2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國(guó)專家共識(shí)

2020神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國(guó)專家共識(shí)（完整版）高血壓性腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，血管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性，削弱了血管壁的彈性導(dǎo)致血管破裂出血引起的疾病。當(dāng)患者情緒激動(dòng)，過(guò)度腦力或體力活動(dòng)以及其他因素引起血壓劇烈升高時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致腦血管破裂出血。HICH是高血壓病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其中歐美國(guó)家發(fā)病率占腦卒中的9%-28%，中國(guó)的發(fā)病率占腦卒中的19-48%。HICH常見(jiàn)出血部位包括：基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、小腦、腦干以及腦葉和皮質(zhì)下，其中腦葉和皮質(zhì)下多為血管淀粉樣變所致微小動(dòng)脈瘤破裂出血。由于HICH的病死率和致殘率均極高，導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年Lancet報(bào)道了1999~2017年期間導(dǎo)致中國(guó)人群死亡的25類疾病，腦卒中以高死亡率和致殘率居首。因而，加強(qiáng)HICH一級(jí)、二級(jí)預(yù)防以及提高HICH的臨床救治能力和水平成為了當(dāng)前的重要任務(wù)。目前，HICH已被列入《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》四類重點(diǎn)防治的重大慢性疾病范疇。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT掃描已經(jīng)成為腦出血診療過(guò)程中一項(xiàng)重要的輔助檢查手段，其具備無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便等特征，有助于診療方案的制定、評(píng)估治療效果和預(yù)后。

HICH治療包括保守和手術(shù)治療。HICH保守治療方式較單一。手術(shù)治療方式選擇較多，包括大骨瓣或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等手術(shù)方式。手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是成功救治HICH的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲等技術(shù)相結(jié)合，使神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)充分發(fā)揮了定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)。HICH的內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中內(nèi)鏡可置入血腫腔內(nèi)，全景化顯露術(shù)野，避免血腫殘留。高清圖像有助于辨識(shí)活動(dòng)性出血點(diǎn)，有利止血，減少二次出血的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)同。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷推廣、應(yīng)用和普及，有必要對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH的技術(shù)特點(diǎn)和治療流程達(dá)成共識(shí)，以便規(guī)范神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH的適應(yīng)證、手術(shù)策略和技術(shù)特點(diǎn)等細(xì)節(jié)，推廣內(nèi)鏡技術(shù)在HICH中的應(yīng)用，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥。共識(shí)中證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度見(jiàn)表1，本共識(shí)適合于經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)、采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療HICH的神經(jīng)外科醫(yī)生。

一、HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確的高血壓病史（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；影像學(xué)檢查提示為HICH典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；CTA／MRA／MRV／DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）或腫瘤性卒中（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

二、手術(shù)設(shè)備器械和材料

包括內(nèi)鏡設(shè)備和信息采集系統(tǒng)、內(nèi)鏡手術(shù)基本器械、常用輔助設(shè)備和材料：神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備和信息采集系統(tǒng)由鏡體、光源、成像系統(tǒng)和圖像攝錄系統(tǒng)組成；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)基本器械包括鏡內(nèi)和鏡外操作器械。鏡內(nèi)操作器械包括不同形狀和長(zhǎng)短的槍式組織鉗、造瘺鉗、剪刀、雙極和單極電凝等。鏡外操作器械可與顯微手術(shù)器械兼顧，器械應(yīng)選擇槍式、細(xì)長(zhǎng)以及成角特點(diǎn)為主；常用輔助設(shè)備和材料包括影像導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中超聲、手術(shù)機(jī)器人、內(nèi)鏡支持臂、球囊導(dǎo)管和各種內(nèi)鏡工作通道等。

三、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)時(shí)機(jī)

1．手術(shù)適應(yīng)證：幕上出血量≥30ml，幕下出血量≥10ml（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；中線移位超過(guò)5mm（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；環(huán)池或側(cè)裂池消失（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；伴有梗阻性腦積水（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2．手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重凝血功能障礙（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；多系統(tǒng)器官衰竭（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；確認(rèn)為腦死亡（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

3．共識(shí)推薦手術(shù)時(shí)機(jī)：如果血腫量較大，處于腦疝前期或形成腦疝，應(yīng)立即急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；如果符合手術(shù)指征，且病情相對(duì)平穩(wěn)，應(yīng)完善頭部CT血管造影術(shù)（CTA）檢查，于發(fā)病后6~24h（盡可能于發(fā)病后6~12h）根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取不同手術(shù)方式（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

四、不同部位HICH的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療策略

手術(shù)入路的選擇以最大程度減少對(duì)腦組織損傷為原則，遵循抵達(dá)病變路徑最短、非功能區(qū)、充分利用自然腔隙的原理。

01基底節(jié)區(qū)出血

1．經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路：充分利用腦組織自然間隙顯露島葉，選取島葉無(wú)血管區(qū)置入內(nèi)鏡工作通道進(jìn)入血腫腔，對(duì)正常腦組織損傷最?。á耦愅扑]，B級(jí)證據(jù)）?？蛇x取圍繞側(cè)裂中段的弧形切口，在神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下解剖側(cè)裂中段，顯露下方島葉。選擇島葉無(wú)血管區(qū)，腦針穿刺血腫腔，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張推移腦組織形成“隧道”，收縮球囊撤出，再置入工作通道，工作通道直徑小于球囊直徑為宜。全程注意應(yīng)用生理鹽水沖洗工作通道外鞘，盡量減少工作通道建立過(guò)程中對(duì)腦組織的副損傷。置入內(nèi)鏡工作通道深度約1~2cm。由于手術(shù)路徑垂直于血腫的長(zhǎng)軸，所以工作通道不應(yīng)置入過(guò)深，應(yīng)在血腫清除過(guò)程中逐步深入工作通道，并沿前后方向調(diào)整內(nèi)鏡工作通道角度，保障術(shù)野顯露。

2．經(jīng)額葉入路：可在神經(jīng)導(dǎo)航或解剖定位下，選取額葉皮質(zhì)的非功能區(qū)，沿血腫長(zhǎng)軸腦針穿刺血腫腔，轉(zhuǎn)而球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后置入內(nèi)鏡工作通道，以便充分顯露血腫腔，內(nèi)鏡下清除血腫（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。清除血腫的順序采取由深及淺的方式。首先清除深部的血腫，置入明膠海綿卷，其作用為：（1）支撐血腫腔；（2）壓迫止血，待血腫全部清除后取出。用速即紗覆蓋術(shù)區(qū)或用止血膠充填止血。對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室的情況，經(jīng)額葉入路既可以清除基底節(jié)區(qū)血腫，又可以清除腦室內(nèi)血腫。

3．經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路：選擇血腫最大層面或血腫距離皮質(zhì)最近的層面作為手術(shù)路徑，置入神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道并清除血腫（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。清除血腫的流程同經(jīng)側(cè)裂-島葉入路。優(yōu)勢(shì)半球腦出血不宜采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，推薦采用經(jīng)側(cè)裂入路或經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。

02腦室內(nèi)出血

神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)出血的手術(shù)中額角入路比枕角入路更有優(yōu)勢(shì)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。相比于枕角入路，額角入路不僅能夠全景化地顯示側(cè)腦室內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和清除側(cè)腦室內(nèi)的血腫（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)），還能夠滿足神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室底清除第三腦室內(nèi)血腫（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）；神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的過(guò)程中如血腫較小僅阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管等部位可采用鏡內(nèi)操作技術(shù)清除血腫（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）；如第四腦室血腫無(wú)法內(nèi)鏡下清除，為保障腦脊液循環(huán)通暢可行第三腦室底造瘺術(shù)，解除腦脊液循環(huán)通路的梗阻（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。如第三腦室底造瘺困難，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

03丘腦出血（合并腦室出血）

選擇同側(cè)側(cè)腦室額角入路（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；置入內(nèi)鏡工作通道后，可在液態(tài)環(huán)境下采用鏡內(nèi)技術(shù)配合沖水置換血性腦脊液明確血腫的邊界和范圍后清除血腫。也可在氣性介質(zhì)下采用鏡外操作技術(shù)清除血腫（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；如腦室內(nèi)出血已鑄型，可采用吸引器緩慢輕柔吸除額角血腫，然后依次清除側(cè)腦室體部、枕角或顳角的血腫，再循腦室體部底壁丘腦血腫破潰處輕柔緩慢吸除丘腦內(nèi)血腫（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；側(cè)腦室和丘腦血腫清除后可通過(guò)同側(cè)室間孔清除三腦室內(nèi)血腫（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；最后依據(jù)腦脊液循環(huán)通暢程度決定是否行側(cè)腦室置管外引流（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

04小腦出血

神經(jīng)內(nèi)鏡治療小腦出血的手術(shù)目的為清除血腫并保障腦脊液循環(huán)的通暢；手術(shù)入路應(yīng)以術(shù)前CT血腫最多層面為基準(zhǔn)，血腫中心距枕骨鱗部?jī)?nèi)板最近處作為顱骨骨窗的中心位置，設(shè)計(jì)骨窗時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)橫竇、乙狀竇（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入深度應(yīng)依據(jù)血腫量的大小而定（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；如小腦半球出血破入第四腦室，應(yīng)在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除第四腦室的血塊（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；小腦出血破入第四腦室合并第三腦室或側(cè)腦室積血鑄型應(yīng)采用雙鏡技術(shù)。內(nèi)鏡下清除小腦和第四腦室血腫后再經(jīng)額角入路在神經(jīng)內(nèi)鏡（硬鏡或軟鏡）下清除側(cè)腦室和第三腦室內(nèi)血塊，保障腦脊液循環(huán)通暢（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；當(dāng)小腦半球血腫清除后，判斷小腦半球腫脹可能會(huì)壓迫第四腦室導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻，應(yīng)行單側(cè)腦室外引流術(shù)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

05腦葉和皮質(zhì)下出血

腦葉和皮質(zhì)下多為血管淀粉樣變或微小動(dòng)脈瘤破裂出血所致，從內(nèi)鏡手術(shù)的一致性考慮，在此一并列出?？稍谏窠?jīng)導(dǎo)航指引下設(shè)計(jì)手術(shù)入路（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)），也依據(jù)術(shù)前CT結(jié)果精確規(guī)劃手術(shù)切口和骨窗位置（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；骨窗中心位置應(yīng)選擇血腫的皮質(zhì)破潰處或距離血腫最近的皮質(zhì)位置（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；術(shù)中依據(jù)血腫的形態(tài)調(diào)整內(nèi)鏡工作通道的方向和深淺（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

06腦干出血

神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦干出血的研究鮮有報(bào)道，病例數(shù)較少，血腫清除術(shù)后并發(fā)癥較高。療效有待進(jìn)一步隨訪觀察（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

五、HICH合并腦疝的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療

目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH合并腦疝并保留骨瓣的研究仍較少、病例數(shù)有限，并且缺乏神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫保留骨瓣術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的客觀數(shù)據(jù)。因而，目前神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH合并腦疝同時(shí)保留骨瓣的治療方式仍然無(wú)法得出廣泛認(rèn)可的一致性結(jié)論（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

六、血腫定位技術(shù)

1．術(shù)中導(dǎo)航：最精準(zhǔn)和可靠的血腫定位方式。在神經(jīng)導(dǎo)航的精確指引下，術(shù)中能夠精確地將神經(jīng)內(nèi)鏡或內(nèi)鏡工作通道置入血腫腔內(nèi)的預(yù)定位置（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2．軟件結(jié)合智能手機(jī)：術(shù)前在頭部粘貼標(biāo)記物進(jìn)行CT掃描。將CT掃描影像學(xué)（DICOM）數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D-slicer軟件建立顱骨及血腫三維模型，設(shè)計(jì)虛擬手術(shù)路徑（測(cè)定穿刺角度及深度）并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入智能手機(jī)。用已導(dǎo)入重建數(shù)據(jù)手機(jī)（蘋果手機(jī)IOS系統(tǒng)工具、安卓手機(jī)sina軟件）開(kāi)啟攝像頭或使用投影儀功能將顱骨及血腫3D模型利用投影技術(shù)與患者頭部標(biāo)記物相匹配。用標(biāo)記筆畫出血腫在體表投影、穿刺方向線、測(cè)量穿刺深度。術(shù)中用無(wú)菌透明薄膜套好手機(jī)，開(kāi)啟手機(jī)陀螺儀功能引導(dǎo)內(nèi)鏡工作通道精準(zhǔn)置入血腫腔的理想位置（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3．解剖定位：在臨床工作中神經(jīng)外科醫(yī)生往往通過(guò)解剖標(biāo)志或術(shù)前在頭部粘貼標(biāo)記物后行CT掃描定位血腫和規(guī)劃手術(shù)路徑，取得了較為滿意的效果（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4．術(shù)中超聲：可以有效彌補(bǔ)神經(jīng)導(dǎo)航和影像引導(dǎo)外科術(shù)中腦組織“漂移”對(duì)血腫定位的影響，并且能夠?qū)崟r(shí)定位血腫和明確殘存血腫的情況。與神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH小切口和微骨窗相適配的小型化術(shù)中超聲探頭具有廣闊的應(yīng)用前景（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5．術(shù)中CT：可在手術(shù)過(guò)程中定位顱內(nèi)血腫，明確血腫殘余程度，精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6．人工智能：機(jī)器人輔助顱內(nèi)血腫定位手術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

七、術(shù)中止血位技術(shù)

1．動(dòng)脈性活動(dòng)出血：CTA原始圖像斑點(diǎn)征可作為預(yù)判術(shù)中動(dòng)脈性活動(dòng)出血的客觀影像學(xué)指標(biāo)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；術(shù)中動(dòng)脈性出血應(yīng)首選采取雙極電凝的方式止血（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；具有單極功能的吸引器，在吸除血腫的過(guò)程中電凝活動(dòng)性出血點(diǎn)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；單極電凝配合吸引器止血，術(shù)者使用吸引器吸住出血點(diǎn)，助手持單極電凝接觸吸引器電凝止血（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2．血腫腔內(nèi)滲血：可采用明膠海綿卷壓迫的方式止血，待出血停止后將明膠海綿卷依次取出。同時(shí)，明膠海綿卷也可以起到支撐血腫腔的作用，避免因血腫腔縮窄影響手術(shù)操作（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；血腫腔內(nèi)妥善止血后，可采用內(nèi)鏡潛水技術(shù)觀察術(shù)區(qū)是否有“冒煙”樣活動(dòng)出血，進(jìn)而徹底止血（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；采用生物止血材料，充填或貼覆于術(shù)腔內(nèi)止血（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

八、內(nèi)鏡工作通道技術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、止血技術(shù)、通道技術(shù)、沖水技術(shù)均為內(nèi)鏡治療腦出血的關(guān)鍵技術(shù)。其中，腦出血內(nèi)鏡手術(shù)治療近年來(lái)取得了飛速發(fā)展，很大程度歸功于高效的內(nèi)鏡工作通道系統(tǒng)的改進(jìn)。神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道的合理建立和應(yīng)用能夠有效減少通道置入過(guò)程中對(duì)腦組織造成的機(jī)械性損傷，增加術(shù)野顯露，提升手術(shù)療效。首先，腦針穿刺血腫腔，確認(rèn)無(wú)誤后用球囊導(dǎo)管緩慢推擠腦組織，收縮球囊并撤出，再置入直徑小于球囊直徑的工作通道。全程應(yīng)持續(xù)沖水，盡量減少通道建立過(guò)程中腦針、球囊導(dǎo)管以及工作通道與腦組織之間的摩擦，減少機(jī)械性副損傷。

神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道可分為兩類

1．固定性硬通道：即外形和尺寸固定的管狀腦部牽引通道或?qū)б使埽á騛類推薦，C級(jí)證據(jù)），多為透明材質(zhì)。術(shù)者依據(jù)手術(shù)入路、血腫大小和深淺選擇不同規(guī)格和參數(shù)的內(nèi)鏡工作通道。由于該通道外形和尺寸固定，所以在置入過(guò)程中易造成腦組織的機(jī)械性損傷。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用球囊導(dǎo)管穿刺擴(kuò)張，推移腦組織形成組織“隧道”后再置入外形和尺寸固定的內(nèi)鏡工作通道，從而最大限度減少了工作通道置入過(guò)程中對(duì)腦組織的機(jī)械性副損傷。

2．可塑性軟通道：即長(zhǎng)短可調(diào)節(jié)或長(zhǎng)短和直徑均可調(diào)節(jié)的可塑性通道或?qū)б使埽á騛類推薦，C級(jí)證據(jù)）。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用低溫消毒（45℃）的廢棄透明膠片和無(wú)菌指套制作成卷筒狀結(jié)構(gòu)的簡(jiǎn)易、可塑型內(nèi)鏡工作通道。此種設(shè)計(jì)取材方便，幾乎零費(fèi)用。工作通道的置入方式也推薦采用球囊導(dǎo)管穿刺擴(kuò)張，推移腦組織形成隧道后再置入內(nèi)鏡工作通道。工作通道的直徑可依據(jù)腦組織的順應(yīng)性而呈現(xiàn)變化。

九、內(nèi)鏡沖水技術(shù)

出入量平衡：沖水很重要一點(diǎn)是保持出入量平衡，以免顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織自骨窗膨出（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；止血功能：沖水能夠保持術(shù)野清晰，也有助于幫助尋找出血點(diǎn)。對(duì)于腦室內(nèi)出血可采取持續(xù)適當(dāng)壓力的沖水方式止血（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；沖洗液：37℃人工腦脊液、林格液或生理鹽水（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

十、圍手術(shù)期管理

HICH是長(zhǎng)期高血壓病導(dǎo)致全身疾病的局部反應(yīng)。當(dāng)長(zhǎng)期高血壓病累及腦部血管時(shí)易導(dǎo)致出血性腦卒中。所以HICH患者明確診斷后應(yīng)立即安排進(jìn)入卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房。給予生命監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)胃粘膜、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

1．血壓管理：收縮壓在150~220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；收縮壓>220mmHg時(shí)，在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓是合理的。為了防止過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％~20％，分階梯式降壓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。躁動(dòng)是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素，應(yīng)積極尋找躁動(dòng)原因，及