醫(yī)學(xué)教程 第03節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理

第三節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》---第八章風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理主要內(nèi)容

概述定義病因與發(fā)病機(jī)制常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理評估護(hù)理措施重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥物治療難點(diǎn)臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康教育概述及定義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種主要侵及周圍關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為受累關(guān)節(jié)腫痛、功能受限，當(dāng)軟骨和骨質(zhì)出現(xiàn)炎癥破壞時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。病情呈反復(fù)發(fā)作且持續(xù)過程。60%～70%病人血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子流行病學(xué)特點(diǎn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是造成人類喪失勞動能力和致殘的最主要疾病之一。該病呈全球性分布，其患病率因不同種族、地理環(huán)境等因素相差很大。整體人群患病率約為0.3％～2%不等，我國患病率為0.34%，有400萬～500萬人，歐美國家患病率為1%。流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病年齡為20～60歲，以40～45歲左右為發(fā)病高峰，男女比例約為1︰3更年期女性患病率達(dá)高峰，但口服避孕藥者發(fā)病率較低，女性病人妊娠期病情可緩解病因及發(fā)病機(jī)制感染因子其他因素本病病因尚不清楚，目前認(rèn)為該病是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生可能與下列多種因素有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

遺傳因素發(fā)病機(jī)制RA是免疫紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病。體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與，細(xì)胞免疫更突出。護(hù)理評估健康史（1）感染史（2）關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外表（3）誘發(fā)因素（4）不良心理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化教育情況及婚姻狀況（5）家族史（6）認(rèn)識疾病程度護(hù)理評估身體狀況1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。典型表現(xiàn)：對稱性多關(guān)節(jié)炎，主要侵犯小關(guān)節(jié)。部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。晨僵：RA突出表現(xiàn)，持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎程度成正比，是觀察本病活動性的指標(biāo)之一。痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。護(hù)理評估身體狀況1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。腫脹：中指間關(guān)節(jié)呈梭型?；危和砥诳梢痍P(guān)節(jié)畸形，最常見的是手指關(guān)節(jié)半脫位引起尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)表現(xiàn)——功能障礙美國風(fēng)濕病學(xué)院根據(jù)該病對生活的影響程度，將關(guān)節(jié)功能障礙分為4級：分級表現(xiàn)比例Ⅰ級關(guān)節(jié)能自由活動，能完成平常任務(wù)而無妨礙15%Ⅱ級關(guān)節(jié)活動中度受限，1個或幾個關(guān)節(jié)疼痛不適，但日常生活能夠自理40%Ⅲ級關(guān)節(jié)活動顯著限制，不能勝任日常工作，生活自理困難30%Ⅳ級大部分或完全失去活動能力，病人長期臥床或依賴輪椅，日常生活不能自理15%護(hù)理評估身體狀況2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，淺表結(jié)節(jié)多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，呈對稱分布。提示處于活動期。

護(hù)理評估身體狀況2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎是引起關(guān)節(jié)外損害的病理基礎(chǔ)，其典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎住？衫奂皺C(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀，如心包炎、心肌炎，胸膜炎、胸腔積液、腦血管意外、周圍神經(jīng)炎，鞏膜炎、結(jié)膜炎等。累及肢體可出現(xiàn)大面積皮膚潰破壞死。護(hù)理評估心理-社會狀況（1）慢性疾病，反復(fù)發(fā)作（2）活動功能受限關(guān)節(jié)畸形和功能障礙（3）日常生活、工作和社交帶來諸多不便（4）無特效藥物，治療效果不明顯，甚至終身帶病（5）失去對健康和生活的信心，降低生活質(zhì)量（6）擔(dān)心致殘而使得生活能力降低或喪失悲觀頹喪護(hù)理評估輔助檢查（1）血液檢查：血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高，輕中度貧血。（2）類風(fēng)濕因子（RF）檢查：70%類風(fēng)濕因子RF陽性，滴度與本病活動性和嚴(yán)重性有關(guān)，是評價RA活動性的指標(biāo)之一。但是缺乏特異性。護(hù)理評估輔助檢查（3）關(guān)節(jié)滑液檢查：混濁草黃色漿液，常超過3.5ml，粘度差，含糖低，白細(xì)胞數(shù)量增多。（4）關(guān)節(jié)X線檢查（5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：有助于診斷Ⅰ期：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)稀疏；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞變得狹窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)呈侵蝕性改變；Ⅳ期：可有關(guān)節(jié)半脫位、骨性強(qiáng)直。護(hù)理評估診斷要點(diǎn)美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）晨僵持續(xù)最少1小時/天，病程至少6周（2）有2個或3個或以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周（3）腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫脹至少6周（4）對稱性關(guān)節(jié)腫脹至少6周（5）有皮下結(jié)節(jié)護(hù)理評估診斷要點(diǎn)（6）X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）（7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1:20）7項中符合4項或4項以上者，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎控制炎癥緩解癥狀保護(hù)關(guān)節(jié)功能降低關(guān)節(jié)畸形率

治療原則護(hù)理評估——治療原則護(hù)理評估——治療措施具有抗炎作用，能控制病情進(jìn)展，起效時間比較長。常用藥物：甲氨蝶呤、雷公藤、金合劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等慢作用的抗風(fēng)濕藥糖皮質(zhì)激素

具有較強(qiáng)抗炎作用，能迅速緩解癥狀，但不能控制疾病發(fā)展，停藥后容易復(fù)發(fā)首選藥物。能達(dá)到緩解發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛和晨僵的效果。常用藥物：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體類抗炎藥慢性疼痛12有廢用綜合征的危險3悲傷常見護(hù)理診斷/問題與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、畸形有關(guān)與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘而影響生活質(zhì)量有關(guān)護(hù)理措施一般護(hù)理休息與活動（1）安排規(guī)律的作息時間，不宜長期絕對臥床（2）急性活動期：臥位休息，舒適體位，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，避免臟器受損（3）緩解期：康復(fù)活動，勞逸結(jié)合護(hù)理措施（1）關(guān)節(jié)疼痛部位、范圍；有無關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動受限程度及關(guān)節(jié)畸形，晨僵的程度及變化情況（2）關(guān)節(jié)外癥狀（胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等）（3）口腔黏膜（感染、齲牙等）；皮膚（干燥，出汗、皮疹及皮膚感染等）；藥效病情觀察護(hù)理措施——用藥護(hù)理藥物分類主要不良反應(yīng)護(hù)理措施非甾體類抗炎藥久服出現(xiàn)胃腸道癥狀，如消化不良、惡心嘔吐、上腹部疼痛，胃黏膜損傷引起消化性潰瘍；肝腎損害；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈及精神錯亂；皮疹等不宜同時服用兩種同類藥物；宜飯后服用，遵醫(yī)囑服用胃黏膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑等抗風(fēng)濕藥出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、脫發(fā)、肝損害、腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性等密切注意血象變化；加強(qiáng)口腔護(hù)理；鼓勵多飲水，宜飯后服藥；脫發(fā)者鼓勵戴假發(fā)以增加自尊心護(hù)理措施——用藥護(hù)理藥物分類主要不良反應(yīng)護(hù)理措施糖皮質(zhì)激素

滿月臉、水牛背、血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)精神失常，無菌性骨壞死服藥期間定期測量血壓、尿糖及血糖，給予低鹽、高蛋白、鉀鈣豐富食物，必要時補(bǔ)充鈣劑和維生素D，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得擅自過快減藥或停藥，以免加重病情；做好皮膚和口腔護(hù)理；注意病人情緒變化護(hù)理措施對癥護(hù)理1.晨僵護(hù)理（1）晨起床后用溫水浴或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，再活動關(guān)節(jié)，下床活動（2）夜間睡眠時注意患病關(guān)節(jié)保暖，戴彈力手套，減輕晨僵程度（3）加強(qiáng)患側(cè)關(guān)節(jié)的功能鍛煉及理療護(hù)理措施對癥護(hù)理2.保護(hù)關(guān)節(jié)功能（1）保護(hù)關(guān)節(jié)功能和保持關(guān)節(jié)功能位：防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮（2）配合采用熱療法、電療、高頻電療法等，結(jié)合中醫(yī)按摩、推拿等方式。增加局部血液循環(huán)，松弛肌肉，活絡(luò)關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解病變關(guān)節(jié)功能的目的護(hù)理措施對癥護(hù)理3.關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（1）關(guān)節(jié)體操：關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運(yùn)動，如上肢常采用擺動運(yùn)動，下肢需取坐位與臥位以減少關(guān)節(jié)負(fù)荷；或在器械上做關(guān)節(jié)連續(xù)被動運(yùn)動（2）肌力練習(xí)：以關(guān)節(jié)不負(fù)重或少負(fù)重等練習(xí)方法為主，逐漸增加抗阻肌力練習(xí)護(hù)理措施對癥護(hù)理3.干燥綜合征護(hù)理（1）口腔護(hù)理（2）眼部護(hù)理（3）皮膚護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)（1）向病人和家屬解釋病情及治療方案，宣傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的防治知識（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，多食富含蛋白、維生素、鈣、鐵等食物，預(yù)防骨質(zhì)疏松（3）指導(dǎo)調(diào)適并保持良好的心理情緒護(hù)理措施健康指導(dǎo)（4）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣方式（5）避免各種誘因，如感染、寒冷、潮濕、過勞等，注意保暖（6）指導(dǎo)病人達(dá)到最大限度自我護(hù)理（7）定期復(fù)查，調(diào)整治療方案護(hù)理措施健康指導(dǎo)2.自理能力訓(xùn)練

（1）協(xié)助病人完成日常生活活動（2）訓(xùn)練各種日常生活自理能力：穿脫衣褲、鞋、襪，進(jìn)餐、洗漱、行走、如廁及家務(wù)等（3）作業(yè)治療：縫紉、裝配、繪畫、雕刻等訓(xùn)練，提高日常生活自理能力和工作能力護(hù)理措施健康指導(dǎo)（4）指導(dǎo)病人正確安全的使用各種輔助工具：夾板、拐杖、助行器、支架及輪椅等，教會使用方法和注意事項，避免不必要的損傷護(hù)理措施健康指導(dǎo)3.用藥指導(dǎo)（1）強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性（2）遵醫(yī)囑按時按量服藥（3）不可隨意增減藥量、漏服、補(bǔ)吃上次劑量或突然停藥結(jié)語類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是造成人類喪失勞動能力和致殘的最主要疾病之一，是一種病因未明的自身免疫性疾病，目前缺乏根治及預(yù)防本病的有效措施，很難徹底治愈，但可以通過調(diào)整生活方式、關(guān)節(jié)鍛煉和服用藥物等可預(yù)防或延緩損害的發(fā)生和發(fā)展B

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀是A.晨僵B.關(guān)節(jié)疼痛.C.骨性強(qiáng)直畸形D.掌指關(guān)節(jié)偏向尺側(cè)畸形E.關(guān)節(jié)半脫位B

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)為A.肘關(guān)節(jié)B.四肢小關(guān)節(jié)C.膝關(guān)節(jié)D.肩關(guān)節(jié)E.脊柱小關(guān)節(jié)E

3.與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)不符的是A.多數(shù)患者起病緩慢B.關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者C.主要侵犯小關(guān)節(jié)D.關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀E.腎臟損害多見E

4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的是A.減輕癥狀B.控制病情的發(fā)展，減少關(guān)節(jié)的破壞，以達(dá)到較長時間的臨床緩解C.盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能D.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能E.以上都是。D

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期護(hù)理措施錯誤的是A.保持肢體溫暖B.避免肢體受壓C.關(guān)節(jié)腫痛時臥床休息D.促進(jìn)受累關(guān)節(jié)活動。E.給予舒適臥位E

6.下列不屬于風(fēng)濕病共同特點(diǎn)的是A.對療效有較大的個體差異B.同一疾病臨床表現(xiàn)可有很大個體差異C.病程中發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)D.多有復(fù)雜的免疫學(xué)變化E.多為急性起病，病程較長E

7.某患者雙手掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛3年，晨起有黏著感，活動后漸緩，查血類風(fēng)濕因子（+），診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，為預(yù)防和延緩關(guān)節(jié)畸形應(yīng)注意A.長期臥床休息B.進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食C.小夾板固定D.長期服抗生素防感染E.持久進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。E

8.王女士，25歲，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1個月，現(xiàn)雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛