急診醫(yī)療記錄管理制度

急診醫(yī)療記錄管理制度1.前言急診醫(yī)療記錄是醫(yī)院日常運(yùn)作中不行或缺的緊要構(gòu)成部分，對于患者的診療、病史追溯以及醫(yī)療質(zhì)量的評估具有緊要意義。為了提高醫(yī)療記錄的管理水平，確保記錄的真實、完整和可追溯性，訂立本《急診醫(yī)療記錄管理制度》。2.急診醫(yī)療記錄管理的目的和原則2.1目的確保急診醫(yī)療記錄的真實、完整和準(zhǔn)確性；提高醫(yī)療記錄的管理和使用效率；保護(hù)患者隱私和醫(yī)院信息安全；2.2原則法律依據(jù)：本管理制度遵從國家相關(guān)法律法規(guī)的要求；隱私保護(hù)：對患者隱私信息進(jìn)行保護(hù)；審核追溯：醫(yī)療記錄應(yīng)具備可查閱、可審計和可追溯的特性；教育培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)療記錄管理培訓(xùn)；3.急診醫(yī)療記錄管理的責(zé)任和權(quán)限3.1醫(yī)務(wù)人員責(zé)任維護(hù)醫(yī)療記錄的真實性和完整性；確保醫(yī)療記錄按規(guī)定時間點(diǎn)完成；正確填寫患者基本信息、主訴、病史、診斷等項目；供應(yīng)必需的輔佑襄助料子，如影像學(xué)或試驗室報告等；搭配質(zhì)量部門對醫(yī)療記錄進(jìn)行審核；保護(hù)患者隱私，不得泄露、竄改或私自銷毀醫(yī)療記錄；3.2護(hù)士責(zé)任幫助醫(yī)生完成醫(yī)療記錄的書寫；核對患者基本信息和主訴是否準(zhǔn)確；供應(yīng)必需的護(hù)理記錄；搭配醫(yī)生審核、簽名和歸檔醫(yī)療記錄；3.3質(zhì)控部門責(zé)任定期對急診醫(yī)療記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查和審核；監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定填寫醫(yī)療記錄；對不合格的醫(yī)療記錄提出改進(jìn)看法和整改要求；供應(yīng)醫(yī)療記錄管理培訓(xùn)和引導(dǎo)；3.4管理者權(quán)限訂立和修訂醫(yī)療記錄管理制度；組織和開展醫(yī)療記錄管理培訓(xùn)；審核和批準(zhǔn)醫(yī)療記錄管理相關(guān)文件和表格；監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療記錄管理工作；對醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為進(jìn)行懲罰；4.急診醫(yī)療記錄的書寫和歸檔4.1書寫要求使用規(guī)定的醫(yī)療記錄表格或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行；包含患者的基本信息、主訴、個人病史、既往病史等；描述患者到達(dá)急診的過程和關(guān)鍵診斷；必需時附帶影像學(xué)或試驗室檢查結(jié)果；醫(yī)務(wù)人員需使用規(guī)范化的術(shù)語和縮寫；4.2歸檔要求將醫(yī)療記錄歸檔至電子病歷系統(tǒng)或病歷庫；定時間次序進(jìn)行歸檔，確保查找方便快捷；對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行定期備份和數(shù)據(jù)恢復(fù)；對紙質(zhì)醫(yī)療記錄進(jìn)行保密、防護(hù)和防火措施；對記錄進(jìn)行歸檔后，不得進(jìn)行任何竄改或刪除；5.醫(yī)療記錄的審核和質(zhì)量掌控5.1審核程序?qū)γ糠葆t(yī)療記錄進(jìn)行審核，包含書寫者和他人的審核；審核內(nèi)容包含患者基本信息、病情描述、主訴、診斷等；對不合格的醫(yī)療記錄提出整改看法和審核結(jié)果；審核記錄需有明確的簽名和日期標(biāo)注；5.2質(zhì)量掌控質(zhì)控部門對醫(yī)療記錄進(jìn)行定期抽樣檢查；對不合格的醫(yī)療記錄進(jìn)行評估和分析；供應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)建議和培訓(xùn)；對不合格記錄進(jìn)行整改和追責(zé)；6.急診醫(yī)療記錄的存儲和保護(hù)6.1存儲要求急診醫(yī)療記錄應(yīng)存儲在電子病歷系統(tǒng)或病歷庫中；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；對紙質(zhì)醫(yī)療記錄進(jìn)行密封、標(biāo)注和存放；對醫(yī)療記錄的存儲位置進(jìn)行標(biāo)識和維護(hù)；6.2保護(hù)要求堅決遵從相關(guān)的信息保護(hù)法律法規(guī)；對醫(yī)療記錄進(jìn)行緊密保護(hù)，確?；颊唠[私；嚴(yán)禁泄露、竄改和銷毀醫(yī)療記錄；對醫(yī)療記錄的安全性進(jìn)行定期評估和改進(jìn)；7.法律責(zé)任和紀(jì)律處分7.1法律責(zé)任對有意竄改、刪除或銷毀醫(yī)療記錄的人員，將依法追究刑事責(zé)任；違反隱私保護(hù)規(guī)定，造成不良影響的，將依法承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任；7.2紀(jì)律處分對醫(yī)務(wù)人員違反相關(guān)規(guī)定的行為，將依紀(jì)依