蛋白或細(xì)胞數(shù)增高，可見OB，與其他非MS來源者相似，治療后可消失。全身鎵掃描有助于發(fā)現(xiàn)全身性疾病的無癥狀病灶。顱腦MRI可見多發(fā)性白質(zhì)病灶，1/3的患者可有腦膜強(qiáng)化。診斷可通過腦和腦膜活檢、肺或結(jié)膜活檢證實(shí)。59整理課件60整理課件61整理課件神經(jīng)白塞病

白塞病是慢性復(fù)發(fā)性多系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)MS樣臨床表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)要求必須有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（至少每年3次）病史以及以下的兩項(xiàng)：1、復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍；2、葡萄膜炎或視網(wǎng)膜血管炎；3、皮膚病變，包括結(jié)節(jié)性紅斑或痤瘡樣結(jié)節(jié)、假毛囊炎或丘疹膿皰

；4、多價變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)（24～48小時觀察）陽性。詳細(xì)詢問病史和體檢有助于診斷。除了良性頭痛，還有大約5％的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。提示白塞病的特征包括腦靜脈竇血栓、無菌性腦膜腦炎、腦病和精神癥狀以及進(jìn)展性認(rèn)知障礙。MRI表現(xiàn)非特異性，但后顱凹和腦干受累有一定特點(diǎn)。腦脊液罕見OB。

62整理課件63整理課件64整理課件Whipple病

由Tropherymawhippelii感染后變態(tài)反應(yīng)所致，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病變、呼吸道癥狀、貧血、發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑、嚴(yán)重的消瘦、腹部脹氣和脂肪痢。10％患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，5％以神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)病，只有一小部分患者發(fā)病癥狀與首次脫髓鞘發(fā)作相似。影像學(xué)和腦脊液可正常亦可非特異性改變。1/3的患者腦脊液中可檢出PAS染色陽性的致病性菌，反復(fù)腦脊液檢查使檢出率提高。腸粘膜和淋巴結(jié)活檢有價值。血液、淋巴結(jié)、腦脊液、腸粘膜和腦組織的PCR檢查可增加敏感性。如果盡早治療（四環(huán)素、青霉素和磺胺甲基異戊唑）可逆性，但不治療可造成死亡。

65整理課件Whipple病66整理課件抗磷脂抗體綜合征，又稱作Hughes綜合征常見于青少年女性。APS可多次復(fù)發(fā)，且臨床查體和MRI表現(xiàn)難以與MS區(qū)分，一些APS患者甚至可檢出OB。但APS患者可伴有多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括頭痛（尤其是偏頭痛類型）、癲癇、舞蹈樣癥狀、TIA、視野確損和進(jìn)展性卒中?；颊咄ǔ＿€有皮膚表現(xiàn)，典型的是網(wǎng)狀青斑。抗凝治療有效者需要考慮APS的可能。APS與MS的鑒別線索包括發(fā)病和緩解比較快，通常伴有頭痛或癲癇發(fā)作，有血栓栓塞的病史和伴有其他結(jié)締組織疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)要求復(fù)發(fā)性血栓（動脈和靜脈）、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床證據(jù)，同時需要周圍循環(huán)中存在抗磷脂抗體，如抗心磷脂抗體和/或狼瘡抗凝血物質(zhì)。

67整理課件68整理課件腫瘤、腫瘤樣或腫瘤相關(guān)疾病腫瘤一些中樞神經(jīng)惡性腫瘤有MS樣的復(fù)發(fā)緩解病程，如腦膜瘤，尤其是妊娠期可復(fù)發(fā)緩解，與其表達(dá)雌二醇受體有關(guān)。膠質(zhì)瘤，尤其是腦干的亦可復(fù)發(fā)緩解。第4腦室的皮樣膿腫可使腦脊液流出受阻，活瓣樣的皮樣膿腫一開一合造成癥狀波動類似復(fù)發(fā)緩解，但MRI有助于區(qū)分。有時原發(fā)性中樞神經(jīng)多灶性膠質(zhì)瘤亦可復(fù)發(fā)緩解，且激素有效。腫瘤型MS需要與真正的腫瘤鑒別，多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶或惡性腦腫瘤出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化和占位效應(yīng)，MRI波譜技術(shù)、連續(xù)MRI隨訪或腦活檢有助于鑒別診斷。

69整理課件多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤70整理課件腫瘤樣MS71整理課件淋巴瘤外周淋巴瘤可累及顱內(nèi)，也有原發(fā)在顱腦的淋巴瘤。淋巴瘤的特點(diǎn)有時很難與MS區(qū)分，可累及白質(zhì)和灰質(zhì)，在MRI不同層面上可表現(xiàn)為不連續(xù)性的類圓形病灶，周圍水腫比MS明顯，但一些淋巴瘤水腫不明顯。多個獨(dú)立病灶之間最初似乎一定連接，有如啞鈴狀，隨著病情發(fā)展逐漸融合成較大病灶。激素治療甚至CT掃描后可暫時減小甚至消失，但激素減量后很快重新出現(xiàn)。個別患者OB陽性。對病灶容易反復(fù)擴(kuò)大的擬診MS患者需要在隨訪中警惕淋巴瘤。

72整理課件原發(fā)性CNS淋巴瘤，多次復(fù)發(fā)緩解73整理課件腫瘤樣疾病

淋巴瘤樣肉芽腫是罕見的T淋巴細(xì)胞疾病，集中在血管壁上，惡性血管內(nèi)皮增生也是罕見的B細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤突起伸入血管腔內(nèi)。與中樞神經(jīng)血管炎相似，這些淋巴增生性疾病可造成與MS相似的影像學(xué)改變。發(fā)現(xiàn)全身性癥狀，低熱或弛張熱、體重減輕和瘙癢時應(yīng)該懷疑。

74整理課件血管內(nèi)淋巴瘤75整理課件腫瘤相關(guān)疾病

惡性腫瘤可引起副腫瘤性血管炎（但累及神經(jīng)系統(tǒng)者少見），Hodgkin病亦可并發(fā)中樞神經(jīng)血管炎。腫瘤亦可造成視網(wǎng)膜病變，與視神經(jīng)炎區(qū)別。

76整理課件可逆性后部白質(zhì)腦?。≧PLE）于1996年描述報(bào)道。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、視覺障礙、意識改變、癲癇發(fā)作等癥狀，而局灶性神經(jīng)功能缺損少見。影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球后部廣泛性白質(zhì)異常，如頂枕顳葉，也可累及腦干、小腦、丘腦及其他部位。最突出的特點(diǎn)是病變的分布特征病變主要分布于后循環(huán)供血區(qū)，最常見的部位為雙側(cè)枕葉對稱的皮質(zhì)下白質(zhì)。其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的規(guī)律，但其病因各異，是一組異質(zhì)性疾病。77整理課件常見的病因有高血壓、先兆子癇/子癇、腎功能衰竭及免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、FK-506的應(yīng)用等。早期認(rèn)為是由于腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制過度反應(yīng)導(dǎo)致可逆性的血管痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腦可逆性的缺血損傷。目前大多數(shù)學(xué)者支持PRES的高灌注學(xué)說：體循環(huán)血壓突然升高超過大腦血管的自動調(diào)節(jié)能力極限，導(dǎo)致區(qū)域性血管擴(kuò)張，即腦的高灌注，增高的腦灌注壓導(dǎo)致血腦屏障破壞，導(dǎo)致局灶性液體、大分子及血細(xì)胞外滲引起血管源性水腫和淤點(diǎn)樣出血，從病理生理學(xué)角度可看作毛細(xì)血管滲漏綜合癥。腦水腫的部位可能與大腦后部交感神經(jīng)相對缺乏，大腦后動脈在解剖上的易損性，使其在血壓急劇升高時對高灌注和血管痙攣特別敏感有關(guān)。在PRES影像學(xué)所表現(xiàn)的病灶并非損毀性的，而是一種血管源性的腦水腫，并未形成梗死灶，這與絕大多數(shù)患者的癥狀能完全恢復(fù)是一致的。78整理課件可逆性后部白質(zhì)腦病（RPLE）79整理課件與CNS炎癥性脫髓鞘性疾病鑒別

急性播散性腦脊髓炎（ADEM）

急性CNS脫髓鞘性疾病，多為單時相?？衫奂按竽X、腦干、小腦和脊髓，也可累及視神經(jīng)，可同時累及多個部位，亦可以一個部位為主。通常見于兒童，成人患病的比例也不少。在病毒感染或疫苗接種后1～2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，部分沒有誘因。起病急，有發(fā)熱、頭痛和肌痛，亦可有腦膜刺激征，持續(xù)數(shù)天。病情迅速進(jìn)展，CNS內(nèi)多部位同時受累或迅速相繼受累，常見累及腦干、腰骶髓和半球，亦可表現(xiàn)為橫斷性脊髓炎和顱神經(jīng)病變，包括雙側(cè)視神經(jīng)炎，周圍神經(jīng)損害較MS常見。80整理課件小部分比較輕的患者與急性起病的MS難以鑒別。發(fā)病初期腦脊液MBP增高，IgG水平增高。腦脊液白細(xì)胞和蛋白含量均較MS高。OB陽性率低。影像學(xué)可見腦和脊髓內(nèi)脫髓鞘病灶，部分病灶有融合的趨勢。但是本病全身炎癥性癥狀比MS重，發(fā)病早期二者的鑒別比較困難，需要臨床觀察。由于治療的原則與MS相同，所以治療不必等到與MS鑒別開時才開始。

診斷需要隨訪。81整理課件腦病樣發(fā)?。ㄓ锌赡苓M(jìn)展到昏迷）、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作、雙側(cè)視神經(jīng)炎和多灶性表現(xiàn)（MS急性發(fā)作通常是單一癥狀）提示ADEM而非MS。偶爾ADEM可復(fù)發(fā)，稱作多相性播散性腦脊髓炎。ADEM腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，沒有OB。有文獻(xiàn)報(bào)告少數(shù)ADEM患者有OB，但治療改善后可消失，通常這樣的患者無復(fù)發(fā)病程，而MS患者的OB不會消失。MRI可見多發(fā)性病灶，但通常比MS在白質(zhì)中更加廣泛對稱，可累及基底節(jié)，而MS累及基底節(jié)罕見。增強(qiáng)掃描有助于鑒別，增強(qiáng)病灶和非增強(qiáng)病灶同時存在提示時間多發(fā)性，MS可能性大。

82整理課件83整理課件Balo同心圓硬化（BCS）大腦半球內(nèi)有多發(fā)的圓形或橢圓形病灶，病灶處脫髓鞘層和相對正常的白質(zhì)層交互排列，形似同心圓。急性起病，可出現(xiàn)卒中樣起病，發(fā)病年齡比MS小?？杀憩F(xiàn)為占位性病變或精神癥狀。嚴(yán)重者沒有緩解，數(shù)周到數(shù)月內(nèi)死亡。輕微者通常單時相，激素治療后改善。也有同心圓樣脫髓鞘改變與典型MS并存的報(bào)告。MRI可見同心圓性改變的病灶。

84整理課件85整理課件86整理課件視神經(jīng)脊髓炎急性或亞急性視神經(jīng)-脊髓同時或相繼受累的情況稱作Devic綜合征，至少有3種可能。MS：如果病灶累及脊髓和視神經(jīng)不對稱，則為MS，這時還可通過MRI發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)內(nèi)其他部位多發(fā)性病灶。結(jié)締組織疾病可造成相似表現(xiàn)，最常見的是SLE，還有大血管炎、結(jié)節(jié)病、白塞病。通常可見全身性表現(xiàn)和血清學(xué)證據(jù)，也有僅表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累者。結(jié)締組織疾病有時可僅累及視神經(jīng)和脊髓。Devic病：即視神經(jīng)脊髓炎。87整理課件臨床和病理改變與典型MS不同。通常腦脊液沒有OB，病理與急性橫斷性脊髓炎或ADEM相似。近來發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎有特異性抗體（NMO-IgG）有助于與MS鑒別。西方國家Devic病患者合并腦內(nèi)病灶者較少，故將無腦內(nèi)病灶的視神經(jīng)-脊髓受累者稱作Devic病，而亞洲國家的患者多合并少量腦內(nèi)病灶，亦可有小病灶累及小腦和腦干，診斷為視神經(jīng)脊髓型MS。

88整理課件89整理課件Schilder病多發(fā)生于兒童和青年，近半數(shù)病例發(fā)生在10歲以前。病變主要累及大腦白質(zhì)，病程有急性、亞急性和慢性等型。兒童期常見人格改變、智力下降和皮層盲等。青年人以局灶癥狀開始，極少緩解，多局限性加重，這與MS不同。腦脊液OB陽性率低于MS。90整理課件Schilder病（尸檢證實(shí)）91整理課件與CNS髓鞘發(fā)育障礙鑒別

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良又稱作腦硫脂沉積病，為常染色體隱性遺傳病，是腦白質(zhì)營養(yǎng)不良中最常見者。腦硫脂成分可沉積在腦白質(zhì)、周圍神經(jīng)、肝臟、腎臟、胰腺和睪丸等器官。腦白質(zhì)萎縮，髓鞘中重度脫失，少突膠質(zhì)細(xì)胞減少，無炎癥反應(yīng)，周圍神經(jīng)亦可見節(jié)段性脫髓鞘，腦白質(zhì)和周圍神經(jīng)中均可見PAS染色陽性且蘇丹黑染色陽性的包涵體。主要的標(biāo)志物是芳香磷酸脂酶A。該酶可在患者血清、尿液、白細(xì)胞或培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞，可發(fā)現(xiàn)患者芳香磷酸脂酶表達(dá)減少以及活性缺失或不足，但需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)才能診斷，不能僅憑化驗(yàn)異常而在沒有典型MLD臨床表現(xiàn)的情況下診斷。92整理課件目前分成3種類型：晚發(fā)嬰兒型、少年型和成年型。晚發(fā)嬰兒型通常壽命不足5歲。少年型5～10歲發(fā)病，早期表現(xiàn)為注意力下降，逐漸行為異常，缺乏興趣，可出現(xiàn)精神癥狀，同時可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、痙攣和病理征，存活5～10年。成年型20歲左右發(fā)病，早期為行為異常和人格改變，30～40歲出現(xiàn)癡呆或嚴(yán)重的精神癥狀，少數(shù)以癲癇發(fā)作為主要癥狀?？纱婊?0～20年。目前無有效治療，一些報(bào)告骨髓移植可延緩病情發(fā)展，延長生存期。

93整理課件影像學(xué)表現(xiàn)為對稱性腦白質(zhì)萎縮，皮層下片狀低密度，從額葉向頂枕部發(fā)展，亦可造成小腦和腦干輕微萎縮。腦脊液蛋白可輕度增高，但很少高于1000mg/L。血清和腦脊液中可見多種氨基酸增高。肌電圖可發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，誘發(fā)電位檢查亦可發(fā)現(xiàn)異常。腦電圖可見彌漫性異常。

94整理課件異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，有胼胝體和皮質(zhì)脊髓束受累95整理課件腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良過氧化體酶缺陷引起的貯積癥，主要為X連鎖隱性遺傳。病理學(xué)可