醫(yī)院培訓課件：《動態(tài)心電圖診斷療效心得》

動態(tài)心電圖診斷療效心得

目錄動態(tài)心電圖儀基本簡介1動態(tài)心電圖臨床使用2診斷缺血性心臟病3動態(tài)心電圖的作用45針對性病例討論動態(tài)心電圖技術于1947年由Holter首先應用于監(jiān)測心臟電活動的研究，所以又稱Holter監(jiān)測心電圖儀，目前已成為臨床心血管領域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一。與普通心電圖相比，動態(tài)心電圖于24小時內(nèi)可連續(xù)記錄多達10萬次左右的心電信號，這樣可以提高對非持續(xù)性心律失常，尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴大了心電圖臨床運用的范圍。動態(tài)心電圖儀基本簡介動態(tài)心電圖儀國外80年代已在臨床廣泛應用，國內(nèi)近幾年迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃光卡記錄，由單導、雙導發(fā)展為12導聯(lián)全記錄。DCG可連續(xù)記錄24小時心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情.確立診斷.判斷療效重要的客觀依據(jù)。近半世紀以來，隨著動態(tài)監(jiān)護領域的進一步拓展，如動態(tài)血壓、動態(tài)腦電、動態(tài)睡眠呼吸監(jiān)測等技術在醫(yī)學臨床及科研中的廣泛應用，現(xiàn)今，Holter的全新詮釋應包括：動態(tài)心電/動態(tài)血壓/動態(tài)睡眠呼吸等多種參數(shù)。2.可進一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律.是否伴有SSS綜合征或預激綜合征(尤其間歇性)以及其分型。3.了解其主要表現(xiàn)形式及有無竇房結功能不全。對快一慢綜合征，通過DCG觀測,協(xié)助選擇抗心律失常藥,調(diào)整劑量或考慮其它治療方法,為安裝起搏器及類型選擇提供客觀依據(jù)。4.通過DCG監(jiān)測其發(fā)生頻度與嚴重程度,和生活或活動的相應關系,確定治療方針。6.動態(tài)心電圖心性猝死最常見的原因是室速或室顫，發(fā)生前常有心電活動不穩(wěn)的室性心律失常，它僅能依靠DCG才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律。對有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、Q-T延長綜合征患者，DCG可及時并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險因素,有助于及時采取有力治療措施。動態(tài)心電圖臨床使用1.檢出隱匿性心律失常2.監(jiān)測快速性心律失常3.觀察緩慢性心律失常4.協(xié)助判斷不同類型異位節(jié)律或傳導阻滯的臨床意義5.評價抗心律失常藥物的療效6.發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險因素5.DCG是研究評價抗心律失常藥物可靠的臨床指標。1.短暫的,特定情況下始出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)ECG易漏診,而DCG可以捕捉到短暫的異常心電變化,了解心律失的起源.持續(xù)時間、頻率、發(fā)生與終止規(guī)律，可與臨床癥狀，日常活動同步分析其相互關系。心電圖動態(tài)心電圖的用途很廣，主要用于捕捉陣發(fā)性心律失常，如有陣發(fā)性心動過速和早搏，記錄它們的發(fā)生時間、數(shù)量及分布狀態(tài)；有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時間。還可對一些經(jīng)常出現(xiàn)心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發(fā)現(xiàn))的患者進行鑒別診斷。用途：在這部分患者中，有的是心臟病引起的癥狀，也有相當一部分人是因為心臟異常而引發(fā)癥狀，如部分自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征患者等，這對臨床醫(yī)生作出正確診斷并有針對性進行治療，有很大的幫助。1對象資料36例均為疑有心臟病的住院病人，其中男33例，女3例；年齡最小50歲，最大81歲（平均64.7歲）。臨床表現(xiàn)中，典型心絞痛8例，胸悶或胸痛6例，心悸13例，其他癥狀（頭暈、暈厥等）9例。21.2方法對同一例病人分別做普通心電圖（ECG）和動態(tài)心電圖（DCG）。詳細記錄24h中病人的活動、情緒、癥狀等變化，并進行核對分析，以ST段水平型和下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1min列為間隔≥1min心肌缺血，并仔細分析心律失常情況，提出有臨床意義的心律失常，如聯(lián)律早搏、室上速、室速、房顫、室顫、Ⅱ°以上房室傳導阻滯。凡動態(tài)心電圖出現(xiàn)異常電波，均列為陽性。對正常和大致正常的普通心電圖為便于統(tǒng)計均列為陰性。。動態(tài)心電圖與普通心電圖對比案例統(tǒng)計結果結果動態(tài)心電圖使用書籍動態(tài)心電圖與普通心電圖陽性檢出率的比較在36例中，普通心電圖診斷心肌缺血7例，心律失常9例；動態(tài)心電圖診斷心肌缺血14例，心律失常15例。動態(tài)心電圖陽性檢出率80.6%（29/36），而普通心電圖陽性檢出率為44.4%（16/36），兩者經(jīng)統(tǒng)計學處理差異有非常顯著性（P<0.01）。兩種心電圖診斷結果符合情況36例病人中，兩種心電圖檢查結果均為正常或大致正常有4例，臨床癥狀3例為心悸，1例為陣發(fā)性暈厥。檢查結果為異常，結果相符有13例。其中診斷為心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，臨床表現(xiàn)為典型心絞痛有6例，1例表現(xiàn)為胸悶；6例心律失常病人，有4例感覺心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不適。兩種心電圖檢查結果總的符合率為47.2%（17/36）。動態(tài)心電圖優(yōu)于普通心電圖情況在普通心電圖中結果為正常或大致正常的20例中，動態(tài)心電圖監(jiān)測結果為心肌缺血7例（其中5例為運動后出現(xiàn)ST段下移，2例為餐后出現(xiàn)ST段下移）；心律失常（陣發(fā)性）9例（其中竇性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。動態(tài)心電圖陽性檢出率80%（16/20）。動態(tài)心電圖與普通心電圖對比AddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle其一是對陣發(fā)性胸悶、頭暈、心悸、胸痛病人進行連續(xù)觀察，可以把普通心電圖異常和日常生活及出現(xiàn)癥狀聯(lián)系起來，?？梢哉页鲆鸢Y狀的原因。如：例1，男，63歲，常發(fā)生夜間胸悶，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖提示睡眠性竇性停搏；例2，男，61歲，時而感到心悸，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖診斷為運動后心肌缺血。其二是動態(tài)心電圖能對臨床各種心律失常的診斷和對抗心律失常藥物的應用及療效評價提供精確的結果。如有一部分心絞痛病人為陣發(fā)性室上速和短暫房顫所致，因而在治療上應區(qū)別對待。動態(tài)心電圖（DCG）在臨床應用價值

其三是臨床典型心絞痛，普通心電圖和動態(tài)心電圖檢查結果差別不明顯，而對可疑冠心病或癥狀不典型，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心肌供血不足和短暫性心律失常陽性率遠遠高于普通心電圖檢查結果，就提示動態(tài)心電圖在捕捉一貫性心肌供血不足和心律失常，診斷早期冠心病的臨床價值遠高于普通心電圖。尤其在普通心電圖正常者仍發(fā)現(xiàn)大量動態(tài)心電圖異常者。1、觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和心律的動態(tài)變化。3、常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致各種心律失常的檢測。4、動態(tài)心電圖廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評價研究工作。5、動態(tài)心電圖可應用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時治療。2、對各種心律失?；颊呖蓹z測出有無威脅生命的心律紊亂，以便得到及時合理的治療。如室性早搏患者進行Holter動態(tài)心電圖檢查時，常見檢測出成對或室性心動過速。動態(tài)心電圖作用病案馬治孝男42歲農(nóng)民2012年11月5日初診?；颊呷齻€月前因干體力活，突然胸悶氣短大汗淋漓，胸前自感憋氣，有針扎樣疼痛，急診住院經(jīng)心電圖檢查，嚴重心肌缺血，病案西醫(yī)以心肌梗塞收治，病情好轉(zhuǎn)后出院，近半月來因家務煩惱生活方面刺激，有感心前區(qū)不適，偶有陣痛感，胸悶、氣短、心悸、自汗、煩躁不安、不能平臥，前來就診，查體BP：病案150/98mmHg,心電圖檢查陳舊性心梗缺血，心率100次/分，舌苔白，色暗有瘀點，脈沉細數(shù)無力，中醫(yī)辯證，氣陰兩虛、氣滯血瘀，活血益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，針對性病例討論針對性病例討論入院心電圖出院心電圖心電圖分析：一、竇性心律：為正常心律，一般心率為60~100次/分二、一度房室阻滯：房室傳導阻滯可分為三度，一度阻滯為最輕的一種類型。Ⅰ度房室阻滯是指心電圖：P－R間期＞0.20秒；每個P波后，均有QRS波群，無心跳漏搏。常無癥狀，對心臟功能無明顯影響。房室傳導阻滯的病因：1、迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性，或一度房室傳導阻滯。2、以各種原因的心肌炎癥最常見，如風濕性、病毒性心肌炎和其它感染。3、各種心臟病如冠心病、風濕性心臟病及心肌病。4、電解質(zhì)紊亂——高血鉀等。一度房室阻滯，可見于生理性的情況，如迷走神經(jīng)功能亢進等。但為了排除病理性情況，應做有關檢查，如心臟超聲、心肌酶等，以便針對病因進行治療。一度房室傳導阻滯預后好，無需特殊處理，但如為病理原因所致，應密切觀察心電圖變化。三、電軸偏右：電軸右偏不能作為疾病的肯定證據(jù)，只有超過110°時，多提示心臟不正常，如右室肥大、右束支阻滯等。心電軸常受心臟在胸腔位置的影響，無力體型者，心臟多處于垂直方向，電軸多右偏，屬正常變異。建議做心臟超聲，除外右心肥大的可能。四、低電壓（肢導聯(lián)）引起QRS波群低電壓的原因：心外因素：1、傳導阻力增加——如肥胖、肺氣腫、氣胸、心包炎、皮膚干燥等；2、短路傳導，使傳至體表有電流減少——如皮膚水腫、胸腔或心包積液、肺瘀血等；心臟因素：如彌漫性心肌損害、心肌退行性變、甲狀腺功能減退、嚴重營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等。肢導電壓低，如無以上病理情況，又無心臟疾病的證據(jù)，則不必擔心，多是因非病理因素引起的，必要時可做一下心臟超聲、胸部X線等檢查，如無病理情況，則不必再意，可定期復查心電圖變化

針對性病例討論方用（1）保心寧片：一次四粒，一日三次，連服七天。（2）降脂寧顆粒：一次一袋，一日三次，連服七天。方用（3）血府逐瘀湯化裁方：當歸15g生地20g桔梗10g紅花10g枳殼12g牛膝12g赤芍15g川芎12g桃仁10g柴胡9g甘草6g瓜蔞15g澡白10g方用一日一劑連服七天，服用上方七天后，祛痰減輕，舌苔白，有痰點，頭暈無力，守原方加西洋參10g黃芪25g竹茹10g連服一月，病人康復。繼服保心寧片+精芪雙參膠囊一月半年后隨訪，一直沒有復發(fā)。針對性病例討論心律失常的病因相當復雜，對其確診和治療，必須由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病?？漆t(yī)生進行。檢查結果及血壓情況如果發(fā)現(xiàn)心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時年齡又偏大，應提高警惕，要考慮心血管病變的可能，及早進行全面、系統(tǒng)檢查。心電圖檢查結果凡曾