社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)建設和服務規(guī)范編制說明

89-《社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)建設和服務規(guī)范（征求意見稿）》編制說明一、項目背景（一）任務來源為提升社區(qū)慢性病健康管理服務能級，提高社區(qū)慢性病健康管理服務質(zhì)量、效率和效果，進一步提升居民健康水平，增強居民健康管理服務獲得感，2022年12月，上海市、江蘇省、浙江省和安徽省市場監(jiān)督管理局共同下達了《2022年度第二批長三角區(qū)域統(tǒng)一地方標準制修訂計劃》——“社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)建設和服務規(guī)范”標準研制項目，由上海市疾病預防控制中心擔任第一起草單位。（二）目的意義為深入貫徹習近平總書記“推動長三角一體化發(fā)展取得新的重大突破，在中國式現(xiàn)代化中走在前列，更好發(fā)揮先行探路、引領(lǐng)示范、輻射帶動作用。”講話精神，以“共建健康長三角”為戰(zhàn)略指引，根據(jù)健康中國以及國家慢性病防治中長期規(guī)劃等慢性病防治規(guī)劃部署，結(jié)合國家基層衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展要求，強調(diào)以人為本，從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，完善慢性病監(jiān)測與評估體系，落實以社區(qū)為平臺的全程健康管理，開發(fā)和推廣公共衛(wèi)生適宜技術(shù)，提高慢性病管理水平和服務能力，實施慢性病綜合防治戰(zhàn)略。長三角地區(qū)社會經(jīng)濟水平發(fā)達，老齡化和慢性病負擔尤其嚴重。慢性病防治工作起步雖早，但患者人數(shù)急劇增加，對社區(qū)慢性病診療服務的利用激增，同時居民對慢性病服務的供給模式、精準服務需求，以及總體獲得感和滿意度體驗要求逐漸提高，造成社區(qū)衛(wèi)生資源接近飽和。實踐顯示，長三角各地在開展社區(qū)慢性病管理服務中普遍存在流程不順暢、操作不規(guī)范、結(jié)果不準確、技術(shù)應用不足、數(shù)據(jù)難共享等諸多問題，導致服務質(zhì)量層次不齊，防治效果不佳。本標準旨在從進一步做好國家基本公共衛(wèi)生服務出發(fā)，在長三角地區(qū)建立社區(qū)慢性病健康管理中心建設和服務規(guī)范，提供以人為核心的整合式慢病健康管理服務，圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、大腸癌等主要慢性病進行共病綜合管理，利用智能語音、大屏綜合展示、居民端云服務等技術(shù)，為居民提供智慧化服務，開展精準化綜合風險評估、疾病篩查、診療干預、隨訪等服務，構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)從省市級到區(qū)級，再到社區(qū)的一體化流程。本標準指導區(qū)域開展建設，統(tǒng)一建設標準、中心功能、軟硬件配備、服務內(nèi)容、工作流程、信息化要求、管理制度等。通過標準的制定和應用，打造以社區(qū)為平臺、以人為核心的慢性病全程健康管理，實現(xiàn)社區(qū)慢性病多病共防、多病共管，進一步提升區(qū)域慢性病防治水平，減少居民慢性病的發(fā)病和死亡。建立整合型、智慧化、高品質(zhì)的長三角一體化慢性病服務示范，促進健康衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)提升人民健康水平。二、標準編制原則（一）堅持實踐性原則，注重標準的實用價值本標準基于上海試點建立社區(qū)慢性病健康管理中心經(jīng)驗，結(jié)合政府相關(guān)文件要求和健康管理工作實際，目的使社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以參照標準進行慢性病健康管理支持中心建設和服務，具備可操作性。（二）堅持一致性原則，注重標準的普遍適用本次標準研制過程中，以符合法律法規(guī)的規(guī)定以及與相關(guān)標準協(xié)調(diào)為原則，與衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)其他標準以及同期研制的其他標準進行了統(tǒng)一和規(guī)范，保持了高度的一致性。同時標準研制充分考慮實際需要，平衡各地區(qū)業(yè)務水平，在長三角范圍內(nèi)具備普遍適用性。（三）堅持先進性原則，注重標準的適當超前和兼顧可行本次標準研制收集了國內(nèi)外慢性病健康管理相關(guān)的建設標準和服務管理規(guī)范等，分析了國內(nèi)外同類技術(shù)標準的技術(shù)水平。本標準充分反映了社區(qū)慢性病健康管理業(yè)務發(fā)展趨勢，兼顧先進性和可行性，有利于標準的應用和推廣。三、標準編制過程（一）組建項目組2023年1月，成立由上海市疾病預防控制中心牽頭，江蘇省疾病預防控制中心、浙江省疾病預防控制中心、安徽省疾病預防控制中心和各省市試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與的標準編制工作項目組。上海市疾病預防控制中心全面負責本標準的制定和推廣工作。江蘇省、浙江省和安徽省疾病預防控制中心參與本標準各部分的編制工作。各省市試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責本標準的試點應用工作。（二）資料綜述和標準使用單位調(diào)研2023年2-5月，通過對國內(nèi)外社區(qū)慢性病健康管理服務相關(guān)模式的匯總分析，了解國內(nèi)外研究進展情況。同時通過會議、郵件等形式，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及健康管理機構(gòu)等標準使用單位進行調(diào)研，梳理社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)建設和服務存在的問題。（三）形成標準框架2023年6-10月，在資料綜述、標準使用單位調(diào)研的基礎(chǔ)上，整理分析調(diào)研資料，通過專家論證，初步確定標準框架。依據(jù)標準框架編制標準具體條款，項目組內(nèi)經(jīng)過多輪線上討論后形成標準草案。（四）廣泛征求意見2023年11-12月，項目組在長三角地區(qū)范圍內(nèi)廣泛征求臨床專業(yè)院所、專業(yè)院校、疾病預防控制機構(gòu)、信息和標準專業(yè)單位、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等相關(guān)單位的意見，共發(fā)出征求意見函XX份，收回XX份，收集了XX條反饋意見。其中，采納意見XX條，不采納意見XX條。項目組對不采納的意見陳訴了理由。（五）試點應用2021年10月-2023年10月，標準陸續(xù)在上海市72家社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點應用，累計標準化服務115萬人、390萬人次。評估顯示，血壓、血糖等指標異常檢出率較常規(guī)提高10-20個百分點，社區(qū)額外投入45216元可使管理對象一年內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)病率多下降7.7人/萬人，投入產(chǎn)出比達到1：5.86，具有良好的投入產(chǎn)出比和社會效益。2023年10月-2024年1月，標準在江蘇、浙江和安徽部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行試點應用。同時根據(jù)試用單位反饋意見對標準進行修訂。四、標準主要結(jié)構(gòu)與關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容說明（一）標準主要結(jié)構(gòu)本標準規(guī)定了社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)的建設內(nèi)容、服務對象、服務內(nèi)容、服務流程、工作要求等。本標準適用于長三角地區(qū)實施社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)建設，開展整合式的慢性病全程健康管理服務。（二）關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容說明1.條款4.1.1場地條款內(nèi)容：獨立區(qū)域，使用面積不低于50m2。編制依據(jù)：本條款是對社區(qū)慢性病健康管理中心的面積進行規(guī)范?；谌c考慮，首先慢性病健康管理中心內(nèi)設等候、引導、測量、評估和診療等五大區(qū)域；其次必備的設施設備較多，占地面積較大；第三服務人數(shù)較大，場地需開闊、寬敞根據(jù)上海試點建設經(jīng)驗，使用面積需要不低于50m2。2.條款4.1.2標識條款內(nèi)容：需設置統(tǒng)一的標識，使用統(tǒng)一的裝飾風格，包括慢性病健康管理中心標志、吊牌、地貼、腰線、內(nèi)部形象墻、外部形象墻等，要求參見附錄A。編制依據(jù)：本條款是對社區(qū)慢性病健康管理中心的裝飾風格進行規(guī)范。為統(tǒng)一長三角地區(qū)健康管理中心的外觀標準，提高辨識度，需使用統(tǒng)一的標識和裝飾風格。項目組在上海試點建設健康管理中心基礎(chǔ)上，編制了標志、吊牌、地貼、腰線、內(nèi)部形象墻、外部形象墻等標識規(guī)范，并在附錄A給出示例。徽標設計以及顏色均富有深刻、豐富內(nèi)涵，體現(xiàn)了人與健康協(xié)調(diào)發(fā)展、基層為民服務等蘊意。3.條款4.3.2a）條款內(nèi)容：配備慢性病健康管理中心信息系統(tǒng)，與健康大數(shù)據(jù)協(xié)同對接，實現(xiàn)業(yè)務管理動態(tài)質(zhì)控、監(jiān)管、分析和展示，提供居民端自主健康管理。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心信息系統(tǒng)進行定義。健康管理中心通過與臨床診療、慢性病健康管理、家庭醫(yī)生簽約等平臺數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、協(xié)同服務，中心服務數(shù)據(jù)可支撐社區(qū)醫(yī)生提供診療和慢性病管理服務，提高服務效率；支撐居民自主查詢健康管理服務數(shù)據(jù)，提高居民滿意度。4.條款4.3.2b）條款內(nèi)容：配備慢性病健康管理中心分診系統(tǒng)，能與健康管理中心信息系統(tǒng)、慢性病健康管理信息系統(tǒng)和臨床診療系統(tǒng)協(xié)同對接，精確引導居民進行相關(guān)標準化測量及信息采集。分診規(guī)則參見附錄B。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心分診系統(tǒng)進行定義。分診系統(tǒng)能自動、快速、精準識別服務對象，引導居民進入健康管理中心接受相應服務，提高目標人群標準化服務覆蓋率。項目組根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》、各類疾病防治指南和上海試點建設健康管理中心經(jīng)驗，編制了分診系統(tǒng)要求和規(guī)則，并在附錄B給出示例。5.條款6.1健康信息采集條款內(nèi)容：通過健康檔案、健康體檢、臨床診療等大數(shù)據(jù)平臺自動獲取，及標準化問詢、測量和檢測服務，采集包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、肺功能、便隱血等主要健康信息。編制依據(jù)：本條款是對慢性病健康管理中心健康信息采集服務進行定義。為保證健康信息采集內(nèi)容的真實性、準確性和一致性，需通過大數(shù)據(jù)平臺自動獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，或通過標準化問詢、測量和檢測服務獲得居民信息。項目組根據(jù)上海試點建設健康管理中心經(jīng)驗和健康管理標準化適宜技術(shù)研制，編制了各項體征測量及信息采集設施設備要求，并給出示例。6.附錄E慢性病健康風險評估附錄內(nèi)容：包括高血壓高危人群、2型糖尿病高危人群、心血管病高危人群、腦卒中高風險人群、結(jié)直腸癌高風險人群和慢阻肺高風險人群的慢性病健康風險評估。編制依據(jù)：項目組根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》《中國心血管病一級預防指南基層版（2023年版）》《上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案》《癌癥早診早治項目技術(shù)方案（2011版）》和《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》等相關(guān)內(nèi)容，制定各類高危和高風險人群評估要求。五、與現(xiàn)行法律、法規(guī)、文件和標準相關(guān)情況的說明本標準是《社區(qū)慢性病健康管理機構(gòu)建設和服務規(guī)范》，編寫格式依據(jù)GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》給出的規(guī)則編寫。本標準與DB3305/T167.1-2020《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》、DB45/T2136-2020《健康管理服務規(guī)范》、WS/T484-2015《老年人健康管理技術(shù)規(guī)范》等標準不存在沖突，在上述標準基礎(chǔ)上進行細化和提升，形成了符合長三角地區(qū)社區(qū)慢性病健康管理現(xiàn)狀的標準。六、重大分歧意見的處理結(jié)果及理由本標準無重大分歧意見。七、標準宣貫實施的建議（一）貫徹標準的要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢性病健康管理機構(gòu)建設和服務工作中，應執(zhí)行本標準。（二）貫徹標準的建議本規(guī)范實施過程中因涉及面廣，技術(shù)性強，各地現(xiàn)況有參差等問題，各方面建設和完善工作須進一步加強?，F(xiàn)提出如下貫徹實施建議：充分認識規(guī)范的作用和意義，加強對規(guī)范宣貫工作的組織領(lǐng)導和培訓指導。加強規(guī)范宣傳貫徹工作，確保有關(guān)人員全面掌握、準確理解并貫徹實施規(guī)范的基本要求。各地慢性病管理主管部門應結(jié)合實際，組織各業(yè)務單位及有關(guān)單位負責人和業(yè)務人員，開展形式多樣的宣貫活動和培訓指導，充分掌握本規(guī)范的主要內(nèi)容和有關(guān)要求，提高貫徹執(zhí)行規(guī)范的自覺性。各地規(guī)劃、建設主管部門要牢固樹立標準意識，在規(guī)劃、建設過程中嚴格執(zhí)行規(guī)范，使規(guī)范真正成為社區(qū)慢性病健康管理中心建設服務的指南。同時各地在實踐過程中，要及時總結(jié)、反饋應用成果，為規(guī)范的不斷完善提供實踐經(jīng)驗。八、參考文獻《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）《上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2018-2030年）》（滬府辦發(fā)〔2018〕28號）《江蘇省慢性病防治中長期規(guī)劃（2018－2025年）》（蘇政辦發(fā)〔2018〕3號）《浙江省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》（浙政辦發(fā)〔2017〕130號）《安徽省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》（皖政辦秘〔2017〕242號）《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范--慢性病綜合防治（2017年版）》（滬衛(wèi)計疾控〔2017〕3號）《健康上海行動（2019-2030年）》（滬健促委〔2019