醫(yī)學(xué)教程 第章心血管神經(jīng)癥(九版循環(huán)內(nèi)科學(xué))

1第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第十三章心血管神經(jīng)癥

cardiovascularneurosis，CN華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院劉培光內(nèi)科學(xué)第九版2CN概述定義：傳統(tǒng)意義上的心血管神經(jīng)癥是指以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。流行病學(xué)：大多發(fā)生于中青年（婦人無故自傷悲），女性多于男性，尤其見于更年期婦女。臨床特點(diǎn)：臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。患者臨床癥狀多變，臨床表現(xiàn)不典型（心絞痛或心律失常），進(jìn)行了大量的客觀檢查，甚至進(jìn)行了過度的干預(yù)。預(yù)后：由于合并精神心理問題，難以實(shí)現(xiàn)真正意義上的康復(fù)，反復(fù)就診，嚴(yán)重影響病人正常的生活和工作，甚至增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。3CN病因和發(fā)病機(jī)制病因不清。病人神經(jīng)類型常為抑郁、焦慮、憂愁型。當(dāng)精神上受到外界刺激，超過自己的適應(yīng)能力時(shí)可能導(dǎo)致發(fā)病。部分病人缺乏對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似癥狀產(chǎn)生過度憂慮而誘發(fā)本病。常有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)亢進(jìn)，交感和副交感神經(jīng)功能失平衡（自主神經(jīng)功能失調(diào)，植物神經(jīng)功能失調(diào)）。4CN病因和發(fā)病機(jī)制（與心血管疾病的關(guān)系）精神心理問題可以通過導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常等機(jī)制促發(fā)心律失常、加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展、不良行為增加等導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。5CN臨床表現(xiàn)病人主訴較多，而且多變，癥狀之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系（不是缺乏，而是未發(fā)現(xiàn)內(nèi)在聯(lián)系）。6CN臨床表現(xiàn)1.心悸自覺心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，常在緊張或疲勞時(shí)加重。（傷寒，脈結(jié)代，炙甘草湯主之）2.呼吸困難胸悶、呼吸不暢，常感覺空氣不夠用，打開窗戶或要求吸氧。不少病人經(jīng)常做深呼吸或嘆氣樣呼吸動(dòng)作來緩解癥狀，容易導(dǎo)致過度換氣，引起呼吸性堿中毒。（夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之。苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。）CN臨床表現(xiàn)3.心前區(qū)痛（部位）與典型心絞痛不同，疼痛部位不固定，多局限于心尖區(qū)及左乳房下很小范圍（期門穴，疏肝理氣可治），可在胸骨下或右胸前或胸背等（氣機(jī)不暢，痛無定處）。（誘因）疼痛發(fā)作與勞力勞動(dòng)無關(guān)，多數(shù)發(fā)生在靜息狀態(tài)時(shí)；（靜則神藏，躁則[神]消亡）（活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮，分泌大量腦啡肽，有止痛作用）（性質(zhì)）疼痛性質(zhì)常描述為針刺樣、牽扯樣或刀割樣（心絞痛屬于血管性疼痛，與此不同）。（持續(xù)時(shí)間）長(zhǎng)短不等，一般較長(zhǎng)，有時(shí)在工作緊張或情緒激動(dòng)后可持續(xù)數(shù)天。（病理物質(zhì)不如心絞痛消散快）（緩解方式）含服硝酸甘油不能緩解疼痛。7CN臨床表現(xiàn)4.自主神經(jīng)功能紊亂癥狀失眠、多夢(mèng)、焦慮、食欲缺乏、頭暈、耳鳴、多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、尿頻、大便次數(shù)多或便秘等。8CN臨床表現(xiàn)與較多的癥狀不適應(yīng)，體格檢查缺乏有重要病理意義的陽性體征。心電圖、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈CTA等結(jié)果均未見明顯異常。9CN臨床表現(xiàn)心血管疾病合并精神心理問題（如心衰合并軀體形式障礙）者，有明確的心血管疾病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)存在抑郁、不安、壓抑、焦慮不安、易怒、易疲勞等心血管疾病難以解釋的軀體癥狀。10CN臨床表現(xiàn)也可急性發(fā)作，如驚恐障礙（或驚恐發(fā)作，panic），表現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難、頭暈、頭痛、出汗發(fā)抖等，通常在10-20min達(dá)高峰，而無明確心臟、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)可以支持上述臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性病變證據(jù)。1112CN診斷和鑒別診斷根據(jù)心血管神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)，有上述癥狀而體征較少，且無特異性，以及不能找到器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，一般不難做出診斷。鑒別：必須排除器質(zhì)性心臟病與心絞痛、甲亢、心肌炎、二尖瓣脫垂綜合以及嗜鉻細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別。器質(zhì)性心血管疾病病人，可能合并精神心理問題，臨床醫(yī)生需要注意識(shí)別（可請(qǐng)精神科醫(yī)師協(xié)助診斷），精神心理問題可以混淆對(duì)器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重程度的評(píng)估。13CN治療以心理治療為主，藥物治療為輔。首先應(yīng)耐心傾聽病史“數(shù)問其情以從其意”，了解可能的發(fā)病原因和有關(guān)因素，進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，解除病人疑慮。然后，通俗易懂地講解疾病的性質(zhì)，可以用一些暗示性語言幫助病人接觸顧慮。鼓勵(lì)病人調(diào)整心態(tài)，安排好作息時(shí)間，適量進(jìn)行文娛、旅游和體育活動(dòng)。合并高脂血癥、高血壓等危險(xiǎn)因素，而無明確器質(zhì)性病變者，應(yīng)該積極干預(yù)危險(xiǎn)因素。14CN治療在合并器質(zhì)性心血管疾病的心血管神經(jīng)癥患者，可干