醫(yī)學教程 第03節(jié)急性腦血管病病人的護理

第三節(jié)急性腦血管病病人的護理《內科護理學》---第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理教學要求掌握身體狀況護理措施健康指導熟悉治療原則了解發(fā)病機制和病因

概述

短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血12345第三節(jié)急性腦血管病病人的護理一、概述第三節(jié)急性腦血管病病人的護理一、概念腦血管疾?。海╟erebrovascutardisease，CVD）指由各種腦血管病變或血流障礙所引起的局限性或彌漫性腦功能障礙。一、概念腦卒中（stroke）：指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。流行病學腦血管病農(nóng)村位于死因第一位；城市位于死因第二位。流行病學

腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭帶來沉重的負擔和痛苦。

在存活的腦卒中病人中，約3/4不同程度地喪失勞動力，其中重度致殘者約占40%。

二、分類

急性腦血管疾病缺血性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞血管壁病變心臟病和血流動力學改變三、病因及發(fā)病機制高血壓動脈硬化和動脈粥樣硬化最常見高血壓、心功能不全、風濕性瓣膜病、心肌病、心律失常（房顫）等

血液成分和血流動力學改變其他：空氣、脂肪、癌細胞栓塞三、病因及發(fā)病機制高粘血癥、凝血機制異常、妊娠及產(chǎn)后引起的高凝狀態(tài)

可干預因素高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙、酗酒、高鹽飲食、超重、感染。三、病因及發(fā)病機制不可干預因素年齡、性別、性格、種族、家族史、氣候。55歲以后發(fā)病率明顯增加。危險因素四、三級預防1級預防2級預防3級預防疾病發(fā)生后的積極治療。防止病情加重，預防器官或系統(tǒng)因傷病所致的殘疾和功能障礙。

在疾病發(fā)生且造成殘疾后，積極進行功能康復訓練，同時避免原發(fā)病復發(fā)。發(fā)病情前預防通過各種措施干預高危致病因素，以降低發(fā)病率。二、短暫性腦缺血發(fā)作第三節(jié)急性腦血管病病人的護理二、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是由于顱內動脈病變致腦動脈一過性供血不足引起的短暫性、局灶性腦和視網(wǎng)膜功能障礙，表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能喪失的癥狀和體征。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多在1小時內恢復，24小時之內完全恢復，不遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，但反復發(fā)作。TIA被認為是缺血性卒中最重要的危險因素。

2、血流動力學改變

1、微栓塞

3、腦血管痙攣

4、其他：血管炎二、短暫性腦缺血發(fā)作[病因及發(fā)病機制]（二）護理評估1.健康史2.身體狀況臨床表現(xiàn)：

發(fā)作突然短暫性，癥狀24小時內完全緩解；反復性，不遺留后遺癥年齡多在50歲以上

（二）護理評估1.健康史2.身體狀況受累血管：頸動脈系統(tǒng)表現(xiàn)對側單肢無力或輕癱，短暫性單眼盲，可有失語。椎-基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)常見癥狀為一過性黑矇；特征性表現(xiàn)為跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥。病人因突然發(fā)病或癥狀反復發(fā)作，擔心產(chǎn)生嚴重后遺癥而產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理；部分病人因對疾病缺乏認識而麻痹大意，易發(fā)展為更嚴重的疾病。心理-社會狀況二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]1.影像學檢查：CT和MRI檢查多正常2.彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）：可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑。3.其他：血常規(guī)、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，有助于發(fā)現(xiàn)病因。4.血管造影（DSA）：金標準，評估顱內外動脈血管病變最準確的診斷手段。輔助檢查二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]治療原則是消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能。1.病因治療：是預防TIA復發(fā)的關鍵。明確病因者，針對病因治療。頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄<70%，或血栓形成影響腦內供血且反復發(fā)作者，行頸動脈內膜剝離術、顱內外動脈吻合術或血管內介入治療等。治療原則及主要措施二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]2.藥物治療：①抗血小板聚集劑：減少微栓子發(fā)生，減少TIA復發(fā)。常用阿司匹林等。②抗凝藥物：對頻繁發(fā)作的TIA，特別是頸內動脈系統(tǒng)TIA起預防作用。常用肝素、華法林。③腦保護劑：增加血流量，改善循環(huán)，防止血管痙攣，常用尼莫地平等。④中醫(yī)中藥：丹參。治療原則及主要措施二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]第三節(jié)急性腦血管病病人的護理學院：護理與健康學院教研室：護理教研室主講人：張亞《內科護理學》---第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理三、腦梗死第三節(jié)急性腦血管病病人的護理三、腦梗死--概念腦梗死（CI）又稱缺血性腦卒中（CIS），

是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。約占腦卒中的70~80%。臨床常見腦血栓形成和腦栓塞三、腦梗死--病因及發(fā)病機制腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病，年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見。腦栓塞栓子來源可分為心源性、非心源性和來源不明性栓子。最常見的原因是心源性栓子。病因及發(fā)病機制（二）護理評估1.健康史2.身體狀況--腦血栓形成好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲的病人起病：較緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變，病情輕者，經(jīng)治療在短期內緩解，不留后遺癥；病情重者，進展快，出現(xiàn)昏迷、顱內壓增高等并發(fā)癥。2.身體狀況--腦栓塞：（1）發(fā)生于任何年齡階段，多見于青壯年。（2）多在活動中突然發(fā)病，為腦血管疾病中起病最迅速的一種。（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似。身體狀況三、腦梗死--護理評估1.影像學檢查：MRI檢查可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。2.腦血管造影：是腦血管病變檢查的金指標，為腦卒中的血管內治療提供依據(jù)。3.彩色經(jīng)顱多普勒：可判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側支循環(huán)建立的程度，還用于監(jiān)測溶栓。輔助檢查三、腦梗死--護理評估1.腦血栓形成：其治療原則為改善腦循環(huán)、保護腦細胞、預防腦水腫、降低顱內壓等措施。（1）急性期治療①早期溶栓：指發(fā)病后6小時內，采用溶栓治療使血管再通，恢復梗死區(qū)的血流灌注。常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶等。②調整血壓：維持在發(fā)病前稍高水平。治療原則及主要措施三、腦梗死--護理評估（1）急性期治療③改善腦循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。④防治腦水腫：常用20%甘露醇或同時使用地塞米松、呋塞米。⑤抗凝治療：促進側支循環(huán)，防止堵塞遠端小血管而繼發(fā)血栓形成。⑥高壓氧艙治療：宜盡早配合高壓氧艙治療。治療原則及主要措施三、腦梗死--護理評估1.腦血栓形成：（2）恢復期治療：此期禁溶栓治療。治療主要目的是促進神經(jīng)功能恢復，護理和康復治療貫穿于起病至恢復期全程。2.腦栓塞：積極治療原發(fā)疾病，消除栓子來源，防止復發(fā)。治療原則及主要措施三、腦梗死--護理評估1.軀體活動障礙：與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關。2.語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關。3.吞咽困難：與意識障礙或延髓麻痹有關。4.焦慮：與突發(fā)癥狀、機體功能障礙有關。5.潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝等。護理診斷三、腦梗死--常見護理診斷/問題1休息與活動急性期臥床休息，宜采取平臥位；恢復期盡量鼓勵病人獨立完成生活自理活動，鼓勵用健側手進食、洗漱等。2環(huán)境與安全病室通風，溫濕度適宜。床單位干凈、無碎屑。地面無水跡，設有扶手防跌倒。頭部禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。熱水袋水溫不宜超過50℃。3飲食護理給予低脂、低鹽、低膽固醇、高維生素飲食，忌辛辣食物，少食多餐，禁煙限酒。吞咽困難者防止嗆咳，必要時鼻飼飲食。三、腦梗死--護理措施（一）一般護理觀察眩暈、復視、失明及共濟失調等表現(xiàn)；對頻繁發(fā)作者，觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀，觀察生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)、視力、肌力以及引起有效循環(huán)血量下降、低血壓的因素。1、TIA病人三、腦梗死--護理措施（二）病情觀察2、腦梗死病人三、腦梗死--護理措施（二）病情觀察觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肌張力、腱反射的改變。觀察頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及瞳孔變化，判斷有無腦水腫、顱內壓增高；觀察有無栓子脫落引起的栓塞，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并配合處理。1溶栓抗凝藥物2擴血管藥物3低分子右旋糖酐4甘露醇5抗血小板藥物三、腦梗死--護理措施（三）用藥護理觀察藥物不良反應三、腦梗死--護理措施（三）用藥護理擴血管藥：尼莫地平，可致頭部脹痛、顏面潮紅、血壓降低等。應緩慢靜點＜30滴/分，應監(jiān)測血壓。甘露醇：警惕腎功能損害和電解質紊亂，監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能?？寡“逅帲阂碎L期服用，監(jiān)測療效、不良反應和血常規(guī)，特別是白細胞計數(shù)。1.疾病知識指導TIA為腦卒中的先兆表現(xiàn)或警示，未經(jīng)正確治療而任其發(fā)展，約1/3病人會發(fā)展成為腦卒中；積極治療高血壓等原發(fā)疾病，去除誘因，是防止腦梗死的重要環(huán)節(jié)。遵醫(yī)囑服用降壓、降糖、降脂及抗凝等藥物，定期復查，若出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等癥狀時，及時就診。三、腦梗死--護理措施（五）健康指導2.生活方式指導1）指導低鹽、低脂、足量蛋白質和豐富維生素飲食，限制鈉鹽和甜食攝入量，忌暴飲暴食，戒煙限酒。2）避免長期精神緊張，應勞逸結合。3）指導病人適當運動。4）告知病人在體位變化時，動作宜緩慢，轉頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，外出時有人陪伴。三、腦梗死--護理措施（五）健康指導3.預防復發(fā)4.康復指導腦卒中致殘率高，容易復發(fā)。指導病人動態(tài)監(jiān)測血壓、血糖、血脂變化和心臟功能情況，定期門診檢查。急性期后盡早開始肢體功能鍛煉，一般在病情平穩(wěn)后72小時后開始康復訓練。需與病人及家屬共同制訂康復訓練計劃。三、腦梗死--護理措施（五）健康指導1.關于短暫性腦缺血發(fā)作的護理不正確的是

A.指導患者服藥

B.保持血壓穩(wěn)定

.發(fā)作停止后立即增加活動量，預防再次發(fā)作

D.給予低鹽低脂飲食

E.安慰患者，消除緊張C四、腦出血第三節(jié)急性腦血管病病人的護理四、腦出血—概述腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。發(fā)病率為60-80/10萬，占腦卒中的20%-30%。高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變、血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。其高峰發(fā)病年齡為50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。1高血壓并發(fā)細小動脈硬化（為腦出血最常見的病因）

2顱內動脈瘤3其他：腦動靜脈畸形四、腦出血--病因及發(fā)病機制（一）病因高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤發(fā)病機制（3）基底節(jié)區(qū)出血占腦出血的70%（以殼核出血最為常見）。殼核、丘腦出血常累及內囊，并以內囊損害為突出表現(xiàn)，又稱內囊區(qū)出血。（4）腦出血后，出血形成的血腫引起顱內壓升高，可形成腦疝。四、腦出血--病因及發(fā)病機制（二）發(fā)病機制發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀。多在情緒緊張、興奮、活動或用力排便是突然發(fā)病。四、腦出血--護理評估（二）身體狀況1.殼核出血：是高血壓性腦出血最常見部位，約占腦出血的50%-60%，屬于基底核區(qū)出血。因病變累及內囊，典型者可見三偏征：偏癱、偏身感覺障礙和雙眼對側同向性偏盲，眼球不能向病灶內側同向凝視，累及優(yōu)勢半球時出現(xiàn)失語。四、腦出血--護理評估（二）身體狀況2.丘腦出血：占腦出血的10%-15%，屬于基底核區(qū)出血。向外壓迫內囊---三偏癥狀向內破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。四、腦出血--護理評估（二）身體狀況3.腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。小量出血：交叉性癱瘓、

凝視癱肢

大量出血：常破入第四腦室

昏迷、死亡四、腦出血--護理評估（二）身體狀況4.小腦出血：枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。四、腦出血--護理評估（二）身體狀況1.CT檢查：是診斷腦出血的首選方法，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，可清晰顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室等。2.MRI檢查3.腦脊液檢查：一般不需要腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝，如需排除顱內感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血可謹慎進行。四、腦出血--護理評估（四）輔助檢查治療原則：安靜臥床、降低顱內壓、調整血壓、防治繼續(xù)出血和并發(fā)癥，挽救生命，降低死亡率、智殘率和減少復發(fā)。腦出血病情穩(wěn)定后，宜進行康復治療。四、腦出血--護理評估（五）治療原則及主要措施1.一般治療：急性期臥床休息2-4周，避免情緒激動和血壓升高。保持呼吸道通暢、吸氧，預防吸入性肺炎，控制感染，酌情鎮(zhèn)靜止痛，便秘者用緩瀉劑。2.降低顱內壓：控制腦水腫，降低顱內壓是急性期處理的重要環(huán)節(jié)。用20%甘露醇125-250ml快速靜脈點滴。3.調控血壓：腦出血急性期一般不用降壓藥物。急性期后，血壓仍持續(xù)過高時，應用降壓藥。四、腦出血--護理評估（五）治療原則及主要措施謝謝五、蛛網(wǎng)膜下腔出血第三節(jié)急性腦血管病病人的護理蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦、脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血流直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。各年齡組均可發(fā)病，中青壯年常見，女性多于男性。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血常見先天性動脈瘤破裂（50%-85%），其次是動靜脈畸形和高血壓性動脈硬化，以及血液病、各種感染所致的腦動脈炎、腫瘤破壞血管、抗凝治療并發(fā)癥等。病因五、蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）病因多見于青壯年，女性多于男性。起病急驟，多有突然用力或情緒激動等誘因。有腦膜刺激征老年人發(fā)病癥狀不典型身體狀況五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理評估（二）身體狀況1.CT檢查：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法。出血早期敏感性高，可檢出90%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.MRI檢查3.腦血管造影（DSA）4.腦脊液檢查：均勻一致的血性腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)。5.其他：血常規(guī)、凝血常規(guī)和肝功能等檢查。輔助檢查五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理評估

（四）輔助檢查急性期治療原則為防治再出血，降低顱內壓，防治血管痙攣，減少并發(fā)癥，治療原發(fā)病和預防復發(fā)。治療原則五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理評估

（五）治療原則及主要措施1.防治再出血：絕對臥床4-6周。調控血壓，一般選用尼卡地平等，防止血壓過高導致再出血，同時維持腦灌注量，控制收縮壓在160mmHg以下。適當使用止血劑。主要措施五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理評估（五）治療原則及主要措施2.防治腦動脈痙攣：口服或靜脈輸入尼莫地平，可有效減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的不良后果。3.其他：降低顱內壓，輕度急、慢性腦積水者，行藥物治療；內科治療無效者，行腦脊液分流術。每次放出少量腦脊液（10-20ml），可以促進血液吸收和緩解頭痛，減輕因出血引起的腦膜刺激癥狀。主要措施五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理評估（五）治療原則及主要措施1.急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關。2.疼痛：頭痛--與腦水腫、顱內高壓、血液刺激腦膜或腦血管痙攣有關。3.軀體活動障礙：與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關。4.語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關。5.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、上消化道出血、損傷、感染等。護理診斷五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[常見護理診斷/問題]1.休息與活動：絕對臥床休息4-6周，抬高床頭15°-30°，以減輕腦水腫，發(fā)病后24-48小時內避免搬動。協(xié)助病人變換體位時，頭與軀干保持一致，以免加重出血。癱瘓側肢體置于功能位，出現(xiàn)面癱者，取面癱側朝上側臥位，有利于口腔分泌物引流。如癥狀好轉，循序漸進地增加活動量。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理措施（一）一般護理2.環(huán)境與安全：提供安靜、安全、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激；治療護理活動集中進行。躁動者加保護性床檔，必要時使用約束帶。置病人平臥位、頭偏向一側，及時吸痰以清除口腔和鼻腔內分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道。避免各種引起顱內壓增高的因素。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血--護理措施（一）一般護理3.飲食護理：急性腦出血發(fā)病24小時內禁食。生命體征平穩(wěn)、無顱內壓增高和嚴重消化道出血時，給予高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，保證安全進食；昏迷或吞咽困難者，給予鼻飼飲食。保持大便通暢，便秘時給予緩瀉劑。4.皮膚護理：每天床上擦浴1-2次；使用氣墊