治療心力衰竭的藥物課件

22抗慢性心功能不全藥

治療心力衰竭的藥物22抗慢性心功能不全藥概述充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)，慢性心功能不全是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”，是原有心臟病發(fā)展到一定程度致泵功能不全，心排血量降低，不能滿足機體代謝需要而出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血。22抗慢性心功能不全藥慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力

肺充血：

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血：上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化

消化道淤血：食欲↓、惡心、嘔吐

腎臟淤血：蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血22抗慢性心功能不全藥圖1CHF時的病理生理學(xué)變化通常充血性心力衰竭時心肌收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷增高，氧耗量增加。22抗慢性心功能不全藥CHF基本病理生理學(xué)（一）血流動力學(xué)變化動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血（二）心肌肥厚與重構(gòu)，（remodeling，心臟構(gòu)型重建）（三）神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素水平升高。①精氨酸加壓素（AVP）增多、內(nèi)皮素（endothelin,ET）增多、腫瘤壞死因子（TNF-α）增多、心房鈉尿肽（ANP）增多、內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（EDRF，即NO）減少

22抗慢性心功能不全藥圖4心肌腎上腺素β受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)示意圖

興奮性鳥苷酸結(jié)合蛋白磷酸二酯酶22抗慢性心功能不全藥治療CHF的藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米擴血管藥硝普納、硝酸酯類、肼屈嗪、哌唑嗪受體阻斷藥卡維洛爾正性肌力藥物強心苷類：地高辛非苷類正心肌力藥受體激動藥、新多巴胺受體激動藥磷酸二酯酶抑制藥：雙吡啶類藥物改善心肌收縮性能減輕心臟負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚拮抗交感神經(jīng)活性22抗慢性心功能不全藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥分類

Ⅰ類：含巰基的ACEI：卡托普利（captopril）、阿拉普利、莫維普利

Ⅱ類：含羧基的ACEI：貝那普利、西拉普利、依那普利、培哚普利、雷米普利

Ⅲ類：含磷?；鵄CEI：福辛普利、塞羅普利

22抗慢性心功能不全藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥【藥理作用】【治療CHF的作用機制】【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機制】【不良反應(yīng)】1.擴張血管，降低外周阻力，血壓下降；擴張冠脈，增加冠狀血流；醛固酮下降，糾正低血鉀傾向。2.抑制心肌及血管肥厚、增生，長期應(yīng)用，能逆轉(zhuǎn)之。3.降低交感活性，保護(hù)血管內(nèi)皮。4.長期應(yīng)用，降低心衰死亡率，延長患者生存期。ACEI減少AngⅡ生成，使c-myc、c-fos、c-jun表達(dá)減少而逆轉(zhuǎn)肥厚1.低血壓2.高血鉀3.咳嗽，損壞腎功能22抗慢性心功能不全藥22抗慢性心功能不全藥

血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥

氯沙坦（losartan）纈沙坦厄貝沙坦特點：不良反應(yīng)較少，不會出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。22抗慢性心功能不全藥利尿藥22抗慢性心功能不全藥β受體阻斷藥美托洛爾卡維洛爾1.拮抗交感，緩解CA引起的心肌損害。2.抑制腎素分泌、抑制RAAS減輕心臟前后負(fù)荷。3.上調(diào)β受體；恢復(fù)心肌對CA的敏感性。4.改善心肌舒張功能，增加心臟供血。22抗慢性心功能不全藥正性肌力藥—強心苷類苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖組成的。常用含有強心苷的植物有洋地黃、康毗毒毛旋花、羊角拗、黃花夾竹桃、冰涼花以及鈴蘭等。強心苷有一級、二級之分。植物中原有的為一級心苷，如毛花苷丙（又稱西地蘭）；提取過程中經(jīng)水解而得到的是二級心苷，如地高辛、洋地黃毒苷、鈴蘭毒苷等。

【構(gòu)效關(guān)系】【藥理作用】【作用機制】【體內(nèi)過程】【應(yīng)用】【毒性反應(yīng)及其防治】22抗慢性心功能不全藥【構(gòu)效關(guān)系】甾體內(nèi)酯環(huán)22抗慢性心功能不全藥【體內(nèi)過程】1.吸收2.分布3.生物轉(zhuǎn)化4.排泄強心苷與血漿蛋白結(jié)合的程度不同。地高辛對心肌有高度親和性，分布于左心室和傳導(dǎo)系統(tǒng)的濃度較高。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強心苷也可分布到乳汁中。洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少。地高辛主要經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌，約60%～90%以原形從尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。各種強心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異。毒毛花苷K由腸道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度個體差異大，因此，臨床用藥必須注意，必要時應(yīng)檢測血藥濃度以免發(fā)生中毒。洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而失去活性，肝功能障礙者可使洋地黃毒苷的血藥濃度升高。肝藥酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、保泰松等可因促進(jìn)洋地黃毒苷的代謝而降低其血藥濃度。所以與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時應(yīng)酌情增加洋地黃毒苷的劑量。地高辛在體內(nèi)代謝較少，可與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效。毒毛花苷K和毛花苷丙在體內(nèi)代謝的最少。22抗慢性心功能不全藥天22抗慢性心功能不全藥【藥理作用】1.對心臟的作用（1）正性肌作用（2）減慢心率(負(fù)性頻率作用)（3）對心肌電生理的影響（4）對心電圖的影響2.對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)-嘔吐興奮交感神經(jīng)中樞-快速型心律失常興奮副交感神經(jīng)中樞-緩慢型心律失常抑制心功能不全時過渡激活的RAAS系統(tǒng)。3.利尿作用：心功能改善腎血流增加；1.強心苷對心臟有高度選擇性，使心肌收縮力增強而敏捷；2.增加衰竭心臟心輸出量；3.降低衰竭心臟耗氧量(↑

收縮力↓心率↓室壁張力）。強心苷對心功能不全伴有心率加快者，可顯著減慢心率，這是因為可直接抑制交感活性，也有反射性降低交感活性的因素參與，從而引起心率減慢。治療量①T波低平，倒置，S-T段呈魚鉤狀，②P-R間期延長，③Q-T間期縮短，④P-P間隔延長。22抗慢性心功能不全藥對心肌電生理特性的影響（1）增強迷走神經(jīng)活性（促進(jìn)鉀外流，降低鈣內(nèi)流）●降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（鉀）

負(fù)性頻率作用●縮短心房ERP（鉀）●抑制房室結(jié)，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)（鈣）

負(fù)性傳導(dǎo)作用（2）直接抑制Na＋-K＋-ATP酶（胞內(nèi)失鉀）●提高浦肯野纖維自律性（鉀）●減慢浦肯野纖維傳導(dǎo)（鉀）●縮短心室肌、浦肯野纖維ERP（鉀）22抗慢性心功能不全藥圖7地高辛正性肌力作用機制示意圖收縮力Na+Na+Ca2+Ca2+收縮力[Ca2+]i[Na+]i[K+]i抑制digoxinCa2+Ca2+Ca2+圖7地高辛正性肌力作用機制示意圖22抗慢性心功能不全藥總結(jié)

digoxin↓抑制

心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶(強心苷受體)↓

[Na+]i

↓

Na+-Ca2+交換機制↓

細(xì)胞內(nèi)可利用的[Ca2+]↓

心肌收縮力↓

Ca2+內(nèi)流增多Ca2+外流減少22抗慢性心功能不全藥22抗慢性心功能不全藥【應(yīng)用】1.治療慢性心功能不全強心苷對各種原因所致的心功能不全都有一定的治療作用，但是療效可因不同情況而有差異。對伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全療效最好對瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病也有較好的療效.2.治療某些心率失常心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速22抗慢性心功能不全藥【毒性反應(yīng)及其防治】

強心苷治療安全范圍小，約20%的用藥者發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)故臨床用藥時應(yīng)做到劑量個體化，要求醫(yī)護(hù)人員密切注意病人反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當(dāng)措施。1.強心苷的毒性反應(yīng)2.強心苷中毒的預(yù)防3.強心苷中毒的治療22抗慢性心功能不全藥1.強心苷的毒性反應(yīng)胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙：黃綠視。心臟反應(yīng)快速型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過緩22抗慢性心功能不全藥2.強心苷中毒的預(yù)防影響心肌對強心苷敏感性的因素：病理狀態(tài)：心肌損害、腎功能不良離子的影響（低血k+，高血Ca2+，低血Mg2+）血液的PH值心肌缺氧的影響年齡的影響合并用藥的影響22抗慢性心功能不全藥3.強心苷中毒的治療**氯化鉀是治療由強心苷所引起的快速性心律失常的有效藥物。苯妥英鈉通過降低浦氏纖維的自律性對強心苷引起的重癥室性早搏和室性心動過速有明顯的療效。還能競爭Na+-K+ATP酶使之復(fù)活。利多卡因可用于治療強心苷引起的嚴(yán)重的室性心動過速和心室纖顫。強心苷引起的緩慢型心率失常，可用M受體阻斷藥阿托品治療。22抗慢性心功能不全藥給藥方法速給法：短期內(nèi)給以能充分發(fā)揮最大療效的劑量—全效量（洋地黃化），然后每日給一定劑量維持藥效。（易致中毒）緩給法：對病情不急的患者，每日給以維持量，4-5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)。22抗慢性心功能不全藥第五節(jié)其他治療CHF藥22抗慢性心功能不全藥鈣拮抗藥氨氯地平非強心苷類正性肌力藥

米力農(nóng)、維司力農(nóng)（磷酸二酯酶