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文檔簡介
1第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病
第十三章心血管神經(jīng)癥
cardiovascularneurosis,CN華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院劉培光內(nèi)科學(xué)第九版2CN概述定義:傳統(tǒng)意義上的心血管神經(jīng)癥是指以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。流行病學(xué):大多發(fā)生于中青年(婦人無故自傷悲),女性多于男性,尤其見于更年期婦女。臨床特點(diǎn):臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。患者臨床癥狀多變,臨床表現(xiàn)不典型(心絞痛或心律失常),進(jìn)行了大量的客觀檢查,甚至進(jìn)行了過度的干預(yù)。預(yù)后:由于合并精神心理問題,難以實(shí)現(xiàn)真正意義上的康復(fù),反復(fù)就診,嚴(yán)重影響病人正常的生活和工作,甚至增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。3CN病因和發(fā)病機(jī)制病因不清。病人神經(jīng)類型常為抑郁、焦慮、憂愁型。當(dāng)精神上受到外界刺激,超過自己的適應(yīng)能力時(shí)可能導(dǎo)致發(fā)病。部分病人缺乏對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí),對(duì)疑似癥狀產(chǎn)生過度憂慮而誘發(fā)本病。常有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào),交感神經(jīng)亢進(jìn),交感和副交感神經(jīng)功能失平衡(自主神經(jīng)功能失調(diào),植物神經(jīng)功能失調(diào))。4CN病因和發(fā)病機(jī)制(與心血管疾病的關(guān)系)精神心理問題可以通過導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常等機(jī)制促發(fā)心律失常、加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展、不良行為增加等導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。5CN臨床表現(xiàn)病人主訴較多,而且多變,癥狀之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系(不是缺乏,而是未發(fā)現(xiàn)內(nèi)在聯(lián)系)。6CN臨床表現(xiàn)1.心悸自覺心臟搏動(dòng)增強(qiáng),常在緊張或疲勞時(shí)加重。(傷寒,脈結(jié)代,炙甘草湯主之)2.呼吸困難胸悶、呼吸不暢,常感覺空氣不夠用,打開窗戶或要求吸氧。不少病人經(jīng)常做深呼吸或嘆氣樣呼吸動(dòng)作來緩解癥狀,容易導(dǎo)致過度換氣,引起呼吸性堿中毒。(夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之。苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之。)CN臨床表現(xiàn)3.心前區(qū)痛(部位)與典型心絞痛不同,疼痛部位不固定,多局限于心尖區(qū)及左乳房下很小范圍(期門穴,疏肝理氣可治),可在胸骨下或右胸前或胸背等(氣機(jī)不暢,痛無定處)。(誘因)疼痛發(fā)作與勞力勞動(dòng)無關(guān),多數(shù)發(fā)生在靜息狀態(tài)時(shí);(靜則神藏,躁則[神]消亡)(活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮,分泌大量腦啡肽,有止痛作用)(性質(zhì))疼痛性質(zhì)常描述為針刺樣、牽扯樣或刀割樣(心絞痛屬于血管性疼痛,與此不同)。(持續(xù)時(shí)間)長短不等,一般較長,有時(shí)在工作緊張或情緒激動(dòng)后可持續(xù)數(shù)天。(病理物質(zhì)不如心絞痛消散快)(緩解方式)含服硝酸甘油不能緩解疼痛。7CN臨床表現(xiàn)4.自主神經(jīng)功能紊亂癥狀失眠、多夢(mèng)、焦慮、食欲缺乏、頭暈、耳鳴、多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、尿頻、大便次數(shù)多或便秘等。8CN臨床表現(xiàn)與較多的癥狀不適應(yīng),體格檢查缺乏有重要病理意義的陽性體征。心電圖、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈CTA等結(jié)果均未見明顯異常。9CN臨床表現(xiàn)心血管疾病合并精神心理問題(如心衰合并軀體形式障礙)者,有明確的心血管疾病的臨床表現(xiàn),同時(shí)存在抑郁、不安、壓抑、焦慮不安、易怒、易疲勞等心血管疾病難以解釋的軀體癥狀。10CN臨床表現(xiàn)也可急性發(fā)作,如驚恐障礙(或驚恐發(fā)作,panic),表現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難、頭暈、頭痛、出汗發(fā)抖等,通常在10-20min達(dá)高峰,而無明確心臟、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)可以支持上述臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性病變證據(jù)。1112CN診斷和鑒別診斷根據(jù)心血管神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn),有上述癥狀而體征較少,且無特異性,以及不能找到器質(zhì)性心臟病的證據(jù),一般不難做出診斷。鑒別:必須排除器質(zhì)性心臟病與心絞痛、甲亢、心肌炎、二尖瓣脫垂綜合以及嗜鉻細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別。器質(zhì)性心血管疾病病人,可能合并精神心理問題,臨床醫(yī)生需要注意識(shí)別(可請(qǐng)精神科醫(yī)師協(xié)助診斷),精神心理問題可以混淆對(duì)器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重程度的評(píng)估。13CN治療以心理治療為主,藥物治療為輔。首先應(yīng)耐心傾聽病史“數(shù)問其情以從其意”,了解可能的發(fā)病原因和有關(guān)因素,進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,解除病人疑慮。然后,通俗易懂地講解疾病的性質(zhì),可以用一些暗示性語言幫助病人接觸顧慮。鼓勵(lì)病人調(diào)整心態(tài),安排好作息時(shí)間,適量進(jìn)行文娛、旅游和體育活動(dòng)。合并高脂血癥、高血壓等危險(xiǎn)因素,而無明確器質(zhì)性病變者,應(yīng)該積極干預(yù)危險(xiǎn)因素。14CN治療在合并器質(zhì)性心血管疾病的心血管神經(jīng)癥患者,可干
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