1.全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范

《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》

慢性非傳染性疾?。汉?jiǎn)稱慢性病，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。本文中的慢性病主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病。我國(guó)慢性病流行情況慢性病所占死因構(gòu)成越來越大順位1992年2005年疾病構(gòu)成疾病構(gòu)成1呼吸系統(tǒng)疾病22.79腦血管病22.452惡性腫瘤17.94惡性腫瘤22.323腦血管病16.89呼吸系統(tǒng)疾病15.814損傷和中毒10.97心臟病14.825心臟病8.73損傷和中毒10.16消化系統(tǒng)疾病5.03消化系統(tǒng)疾病2.767傳染病4.8傳染病2.188圍生期疾病3.04內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病1.779泌尿生殖系統(tǒng)疾病1.5泌尿生殖系統(tǒng)疾病1.4410先天異常0.99圍生期疾病0.89城鄉(xiāng)居民前十位死因構(gòu)成(%)的變化慢性病現(xiàn)患人數(shù)的估計(jì)#，2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查等數(shù)據(jù)農(nóng)村的形勢(shì)也已十分嚴(yán)重#，全國(guó)第三次死因回顧調(diào)查我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)主要慢性病標(biāo)化死亡率上升煙草消費(fèi)量膳食結(jié)構(gòu)改變鹽！慢性病對(duì)勞動(dòng)力人口的威脅資料來源：饒克勤中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究1993年慢病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)根據(jù)該年度主要慢性病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行估計(jì)。

1993年2005年增速GDP35334183218419%疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)320823606636%慢病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)146014762911%1993和2005年經(jīng)濟(jì)發(fā)展與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化情況慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)—慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)高于GDP增長(zhǎng)GDP疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)慢病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2009年我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元，農(nóng)村居民人均純收入為5176.9元。罹患常見慢性病住院一次，城鎮(zhèn)居民至少花費(fèi)人均收入的一半，農(nóng)村居民至少花費(fèi)人均收入的1.3倍。心梗冠脈搭橋的住院花費(fèi)最高，是城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2.2倍，農(nóng)村居民人均純收入的7.4倍。資料來源：2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)—慢性病與貧困和弱勢(shì)人群的關(guān)系A(chǔ).急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠狀動(dòng)脈搭橋C.腦出血D.腦梗塞E.胃惡性腫瘤F.肺惡性腫瘤ABCDEF住院花費(fèi)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入農(nóng)村居民人均可支配收入2石油和天然氣價(jià)格上漲4中國(guó)經(jīng)濟(jì)增速放緩至<6%5財(cái)政危機(jī)6資產(chǎn)價(jià)格下跌7全球化倒退（發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體）

29流行病30傳染性疾病31慢性病全球風(fēng)險(xiǎn)展望：發(fā)生嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失的可能性2009年1月，達(dá)沃斯世界經(jīng)濟(jì)論壇《2009年全球風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告》顯示，在影響全球經(jīng)濟(jì)的眾多影響因素中，因慢性病造成的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)接近1萬億美元，甚至高于全球財(cái)政危機(jī)所造成的影響。慢性病影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展路徑圖

慢性病已不僅僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，更是一個(gè)影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的社會(huì)問題報(bào)告提綱各章概要第一章：機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員界定：衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的慢性病防控工作職責(zé)提出：從業(yè)務(wù)角度提出人員配備的參考標(biāo)準(zhǔn)第二章：工作計(jì)劃和實(shí)施方案依據(jù)：六個(gè)方面（目標(biāo)、內(nèi)容和方法、任務(wù)、工作流程和步驟、過程質(zhì)量控制、工作考核和評(píng)價(jià)）明確：各級(jí)各類機(jī)構(gòu)工作要點(diǎn)各章概要第三章：監(jiān)測(cè)與調(diào)查明確：4大類慢性病監(jiān)測(cè)與調(diào)查工作內(nèi)容和機(jī)構(gòu)職責(zé)包括：死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、腫瘤登記、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告第四章：干預(yù)與管理明確：4大類慢性病干預(yù)工作內(nèi)容和機(jī)構(gòu)職責(zé)包括：危險(xiǎn)因素控制、高危人群早期發(fā)現(xiàn)和管理、高血壓和糖尿病患者早期發(fā)現(xiàn)和管理、重點(diǎn)癌癥的早診早治各章概要第五章：信息管理目的：促進(jìn)建立完善慢性病信息報(bào)告系統(tǒng)，規(guī)范慢性病信息管理，逐步實(shí)現(xiàn)信息共享內(nèi)容：各級(jí)各類機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容、任務(wù)、流程第六章：能力建設(shè)目的：提升各級(jí)各類機(jī)構(gòu)有效執(zhí)行慢性病防控任務(wù)的能力內(nèi)容：各級(jí)各類機(jī)構(gòu)開展能力建設(shè)方面的工作要求第七章：綜合評(píng)估目的：對(duì)一定區(qū)域范圍內(nèi)慢性病防控情況的綜合評(píng)估內(nèi)容：慢性病流行情況、防控工作情況和防控效果等機(jī)構(gòu)職責(zé)定位承擔(dān)慢性病防控工作的機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門各級(jí)衛(wèi)生行政部門的職責(zé)各有側(cè)重。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的職責(zé)各有側(cè)重?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)院：城市二級(jí)以上醫(yī)院及縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)防治機(jī)構(gòu)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)：國(guó)家心血管病中心、國(guó)家癌癥中心和各級(jí)各類防治辦公室。監(jiān)測(cè)與調(diào)查慢性病控制的基本信息需求危險(xiǎn)因素流行情況？（通過調(diào)查，BRFS,吸煙、酗酒）轄區(qū)內(nèi)有多少高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異?；颊?？發(fā)現(xiàn)了多少？有多少得到了控制？（通過慢病危險(xiǎn)因素調(diào)查）高血壓、糖尿病登記管理的情況？（社區(qū)健康檔案）轄區(qū)內(nèi)有多少腦卒中病例、急性心梗事件？康復(fù)情況？醫(yī)療花費(fèi)？（通過醫(yī)院）轄區(qū)內(nèi)有多少惡性腫瘤病例？康復(fù)情況？醫(yī)療花費(fèi)？（通過醫(yī)院）轄區(qū)內(nèi)有多少因慢性病死亡病例？死亡原因？（醫(yī)院死因登記和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐級(jí)上報(bào)）與慢性病有關(guān)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2024/12/22主要內(nèi)容死因監(jiān)測(cè)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)腫瘤登記報(bào)告腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告專題調(diào)查什么是慢病監(jiān)測(cè)連續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析慢病相關(guān)的數(shù)據(jù)，經(jīng)過分析、解釋后及時(shí)將信息反饋，并利用監(jiān)測(cè)信息的過程。提供慢病疾病負(fù)擔(dān)、高危人群、估計(jì)慢病死亡、發(fā)病、危險(xiǎn)因素和決定因素等準(zhǔn)確的信息并追蹤健康結(jié)局及危險(xiǎn)因素的時(shí)間變化趨勢(shì)。意義動(dòng)態(tài)掌握慢性病死亡、患病、發(fā)病及危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)；為確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制訂政策和評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果提供科學(xué)依據(jù)。WHO定義的慢病監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容暴露行為危險(xiǎn)因素：煙草使用、身體活動(dòng)不足、有害飲酒、不健康膳食等生理與代謝危險(xiǎn)因素：血壓升高、超重或肥胖、血糖升高、膽固醇升高等社會(huì)決定因素：教育水平、家庭收入、衛(wèi)生保健可及性等結(jié)局死亡率：慢病分病種發(fā)病率：癌癥發(fā)病率、及分癌種發(fā)病率衛(wèi)生系統(tǒng)能力與反應(yīng)性干預(yù)和衛(wèi)生系統(tǒng)能力:組織架構(gòu),政策與規(guī)劃基本衛(wèi)生保健干預(yù)和治療的可及性及合作關(guān)系慢性病監(jiān)測(cè)的資料來源開展監(jiān)測(cè)工作死因監(jiān)測(cè)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)發(fā)病和患病登記等收集、利用其他監(jiān)測(cè)或調(diào)查的相關(guān)資料居民營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)、特定人群（孕產(chǎn)婦、兒童、青少年）營(yíng)養(yǎng)或行為監(jiān)測(cè)及人口和出生信息等資料慢性病監(jiān)測(cè)信息應(yīng)統(tǒng)一納入疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)維護(hù)管理。急慢性疾病監(jiān)測(cè)技術(shù)的比較

一、死因監(jiān)測(cè)目標(biāo)掌握居民死亡情況。確定主要死因分布及其變化趨勢(shì)。為確定慢性病防控優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。死因監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀目前全國(guó)死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共161個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，工作經(jīng)費(fèi)由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，監(jiān)測(cè)人群為全縣所有人口（平均每縣45萬人口）總覆蓋人口約7300萬人（占全國(guó)總?cè)丝诘?%左右），采用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，主要收集死亡數(shù)據(jù)。死因監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象發(fā)生在轄區(qū)內(nèi)的所有死亡個(gè)案。監(jiān)測(cè)內(nèi)容死亡醫(yī)學(xué)證明書基本信息、死亡原因及死因鏈，根本死因及ICD-10編碼人口及出生信息監(jiān)測(cè)方式登記、報(bào)告漏報(bào)調(diào)查死因監(jiān)測(cè)工作內(nèi)容完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范。建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)。開展死因監(jiān)測(cè)常規(guī)工作。培訓(xùn)與督導(dǎo)。漏報(bào)調(diào)查。資料的管理與利用。死因監(jiān)測(cè)工作流程二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)目標(biāo)動(dòng)態(tài)掌握居民慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)。預(yù)測(cè)慢性病流行趨勢(shì)。為制訂相關(guān)政策和評(píng)價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀2004年、2007年和2010年中國(guó)疾控中心共開展了3次慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。2010年衛(wèi)生部將此項(xiàng)工作納入中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地方項(xiàng)目，監(jiān)測(cè)點(diǎn)分布在全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)二師，共計(jì)162個(gè)，全國(guó)共計(jì)調(diào)查監(jiān)測(cè)人數(shù)為9.8萬余人。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象18歲以上常住居民監(jiān)測(cè)內(nèi)容吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)等行為危險(xiǎn)因素；身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等身體測(cè)量和生化指標(biāo)；社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等社會(huì)決定因素。從實(shí)際情況出發(fā)，逐步建立。監(jiān)測(cè)方法問卷調(diào)查+身體測(cè)量+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作內(nèi)容制訂和完善各級(jí)監(jiān)測(cè)方案。監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備。培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo)。數(shù)據(jù)清理、分析與反饋。監(jiān)測(cè)結(jié)果利用。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作流程三、腫瘤登記報(bào)告目標(biāo)反映我國(guó)城鄉(xiāng)不同地區(qū)、不同人群的居民腫瘤發(fā)病、死亡、生存狀態(tài)。為國(guó)家和轄區(qū)腫瘤防治提供相關(guān)信息?，F(xiàn)狀2008年，衛(wèi)生部疾控局增設(shè)“中央補(bǔ)助地方惡性腫瘤隨訪監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”，安排中央轉(zhuǎn)移支付地方經(jīng)費(fèi)對(duì)腫瘤登記工作給予支持。腫瘤登記報(bào)告監(jiān)測(cè)對(duì)象轄區(qū)新發(fā)病例資料和死亡資料。腫瘤新病例的報(bào)告范圍是全部惡性腫瘤（ICD-10:C00.0-C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.0-D33.9）監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本信息惡性腫瘤患病情況（腫瘤的部位、病理學(xué)類型、診斷日期、ICD-10編碼等）監(jiān)測(cè)方式登記、報(bào)告腫瘤登記報(bào)告工作內(nèi)容制訂腫瘤登記工作方案，組織培訓(xùn)。登記資料的收集。登記資料的驗(yàn)收和編碼。死亡補(bǔ)充發(fā)病和剔除重復(fù)卡。腫瘤病例的隨訪。腫瘤登記質(zhì)量與審核督導(dǎo)。登記資料的保存與利用。腫瘤登記報(bào)告工作流程四、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告目標(biāo)為分析評(píng)價(jià)疾病發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生政策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)狀近年來，全國(guó)部分地區(qū)開展了以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腦卒中等慢性病的登記報(bào)告工作，收集和分析主要慢性病發(fā)病、患病資料，為慢性病的防治提供了大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告報(bào)告病種急性心肌梗死（I21-I22）心臟性猝死（I46.1）腦卒中（I60-I64）（指：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）等心腦血管事件作為報(bào)告病種，并用ICD-10進(jìn)行編碼。報(bào)告方法和方式建立腦卒中和心肌梗死的病例登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。采用卡片或（和）網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的方式。有條件的地區(qū)從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）抽取相關(guān)信息。報(bào)告對(duì)象和范圍對(duì)本轄區(qū)醫(yī)院就診的所有病例進(jìn)行登記報(bào)告。腦卒中和急性心梗病例登記報(bào)告工作流程圖五、專題調(diào)查按照具體工作方案執(zhí)行。方案必須明確調(diào)查目標(biāo)、對(duì)象、內(nèi)容和方法、主要任務(wù)、流程和步驟、質(zhì)量控制和效果考核評(píng)價(jià)體系。干預(yù)與管理主要內(nèi)容一、危險(xiǎn)因素控制二、高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理四、重點(diǎn)癌癥的早診早治一、危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)通過政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)的開展，營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。內(nèi)容和方法

健康生活方式行動(dòng)：政府倡導(dǎo)、創(chuàng)造支持性環(huán)境、普及健康知識(shí)、開發(fā)推廣適宜技術(shù)

煙草控制：促進(jìn)政策出臺(tái)、創(chuàng)建無煙環(huán)境、戒煙指導(dǎo)和干預(yù)、健康教育、重點(diǎn)人群的健康教育和管理

合理膳食：制定和落實(shí)支持性政策、建設(shè)支持環(huán)境、健康教育和健康促進(jìn)

身體活動(dòng)促進(jìn)：制定和落實(shí)支持性政策、健康教育和健康促進(jìn)一、危險(xiǎn)因素控制流程和步驟一、危險(xiǎn)因素控制制訂工作計(jì)劃和實(shí)施方案獲取可能的政策、技術(shù)、人力和經(jīng)費(fèi)支持；按計(jì)劃實(shí)施活動(dòng)督導(dǎo)、評(píng)價(jià)和總結(jié)加強(qiáng)質(zhì)量控制考核和評(píng)價(jià)一、危險(xiǎn)因素控制二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理目標(biāo)

積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。內(nèi)容和方法（一）高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)

慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：血壓水平為130-139/85-89mmHg；現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理內(nèi)容和方法（二）高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化：3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)者，定期隨訪生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)：3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)者，強(qiáng)化干預(yù)控制其他并存的疾病或危險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)者需加強(qiáng)體重、血糖和血脂等控制二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理疾控機(jī)構(gòu)開發(fā)推廣適宜技術(shù)；對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。開展群體水平高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康教育；定期考核評(píng)價(jià)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康教育，自我監(jiān)測(cè)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)自我監(jiān)測(cè)通過各種途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，做好建檔和隨訪工作，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。醫(yī)院向就診者宣傳高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)的意義和方法；在醫(yī)院的診療服務(wù)中，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體并提供健康生活方式指導(dǎo)。任務(wù)流程和步驟制訂慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、健康教育和強(qiáng)化生活方式干預(yù)工作計(jì)劃和實(shí)施方案；倡導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)支持政策，開發(fā)支持技術(shù)，爭(zhēng)取人、財(cái)、物力支持；按計(jì)劃實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)人群的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和管理；對(duì)工作進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，總結(jié)和匯報(bào)工作經(jīng)驗(yàn)和效果。二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理考核和評(píng)價(jià)三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理目的早期發(fā)現(xiàn)和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療率和控制率，減少或延緩心血管病事件等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

高血壓知曉率：指社區(qū)轄區(qū)居民診斷為高血壓的患者中知曉自己患高血壓者的比率。計(jì)算公式：知道自己患高血壓的人數(shù)／被診斷的患高血壓的總?cè)藬?shù)×100％

高血壓治療率：指高血壓患者中近二周在服藥的人數(shù)占整個(gè)轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。計(jì)算公式：近兩周在服用高血壓藥物的人數(shù)／被調(diào)查者中患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%。

高血壓控制率：指血壓控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占整個(gè)轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。計(jì)算公式：血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)的人數(shù)/被調(diào)查者中患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%。

某社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)共有成年居民1萬人,全面普查體檢查出高血壓包括正在服用抗高血壓藥物者2000例,其中1000人在檢查時(shí)知道自己患高血壓,500人在兩周內(nèi)正在服用抗高血壓藥物治療,高血壓患者檢查時(shí)測(cè)量血壓在140/90mmHg以下者有400人。計(jì)算該社區(qū)人群高血壓知曉率為50%（1000/2000）;

高血壓服藥率25%（500/2000）;

高血壓控制率20%（400/2000）內(nèi)容和方法患者篩查：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用各種途徑曬查和早期診斷高血壓和糖尿病患者?；颊叩慕】到逃褐笇?dǎo)高血壓和糖尿病患者養(yǎng)成健康的生活方式，掌握血壓和血糖監(jiān)測(cè)方法，提高遵醫(yī)行為?；颊叩墓芾恚阂?guī)范化管理，控制血壓和血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥。三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理任務(wù)疾控機(jī)構(gòu)：聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院制訂相關(guān)工作規(guī)范；編制患者生活方式干預(yù)和自我管理宣傳資料；制訂有關(guān)工作考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)；組織實(shí)施或參與轄區(qū)慢病患者早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化管理和信息管理、慢性病基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核評(píng)估，完成評(píng)估報(bào)告。三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理任務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂轄區(qū)慢性病患者篩查和管理計(jì)劃，實(shí)施規(guī)范化管理，提高高血壓、糖尿病等患者的知曉、治療和控制水平；開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)；提供血壓、體重、血脂、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)的有利環(huán)境和條件；促進(jìn)“病友俱樂部”等活動(dòng)小組的建立，為患者提供交流平臺(tái)有專人定期指導(dǎo)；對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)評(píng)估和生活方式指導(dǎo)；收集、管理和上報(bào)患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；對(duì)有關(guān)工作進(jìn)行自我評(píng)估；做好轄區(qū)居民慢病并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作。三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理任務(wù)醫(yī)院開展慢病防治知識(shí)宣傳；實(shí)施35歲以上患者首診測(cè)血壓制度；建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度；指導(dǎo)基層開展高血壓、糖尿病防治服務(wù)，提高基層人員技術(shù)水平。三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理流程和步驟制訂工作計(jì)劃；廣泛宣傳高血壓、糖尿病早期發(fā)行和規(guī)范管理的方法和意義；營(yíng)造支持環(huán)境；有計(jì)劃地開展早期發(fā)現(xiàn)和管理工作；落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化信息收集、管理和上報(bào)工作；實(shí)施相關(guān)工作的督導(dǎo)、評(píng)估和總結(jié)。三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理考核和評(píng)價(jià)四、重點(diǎn)癌癥的早診早治目的以早診早治工作為載體，提高主要癌癥的早期診斷率、早期治療率、五年生存率，降低死亡率；提高技術(shù)隊(duì)伍水平，加強(qiáng)基層能力建設(shè)；建立合理、可行的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，保證絕大部分患者得到及時(shí)治療；逐步全面開展癌癥的綜合防治工作。內(nèi)容和方法確定優(yōu)先開展早診早治的癌癥制訂早診早治工作計(jì)劃和實(shí)施方案：科學(xué)確定開展早診早治工作的癌癥種類、人群范圍、技術(shù)指導(dǎo)及工作承擔(dān)單位，建立健全多學(xué)科協(xié)作的早診早治技術(shù)隊(duì)伍。規(guī)范早診早治工作：統(tǒng)一工作流程，統(tǒng)一培訓(xùn)，提高治療效果、生存質(zhì)量。四、重點(diǎn)癌癥的早診早治任務(wù)疾控機(jī)構(gòu)制訂轄區(qū)癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案，發(fā)展推廣適宜技術(shù)；建立癌癥綜合防治示范區(qū)；開展癌癥健康知識(shí)普及工作；對(duì)各級(jí)各類機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和相關(guān)人員培訓(xùn)；組織和參與早診早治工作質(zhì)量和效果考核評(píng)估。

四、重點(diǎn)癌癥的早診早治任務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好健康教育工作；在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下，參與部分癌癥的篩查和早診早治工作。醫(yī)院執(zhí)行癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案；指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展癌癥篩查和早診早治，培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)隊(duì)伍。四、重點(diǎn)癌癥的早診早治流程和步驟制訂篩查技術(shù)路線；確定篩查對(duì)象范圍；明確參與機(jī)構(gòu)職責(zé)和任務(wù)；時(shí)間進(jìn)度安排；早診早治的保障措施；參與早診早治人員的技能培訓(xùn)；確定質(zhì)量控制措施與評(píng)價(jià)指標(biāo)。四、重點(diǎn)癌癥的早診早治重點(diǎn)癌癥的早診早治——考核和評(píng)估信?息?管?理

信?息?管?理

目標(biāo):將慢性病有關(guān)信息作為疾病預(yù)防控制或區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)的重要組成部分。建立和完善慢性病信息管理系統(tǒng)，規(guī)范慢性病信息管理，逐步實(shí)現(xiàn)跨部門跨單位間的信息共享，為慢性病預(yù)防控制工作提供信息支持和服務(wù)。信息系統(tǒng)建設(shè)

1.依據(jù)國(guó)家疾病預(yù)防控制或區(qū)域衛(wèi)生信息化規(guī)劃，將慢性病信息作為子系統(tǒng)納入，統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)。2.依據(jù)國(guó)家信息管理規(guī)范，編制慢性病信息管理規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一管理，建立數(shù)據(jù)庫共享機(jī)制，保證縱向、橫向數(shù)據(jù)交換。3.依據(jù)“統(tǒng)一規(guī)劃、滿足需要、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、數(shù)據(jù)挖掘、信息共享、分段實(shí)施”的原則，逐步構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范、安全可信的慢性病信息管理子系統(tǒng)。能?力?建?設(shè)

能力建設(shè)

慢性病防控能力是指各級(jí)各類慢性病防控相關(guān)機(jī)構(gòu)有效、高效、可持續(xù)執(zhí)行慢性病防控領(lǐng)域中適當(dāng)任務(wù)的能力。慢性病防控能力建設(shè)是指為促進(jìn)慢性病防控各類工作的有效開展而發(fā)展的相關(guān)知識(shí)、技能、組織機(jī)構(gòu)、體系及領(lǐng)導(dǎo)能力。

能力建設(shè)目標(biāo):

通過對(duì)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的慢性病防控資源和能力進(jìn)行評(píng)估，確定能力建設(shè)的重點(diǎn)，優(yōu)化資源配置、開展技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)防控慢性病的能力，整體提升各地慢性病防控工作的水平。綜?合?評(píng)?估

綜?合?評(píng)?估

本章所指的綜合評(píng)估是對(duì)國(guó)家、一定轄區(qū)范圍