胸部損傷患者的護(hù)理(外科護(hù)理課件)

胸部疾病病人的護(hù)理

胸部外科的發(fā)展與胸廊解剖

1928年美國密歇根州立大學(xué)的約翰亞歷山大是胸部外科專業(yè)的創(chuàng)始人，他對肺結(jié)核的外科治療頗有研究，其力作《肺結(jié)核的外科治療》(1925年)和《肺結(jié)核萎陷療法》(1937年)是公認(rèn)的胸部外科的里程碑教材。1925年亞歷山大最早施行了胸廓成形術(shù)，自亞歷山大推行胸廓成形術(shù)以來，這些技術(shù)一直是肺結(jié)核外科治療中最為有效和安全的外科萎陷療法之一.1928年波士頓麻省總醫(yī)院愛德華丘吉爾進(jìn)行美國的第一例心包擴張術(shù)。1933年4月5日國際著名胸外科醫(yī)生格雷厄姆(EvartA.Graham,1883-1957)在世界上首次施行左全肺切除治療中心型肺癌獲得成功，成為胸外科發(fā)展史上的一個里程碑事件。1963年美國JamesHardy等在密西西比大學(xué)為位58歲左側(cè)肺門部鱗癌、對側(cè)肺氣腫的老人作了世界上第一例人體肺移植，術(shù)后生存18天，死于腎功能衰竭和營養(yǎng)不良。20世紀(jì)80年代初，人類器官移植史上出現(xiàn)兩個重大進(jìn)展，一是免疫抑制劑環(huán)孢霉素A問世，極大地減少了排斥反應(yīng)對生命的威脅，可提高肺移植存活率，給器官移植帶來轉(zhuǎn)機。二是世界多個移植中心的相繼和連續(xù)成功。胸腔鏡技術(shù)發(fā)展：微創(chuàng)傷技術(shù)在胸外科最主要是指胸壁入路的創(chuàng)傷明顯減少，其中以胸腔鏡的靈活應(yīng)用為主要代表手段?，F(xiàn)代胸腔微創(chuàng)手術(shù)的普遍開展：外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理一、肋骨骨折二、氣胸三、血胸目錄【概述】肋骨骨折（ribfracture）在胸部損傷中最常見，第4-7肋骨最易發(fā)生骨折。根據(jù)損傷程度和對病人生理影響不同可分為：單根或多根單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。

【護(hù)理評估】（一）健康史了解病人胸部外傷史：直接暴力、間接暴力。（二）身體狀況1.癥狀局部疼痛。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。【護(hù)理評估】（二）身體狀況2.體征局部壓痛、腫脹，有時觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時，可見反常呼吸運動，皮下氣腫。

胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動（三）心理-社會狀況

緊張、煩躁及恐懼。（四）輔助檢查

胸部X線檢查和CT檢查可確診。（五）處理原則1.閉合性單根肋骨骨折鎮(zhèn)痛、固定胸壁。2.閉合性多根多處肋骨骨折用包扎固定或牽引固定控制反常呼吸運動。3.開放性肋骨骨折清創(chuàng)、內(nèi)固定、應(yīng)用抗生素。包扎、固定【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換障礙2.急性疼痛3.焦慮4.潛在并發(fā)癥【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1.體位半臥位2.飲食清淡、有營養(yǎng)（二）病情觀察觀察生命體征；有無發(fā)紺、氣促、呼吸困難等。（三）減輕疼痛固定胸壁、用止痛藥；咳嗽時用雙手按壓法止痛。（四）心理護(hù)理解除病人心理顧慮，緩解焦慮。（五）健康指導(dǎo)1.鼓勵病人活動鍛煉2.指導(dǎo)病人正確服藥3.囑咐病人定期復(fù)查外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理--氣胸1.概念胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。2.分類分為閉合性、開放性和張力性三類。（1）閉合性氣胸：空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，傷口閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通?；紓?cè)肺部分萎縮。1、閉合性氣胸（2）開放性氣胸：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，引起縱隔擺動，患側(cè)肺萎縮。開放性氣胸的縱隔撲動（3）張力性氣胸：傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，空氣只能入而不能出，腔內(nèi)壓力越來越大，患肺嚴(yán)重萎縮。高壓氣體可進(jìn)入縱隔、頸、面、胸壁皮下形成皮下氣腫。張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理--氣胸的護(hù)理【護(hù)理評估】（一）健康史受傷史、傷后癥狀及治療經(jīng)過。（二）身體狀況1.閉合性氣胸小量氣胸可無明顯癥狀，大量氣胸可有胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。2.開放性氣胸氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸壁見傷側(cè)氣管向健側(cè)移位。叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3.張力性氣胸極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。傷側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。（三）心理-社會狀況焦慮、恐懼。（四）輔助檢查X線檢查示不同程度肺萎縮、胸腔積氣和氣管移位情況。

（五）處理原則

1.閉合性氣胸小量氣胸?zé)o需治療；大量氣胸進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣、閉式胸膜腔引流。2.開放性氣胸緊急封閉傷口，閉式胸腔引流，及時清創(chuàng)。3.張力性氣胸立即穿刺排氣，閉式胸腔引流。

【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換障礙2.疼痛3.焦慮4.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】（一）急救1.開放性氣胸?zé)o菌敷料封閉傷口，包扎固定。2.張力性氣胸緊急胸腔穿刺抽氣（粗針頭于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺，針尾部扎剪口乳膠指套），閉式胸腔引流。

粗針頭穿刺排氣法【護(hù)理措施】（二）維持呼吸有效咳嗽、排痰、清理呼吸道。（三）病情觀察重點觀察呼吸狀態(tài)。

有效咳嗽（四）疼痛護(hù)理咳嗽時雙手按壓患側(cè)胸壁。（五）預(yù)防感染清創(chuàng)，用抗生素。（六）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)有效咳嗽、排痰的方法。2.囑咐循序漸進(jìn)的功能鍛煉。病愈后一月內(nèi)不能劇烈運動3.定期復(fù)查。外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理--血胸的護(hù)理定義：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸,合并積氣稱為血氣胸?！咀o(hù)理評估】（一）健康史

了解病人受傷史和有無休克表現(xiàn)。（二）身體狀況1.小量血胸可無明顯癥狀。2.中、大量血胸可出現(xiàn)呼吸困難和休克。體格檢查見肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，聽診呼吸音減弱。（三）心理-社會狀況焦慮、恐懼，呼吸困難和休克時會出現(xiàn)瀕死恐懼感。（四）輔助檢查X線檢查見胸膜腔積液陰影，血氣胸者可見液平面。（五）處理原則小量血胸?zé)o需處理；中、大量血胸盡早穿刺抽血，必要時閉式引流；進(jìn)行性血胸者剖胸探查。血氣胸X線表現(xiàn)胸腔出血量示意圖【護(hù)理診斷/問題】1.外周組織灌注無效

與失血有關(guān)。2.氣體交換障礙

與肺受壓有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

休克、感染等。

【護(hù)理措施】（一）病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征。并觀察有無進(jìn)行性血胸征象。（二）維持循環(huán)功能

補充血容量，防治休克。（三）保持呼吸道通暢

及時清理病人呼吸道，防止窒息。（四）預(yù)防感染觀察病人體溫、傷口情況；合理應(yīng)用抗生素；嚴(yán)格無菌操作；鼓勵病人有效咳嗽、咳痰；保持胸腔引流管通暢。

外科護(hù)理第十四章胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理--胸腔閉式引流的護(hù)理（五）胸腔閉式引流的護(hù)理1.目的主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理2.置管與種類①排出氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～7肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時應(yīng)放置在膿腔最低位。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理3.裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。胸腔閉式引流裝置（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（1）保持管道封閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（4）觀察并記錄（5）拔管：①指征；②方法；③觀察。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（1）保持管道封閉①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管

，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（2）保持引流通暢①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動。③定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時更換。④引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（4）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動情況，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（5）拔管：①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。（六）心理護(hù)理1.保持環(huán)境安靜、整潔。2.解釋閉式引流治療的必要性和安全性。3.幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（七）健康指導(dǎo)1.向病人說明半臥位、深呼吸、有效咳嗽、排痰的意義。2.鼓勵及指導(dǎo)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。3.囑咐病人定期復(fù)查。

體征患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸

損傷性血胸肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等胸部損傷患者的護(hù)理一、肋骨骨折二、氣胸三、血胸【概述】肋骨骨折（ribfracture）在胸部損傷中最常見，第4-7肋骨最易發(fā)生骨折。根據(jù)損傷程度和對病人生理影響不同可分為：單根或多根單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。

【護(hù)理評估】（一）健康史了解病人胸部外傷史：直接暴力、間接暴力。（二）身體狀況1.癥狀局部疼痛。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。【護(hù)理評估】（二）身體狀況2.體征局部壓痛、腫脹，有時觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時，可見反常呼吸運動，皮下氣腫。

胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動（三）心理-社會狀況

緊張、煩躁及恐懼。（四）輔助檢查

胸部X線檢查和CT檢查可確診。（五）處理原則1.閉合性單根肋骨骨折鎮(zhèn)痛、固定胸壁。2.閉合性多根多處肋骨骨折用包扎固定或牽引固定控制反常呼吸運動。3.開放性肋骨骨折清創(chuàng)、內(nèi)固定、應(yīng)用抗生素。包扎、固定【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換障礙2.急性疼痛3.焦慮4.潛在并發(fā)癥【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1.體位半臥位2.飲食清淡、有營養(yǎng)（二）病情觀察觀察生命體征；有無發(fā)紺、氣促、呼吸困難等。（三）減輕疼痛固定胸壁、用止痛藥；咳嗽時用雙手按壓法止痛。（四）心理護(hù)理解除病人心理顧慮，緩解焦慮。（五）健康指導(dǎo)1.鼓勵病人活動鍛煉2.指導(dǎo)病人正確服藥3.囑咐病人定期復(fù)查1.概念胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。2.分類分為閉合性、開放性和張力性三類。（1）閉合性氣胸：空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，傷口閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通?；紓?cè)肺部分萎縮。1、閉合性氣胸（2）開放性氣胸：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，引起縱隔擺動，患側(cè)肺萎縮。開放性氣胸的縱隔撲動【護(hù)理評估】（一）健康史受傷史、傷后癥狀及治療經(jīng)過。（二）身體狀況1.閉合性氣胸小量氣胸可無明顯癥狀，大量氣胸可有胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。2.開放性氣胸氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸壁見傷側(cè)氣管向健側(cè)移位。叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3.張力性氣胸極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。傷側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。（3）張力性氣胸：傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，空氣只能入而不能出，腔內(nèi)壓力越來越大，患肺嚴(yán)重萎縮。高壓氣體可進(jìn)入縱隔、頸、面、胸壁皮下形成皮下氣腫。張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫（三）心理-社會狀況焦慮、恐懼。（四）輔助檢查X線檢查示不同程度肺萎縮、胸腔積氣和氣管移位情況。

（五）處理原則

1.閉合性氣胸小量氣胸?zé)o需治療；大量氣胸進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣、閉式胸膜腔引流。2.開放性氣胸緊急封閉傷口，閉式胸腔引流，及時清創(chuàng)。3.張力性氣胸立即穿刺排氣，閉式胸腔引流。

【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換障礙2.疼痛3.焦慮4.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】（一）急救1.開放性氣胸?zé)o菌敷料封閉傷口，包扎固定。2.張力性氣胸緊急胸腔穿刺抽氣（粗針頭于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺，針尾部扎剪口乳膠指套），閉式胸腔引流。

粗針頭穿刺排氣法【護(hù)理措施】（二）維持呼吸有效咳嗽、排痰、清理呼吸道。（三）病情觀察重點觀察呼吸狀態(tài)。

有效咳嗽（四）疼痛護(hù)理咳嗽時雙手按壓患側(cè)胸壁。（五）預(yù)防感染清創(chuàng)，用抗生素。（六）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)有效咳嗽、排痰的方法。2.囑咐循序漸進(jìn)的功能鍛煉。病愈后一月內(nèi)不能劇烈運動3.定期復(fù)查。定義：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸,合并積氣稱為血氣胸?！咀o(hù)理評估】（一）健康史

了解病人受傷史和有無休克表現(xiàn)。（二）身體狀況1.小量血胸可無明顯癥狀。2.中、大量血胸可出現(xiàn)呼吸困難和休克。體格檢查見肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，聽診呼吸音減弱。（三）心理-社會狀況焦慮、恐懼，呼吸困難和休克時會出現(xiàn)瀕死恐懼感。（四）輔助檢查X線檢查見胸膜腔積液陰影，血氣胸者可見液平面。（五）處理原則小量血胸?zé)o需處理；中、大量血胸盡早穿刺抽血，必要時閉式引流；進(jìn)行性血胸者剖胸探查。血氣性X線表現(xiàn)胸腔出血量示意圖【護(hù)理診斷/問題】1.外周組織灌注無效

與失血有關(guān)。2.氣體交換障礙

與肺受壓有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

休克、感染等。

【護(hù)理措施】（一）病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征。并觀察有無進(jìn)行性血胸征象。（二）維持循環(huán)功能

補充血容量，防治休克。（三）保持呼吸道通暢

及時清理病人呼吸道，防止窒息。（四）預(yù)防感染觀察病人體溫、傷口情況；合理應(yīng)用抗生素；嚴(yán)格無菌操作；鼓勵病人有效咳嗽、咳痰；保持胸腔引流管通暢。

（五）胸腔閉式引流的護(hù)理1.目的主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理2.置管與種類①排出氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～7肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時應(yīng)放置在膿腔最低位。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理3.裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。胸腔閉式引流裝置（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（1）保持管道封閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（4）觀察并記錄（5）拔管：①指征；②方法；③觀察。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（1）保持管道封閉①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管

，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（2）保持引流通暢①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動。③定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。（五）胸腔閉式引流的護(hù)理4.護(hù)理要點（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕