普外科常見疾病的護理診斷及護理措施

普外科常見疾病的護理診斷及護理措施電解質失衡護理診斷/問題1體液不足與高熱、出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導致的大量體液丟失有關。維持正常的體液量去除病因：采取措施預防水、鈉代謝失調，xx醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失補充液體：xx醫(yī)囑及時、準確的補充液體。補液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補液前已經丟失的體液量，按缺水程度補充，輕度為體重的2%—4%；xx為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達40℃，需補充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵潱柩a充1000ml液體；氣管切開病人需補充1000ml液體。補液量=生理需要量+已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。補液原則：第一個8h補充總量的1/2，剩余1/2在后16個h內均勻輸入。補液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應盡早補充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補鉀（尿量達到40ml/h的情況下才能補鉀。）③觀察療效：補液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。2有受傷的危險與低血壓和意識障礙有關。防止病人意外損傷血壓低的病人，注意監(jiān)測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。對于水鈉代謝紊亂導致的意識障礙者，應該加強安全保護措施，如加床欄保護，適當約束及加強監(jiān)護，以免發(fā)生意外。3有皮膚完整性受損的危險與水腫和微循環(huán)灌注不足有關保護皮膚完整性對于缺水的病人，注意觀察皮膚的彈性，口唇干裂等脫水的表現(xiàn)。對于水中毒的病人，注意觀察病人水腫的部位，程度及發(fā)生的時間。長期臥床的病人，應加強生活護理，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓，經常按摩受壓部位易促進血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。指導病人養(yǎng)好良好的衛(wèi)生習慣，避免發(fā)生口腔黏膜炎癥或潰瘍。鉀代謝異常病人的護理診斷及措施1活動無耐力與鉀代謝異常導致肌無力、軟癱有關?；謴脱邂浰舰偌訌姳O(jiān)測：如發(fā)現(xiàn)有低血鉀或高血鉀xx血癥的征象，應立即通知醫(yī)生并配合處理。②對癥護理：低血鉀：xx醫(yī)囑止吐、止瀉，減少鉀的繼續(xù)丟失；指導病人進食含鉀高的食物（xx水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化鉀，但是口服氯化鉀可引起胃腸道反應，服用前需大量飲水。高鉀血癥：告知病人禁食含鉀高的食物和藥物；大量輸血時避免輸入久存的庫存血；注意保證病人足夠的熱量攝入，防止體內蛋白質、糖原的大量分解釋放鉀離子?？刂蒲浰剑红o脈補鉀的原則：禁止靜脈推注，以免血鉀驟然升高；尿暢補鉀；總量不能過多，每天需補鉀3—6g；濃度不能過高，不能超過0.3%；滴注速度不能過快。一般為20—40mmol/L（每克相當于13.4mmol/L）。2有受傷的危險與四肢肌肉軟弱無力、意識不清有關。防止意外傷害病人應肌無力特別是四肢軟弱而易發(fā)生受傷的危險。護士應該協(xié)助病人完成生活自理，同時使用床欄防止病人墜床。為避免長期臥床導致失用性肌萎縮，除指導病人床上自主活動外，也可在由他人協(xié)助在床上做被動運動。3潛在并發(fā)癥心律失常、心臟停搏預防并發(fā)癥監(jiān)測病人的血鉀情況、心電圖以及意識狀況，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)心律失常應立即通知醫(yī)生，積極配合搶救治療，如病人出現(xiàn)心搏驟停，立即給予心肺復蘇和復蘇后的護理。酸堿平衡失調病人的護理診斷及措施1焦慮與疾病所致不適及擔心預后有關心理護理：對病人進行宣教，使病人了解疾病發(fā)生的原因、病理變化過程、臨床表現(xiàn)及轉歸等與疾病相關的信息，減輕其恐懼焦慮心理。2低效性呼吸形態(tài)與呼吸加深加快，或呼吸變淺變慢，呼吸道梗阻有關維持正常的氣體交換形態(tài)病情觀察：密切監(jiān)測病人的呼吸頻率、節(jié)律、xx、氣味，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時處理。體位：病人允許時協(xié)助病人取半坐臥位，以增加橫隔活動幅度，有利于呼吸。促進健康：指導病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。對于呼吸道感染或氣道分泌物較多的病人，給予氧氣霧化吸入，以濕化痰液，利于排痰。吸氧：給予氧氣吸入，必要時行呼吸肌輔助呼吸，同時做好氣道護理。3意識障礙：與缺氧、酸堿失衡抑制腦組織的代謝活動有關。改善病人的意識狀態(tài)病情觀察：注意監(jiān)測病人的血氣分析結果及血清電解質水平，以便及時發(fā)現(xiàn)導致意識障礙的原因，并給與相應的處理。采用音樂、語言xx、皮膚刺激等方法改善意識，同時加大病人的基礎護理。4潛在并發(fā)癥休克、高鉀血癥、低鉀血癥預防并發(fā)癥：密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥，并積極配合處理。休克病人的護理及措施1體液不足與大量失血、失液有關。迅速擴充血容量①建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補液，以便及時糾正循環(huán)血容量不足，外周靜脈穿刺不到時，立即行中心靜脈插管，并同時監(jiān)測CVP。②合理補液，先晶后膠，監(jiān)測CVP。③記錄出入量：準確記錄輸入液體的種類，數量，時間、速度，并詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據。④密切觀察病情變化：意識和表情——反應腦組織的灌流情況皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細弱表示休克加重呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。2心輸出量減少與體液不足，心肌缺氧和受損有關3組織灌注量改變與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙有關①取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭可軀干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負擔。②使用抗休克褲：抗休克褲充氣后在腹部和腿部加壓，可使血液回流如心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始慢慢放氣。③應用血管活性藥物：使用時要監(jiān)測血壓的變化情況；嚴防藥物外滲造成局部組織壞死，出現(xiàn)外滲更換注射部位，或用普魯卡因做血管周圍組織封閉；停藥時逐漸降低藥物濃度；對于心功能不全者遵醫(yī)囑給予xx苷C注射。4氣體交換受阻與微循環(huán)障礙，造成肺泡與毛細血管之間氣體交換減少有關。促進氣體交換給氧：經鼻導管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。保持呼吸道通暢：病情xx時，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時清除氣道分泌物?；杳圆∪?，頭偏向一側或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。嚴重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。5有感染的危險與免疫力低下有關6有受傷的危險與休克病人感覺和反應遲鈍，血壓下降、神志不清、疲乏無力有關。預防潛在并發(fā)癥預防感染：應該嚴格執(zhí)行無菌操作技術，各項操作輕柔細致，并遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。為預防肺部并發(fā)癥，協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶霧化吸入，有利于痰液的稀釋和排出。預防壓瘡：保持床單元清潔，平整、干燥、無碎屑，病情允許每2小時翻身，排背一次，按摩受壓部位皮膚，以預防壓瘡。預防意外損傷：對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防止墜床，給予適當的約束，輸液肢體宜用夾板固定。7體溫異常與休克、感染有關維持正常體溫監(jiān)測體溫每4小時測一次，密切觀察其變化保暖：休克時體溫下降，應給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進行體表加溫，可導致末梢血管擴張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。降溫：感染性休克病人高熱時，應給予物理降溫，使用冰帽和冰袋xx，可用4℃等滲鹽水灌腸。必要時采用藥物降溫，及時更換汗液浸濕的被子。8焦慮/恐懼與病人處于病危狀態(tài)，擔心疾病的預后有關心理護理面對病人和家屬，護士應保持鎮(zhèn)靜的工作態(tài)度，忙而不亂，快而有序的進行搶救工作，以穩(wěn)定病人和家屬的情緒，取得他們的信賴和主動配合，待病情穩(wěn)定后，及時做好安慰和解釋工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。淺部軟組織化膿性感染及護理診斷及措施一、體溫過高與感染有關二、知識缺乏缺乏預防感染的知識控制感染，提供預防感染的相關知識1、一般護理：①xx醫(yī)囑給予中西藥外敷或理療，促進炎癥消退。②協(xié)助采血或膿液行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時，合理應用抗生素。③對全身反應xx，囑其注意休息，加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，含豐富蛋白質、能量及xx，以提高機體免疫力。2、局部護理：保持病變部位周圍清潔，干燥，完整，以防感染擴散。膿腫切開引流者，及時清潔創(chuàng)面，定時換藥，保持敷料干燥，促進創(chuàng)口愈合。3、提供相關知識：注意保持個人衛(wèi)生和皮膚清潔，積極預防和治療原發(fā)病灶。4、維持正常體溫：監(jiān)測病人的體溫變化，高熱者給予物理降溫，鼓勵多飲水，必要時給予退熱藥物，并進行靜脈輸液，同時監(jiān)測24小時出入量。三、、疼痛與炎癥刺激，局部組織腫脹有關疼痛xx，xx醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。四、潛在并發(fā)癥顱內化膿性海綿體靜脈xx、膿毒癥、窒息、血栓性xx。1、顱內化膿性海綿體靜脈xx：①避免擠壓未成熟的癤，尤其是危險xx的癤②監(jiān)測生命體征，注意觀察病人有無寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐及意識障礙等顱內膿性感染征象，如有異常及時報告醫(yī)生。2、膿毒癥：①觀察病人有無發(fā)寒戰(zhàn)，高熱、頭痛頭暈、意識障礙、心率及脈搏加快和呼吸急促等病情變化。②注意有無血白細胞增加，血液細菌陽性等全身化膿性感染的現(xiàn)象。③發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合搶救。3、窒息：頜下急性蜂窩組織炎可引起窒息，頸面部感染者應注意觀察有無呼吸困難，發(fā)紺甚至窒息等癥狀，加強病人生命體征監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)生，并做好氣管插管等急救準備。4、血栓性xx：肢體感染者，囑其臥床休息，抬高患側肢體，鼓勵病人定時翻身，適當被動活動關節(jié)，以預防血栓性xx。手部急性化膿性感染及護理診斷措施1、知識缺乏缺乏預防感染的知識2、疼痛與炎癥刺激，局部組織腫脹、壓迫神級纖維有關?？刂聘腥劲僖话阕o理：⑴xx醫(yī)囑給予中西藥外敷或理療，促進炎癥消退。⑵協(xié)助采血或膿液行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時，合理應用抗生素。⑶對全身反應xx，囑其注意休息，加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，含豐富蛋白質、能量及xx，以提高機體免疫力。②局部護理：保持病變部位周圍清潔，干燥，完整，以防感染擴散。膿腫切開引流者，及時清潔創(chuàng)面，定時換藥，保持敷料干燥，促進創(chuàng)口愈合。③提供相關知識：保持手部清潔，剪指甲不易過短，預防手損傷，重視手部的任何微小損傷，傷后局部用碘酊消毒，無菌紗布包扎，以防感染發(fā)生。手部輕度感染要及早就診。疼痛的護理①患肢制動并抬高，促進靜脈和淋巴回流，減輕局部炎癥充血、水腫，緩解疼痛。②對敷料緊貼于創(chuàng)面者，先用無菌生理鹽水浸透敷料后再更換藥。換藥時動作輕柔，必要時遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。③指導病人自我緩解疼痛的方法以分散其注意力，如聽音樂、看書等。3、體溫升高與細菌感染有關高熱病人的護理：密切監(jiān)測體溫及脈搏變化，必要時給予物理降溫或遵循醫(yī)囑應用降溫藥。4、潛在并發(fā)癥骨髓炎、指骨壞死、肌腱壞死、手功能障礙等。并發(fā)癥的預防及護理①指骨壞死及骨髓炎：密切觀察患指的局部癥狀，注意有無指頭劇烈疼痛突然減輕，皮色xx白等指骨壞死的征象。對經久不愈的創(chuàng)面，應協(xié)助采集膿液做細菌培養(yǎng)，判斷是否發(fā)生骨髓炎。②肌腱壞死和手功能障礙⑴監(jiān)測生命體征，患手腫脹，疼痛和膚色有無改變；對正處于炎癥進展期、疼痛反而減輕者，警惕腱鞘組織壞死或感染擴散的發(fā)生。⑵指導病人進行手指功能訓練，按摩、理療，以防發(fā)生肌肉萎縮、肌腱粘連，關節(jié)僵硬，促進手功能恢復。全身化膿性感染病人的護理診斷及措施1、焦慮與恐懼與疾病本身及擔心預后不良有關?？刂聘腥?，做好心理護理①密切觀察病人體溫、脈搏及原發(fā)感染灶的處理效果等。②保證充分休息和睡眠，加強營養(yǎng)，xx醫(yī)囑合理安排輸血、輸液或胃腸內、外營養(yǎng)支持，增強機體抗感染能力。③嚴格執(zhí)行無菌技術操作，注意避免并發(fā)其他感染。④關心、體貼病人，給病人及家屬心理安慰和支持，做好心理護理，以減輕或緩解其焦慮情緒。⑤加強靜脈留置導管的護理，嚴格無菌操作，每天常規(guī)消毒、清潔靜脈留置導管xx部位，更換敷料，以免并發(fā)導管性感染。2、體溫過高與感染有關高熱病人的護理①在病人寒戰(zhàn)，高熱時采血做細菌或霉菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率；已接受抗生素治療者血液培養(yǎng)不一定陽性，應多次檢查，為治療提供可靠依據。②對高熱和大量出汗者，鼓勵其多飲水，及時補充液體和電解質，防止水，電解質代謝紊亂。③高熱病人，給與物理降溫或按醫(yī)囑應用降溫藥，以降低代謝消耗。3、營養(yǎng)不良；低于機體需要量與消耗增加有關4、潛在并發(fā)癥感染性休克，水電解質代謝紊亂。并發(fā)癥的預防和護理①感染性休克：密切觀察病情變化，隨時監(jiān)測神志、面色、生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)病人意識障礙，體溫降低和升高、脈搏及心率加快，呼吸急促、面色蒼白或發(fā)紺、尿量減少、白細胞計數明顯增多等感染性休克表現(xiàn)時，及時報告醫(yī)生，并積極配合搶救，包括致病人于合適體位，建立靜脈通道，輸液和應用抗菌藥物等。②水電解質代謝紊亂：注意觀察病人有無口渴、皮膚彈性降低，尿量減少以及紅細胞比容增高等脫水表現(xiàn)。對高熱和汗出較多者，xx醫(yī)囑及時補充液體和電解質，定時監(jiān)測電解質水平的變化，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。用藥護理：保證用藥及時，根據醫(yī)囑，及時，準確的執(zhí)行靜脈輸液和藥物治療，以維持正常血壓、心排血量及控制感染。特異性感染病人（破傷風）的護理診斷及措施1、有傳染的危險與破傷風桿菌傳播有關一般護理①嚴格消毒隔離：安排隔離病房，嚴格執(zhí)行接觸隔離措施。接觸病人的人員應穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套；所有器械、物品等均需專用，用后先用1%過氧乙酸溶液浸泡30分鐘，清洗后再高壓蒸汽滅菌，傷口敷料必須焚燒，病室內空氣、地面、用物等也需定時消毒。②環(huán)境：病室遮光，保持xx，防止噪音，溫度15—20℃，濕度約60%。減少探視，避免各種不良刺激，醫(yī)護人員做到“四輕”即說話輕、走路輕、關門輕、操作輕。各項治療和護理操作應盡量集中在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內完成，以免刺激病人引起抽搐。③病情觀察：密切監(jiān)測神志、面色、生命體征變化，觀察痙攣發(fā)作征兆，記錄抽搐發(fā)作時間，次數和癥狀等，xx醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物（如xx，苯巴比妥鈉、水合氯醛、冬眠藥物、硫噴妥鈉、氯化琥珀膽堿等），并觀察效果。④加強營養(yǎng)：給予高熱量，高蛋白和高xx飲食，必要時給予營養(yǎng)支持。⑤心理護理：觀察病人的心理反應，做好有關解釋和安慰工作。理解、xx、愛護和尊重病人，減輕其焦慮、恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2、有體液不足的危險與痙攣性消耗和大量出汗有關維持體液平衡①xx醫(yī)囑補液，預防和糾正水、電解質失衡。②保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)生后應檢查靜脈通路，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。③設專人護理，密切觀察病人的生命體征，意識，尿量等變化，加強心肺功能的監(jiān)護，警惕并發(fā)心力衰竭。3、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭或呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關。呼吸道護理保持呼吸道通暢，床旁常規(guī)備好氣管切開包，吸氧設備，備齊急救用品，保證急救所需。頻繁抽搐不易控制者，盡早行氣管切開，并做好呼吸道護理，控制痙攣后協(xié)助病人翻身、叩背、霧化吸入，以利于排痰。病人進食時注意避免嗆咳、誤吸。4、營養(yǎng)失調；低于機體需要量與機體能量消耗以及不能進食有關5、潛在并發(fā)癥受傷、尿潴留對癥護理①對尿潴留病人應留置導尿、保持尿液通暢，同時做好尿道及會陰部護理，防止感染。②高熱病人給予物理和藥物降溫。③防止意外損傷，如病床應有護欄，必要時使用約束帶固定，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。抽搐時，應用牙墊防止舌咬傷。關節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。損傷病人的護理診斷及措施1、疼痛與損傷導致局部炎癥反應和傷口感染有關2、體液不足與嚴重損傷或出血過多有關3、組織完整性受損有關與致傷因素引起皮膚組織結構破壞有關4、軀體移動障礙與軀體或肢體受傷、組織結構破壞或劇烈疼痛有關。5、潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、休克、擠壓綜合征，脂肪栓塞綜合征、應激性潰瘍、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。護理措施：1、現(xiàn)場急救：最重要的是評估和處理危機生命的緊迫問題。若發(fā)生心跳和呼吸驟停應立即復蘇，搶救生命。必須優(yōu)先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔內臟脫出等特別危險的傷員。緊急救護時需：①保持呼吸道通暢和換氣：呼吸道梗阻者應立即清理口腔，必要時行環(huán)甲膜穿刺或切開，器官插管、器官切開等。②控制外出血：可用指壓法，加壓xx、填塞法、止血帶法控制傷口大出血。③迅速補充血容量：即開放靜脈通道，輸入平衡液或血漿代用品。血壓低于90mmHg的休克傷員，可使用抗休克褲。④包扎、封閉體腔傷口：顱腦、胸部、腹部傷應用無菌敷料或干凈布料包扎，填塞封閉開放的胸壁傷口，腹腔組織脫出應先用于干凈器皿保護后再包扎，不要將敷料直接包扎在脫出的組織上面。⑤有效固定骨折、脫位：應用夾板或代用品，亦可用軀體或健肢以中立位固定傷肢。注意遠端血運。已污染的開放性骨折，可于受傷位包扎固定。⑥密切監(jiān)護和創(chuàng)傷評估：生命體征、呼吸、血壓、脈搏等指標的監(jiān)測至少每5—15分鐘1次。千萬不可忽略不出聲、不呻吟的傷員，同時，盡快將傷員安全、平穩(wěn)的轉送到附近醫(yī)院或急救中心。2、急診室救護：對傷者進行進一步救護①判斷傷情：常可分為三類，第一類：致命性損傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或xx氣胸，這類傷者應在短時的緊急復蘇后手術治療。第二類：生命體征尚屬平穩(wěn)的傷者，如不會立即影響生命的刺傷，火器傷或胸腹部傷，可觀察或復蘇1—2小時，在做好交叉配血及必要檢查的基礎上，同時做好術前準備。第三類：潛在性損傷，性質尚未明確，有可能需要手術治療，應繼續(xù)密切觀察，并做好進一步檢查。②呼吸支持：維持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，接呼吸肌，控制呼吸。③循環(huán)支持：對于循環(huán)不穩(wěn)定或休克傷者建立一條以上靜脈輸液通道，必要時可考慮深靜脈穿刺，在擴充血容量的基礎上，xx醫(yī)囑酌情使用血管活性藥物，防治休克。④密切觀察病情變化：注意監(jiān)測生命體征，觀察傷口情況，輔助檢查結果等。⑤心理支持：對于傷者，家屬和親友與其會面，光照囑托的機會。護送或陪同傷者至手術室并提供完整的書面記錄，包括與家屬或親友談話的相關內容。3、創(chuàng)傷的一般護理①體位和制動：體位應利于呼吸和靜脈回流，多取xx位，體位變化宜慢，可采用繃帶、石膏、夾板、支架等制動。②防治感染：對開放性傷口應協(xié)助醫(yī)生進行清創(chuàng)，12小時注射破傷風抗毒素，傷后污染xx應在6小時內開始使用抗生素。③鎮(zhèn)靜、止痛：未確診前謹慎使用。給予一般藥物和心理治療對多數傷口的疼痛有效。使用xx鎮(zhèn)痛藥時，應防止呼吸抑制，成癮性等副作用。④禁食、降壓：酌情禁飲食或置胃腸減壓。維持體液平衡和營養(yǎng)：酌情選用胃腸內或胃腸外營養(yǎng)支持。4、并發(fā)癥的護理①傷口出血：指意外損傷后48小時內的繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復期任何時段，更易發(fā)生在鄰近血管區(qū)的傷口。應密切觀察包扎敷料和創(chuàng)腔引流管的血液滲透和引流液情況，注意病人有無面色蒼白，肢端溫度發(fā)涼。脈搏細數等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助擴容治療。②傷口感染：多見于開放性損傷，表現(xiàn)為體溫升高、脈速；傷口紅、腫、熱明顯；已減輕的疼痛加重；有膿性分泌物；血象增高等。但若閉合性損傷累及消化道、呼吸道或泌尿道亦可誘發(fā)胸腹腔內感染。早期可根據醫(yī)囑予以局部理療和應用有效抗菌藥物等促進炎癥吸收。若已形成膿腫，應協(xié)助易發(fā)生做好膿腫切開引流術的準備。③擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓導致局部肌肉缺血，缺氧。繼而引發(fā)肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合癥。但局部壓力解除后，病人出現(xiàn)肢體腫脹、壓痛。護理上應注意早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷；協(xié)助醫(yī)生切開減壓，清除壞死組織；應用碳酸氫鈉和利尿劑。防止肌紅蛋白阻塞腎小管，做好腹膜透析和血液透析護理等。毒蛇咬傷病人的護理診斷及措施1、恐懼與毒蛇咬傷、知識缺乏、生命受到威脅有關減輕恐懼心理：安慰病人，告訴病人被毒蛇咬傷后有中成藥物、xx草藥及抗蛇毒血清等予以治療，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。2、皮膚完整性受損與毒蛇咬傷，組織結構破壞有關加強傷口的護理：病人傷肢處于下垂；保持傷口引流通暢和創(chuàng)面清潔；及時清除變性及壞死組織，傷口可用多層紗布浸濕高滲鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液濕敷，勤換藥。xx醫(yī)囑行胰蛋白酶傷口周圍封閉術，間隔12—24小時可重復注射，也可用0.25%普魯卡因10ml+地塞米松5mg在腫脹上方做環(huán)形注射，有止痛、抗炎、消腫和減輕xx的作用。加強全身監(jiān)測和支持：密切監(jiān)測生命體征、感覺和意識，不能正確飲食的病人予以胃腸內，外營養(yǎng)支持，并予以相應的護理。3、潛在并發(fā)癥感染、多臟器功能障礙注意并發(fā)癥的預防和護理：鼓勵病人多喝水，xx醫(yī)囑補液或利用利尿劑等藥物，以促進蛇毒從尿中排出，減輕腎臟損害。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血紅蛋白尿時，應xx醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止發(fā)生腎衰竭。補液時注意心肺功能，以防快速、大量輸液導致心肺功能衰竭。犬咬傷病人的護理診斷及措施1、有窒息的危險與咽喉肌痙攣有關。保持呼吸道通暢，減少刺激①保持病室xx，避免光、聲、風等的刺激，防止病人痙攣發(fā)作。②專人護理，各項操作盡量集中或在應用鎮(zhèn)靜藥后進行。一旦發(fā)生痙攣，立即xx醫(yī)囑使用巴比妥類鎮(zhèn)靜藥等。③氣道分泌物增多時，應及時吸痰，必要時行氣管插管或切開術。2、有感染的危險與傷口污染嚴重有關。預防感染①保持患肢下垂，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，注意觀察傷口及敷料有無浸濕，及時更換敷料，保持傷口清潔和引流通暢。②xx醫(yī)囑，按時應用抗菌藥物，并觀察用藥效果。③加強隔離防護：護理人員應穿隔離衣、戴口罩和手套，做好自身防護。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與咽喉肌痙攣有關。輸液和營養(yǎng)支持護理①給予靜脈輸液，解除痙攣發(fā)作引起的缺水狀態(tài)，維持體液平衡。病情允許，可通過鼻飼或靜脈途徑供給機體營養(yǎng)和水分。惡性腫瘤病人的護理診斷及措施1、焦慮與恐懼與擔心疾病預防和手術，放療、化療、在家庭和社會的地位以及經濟狀況改變有關。心理護理腫瘤病人心理反應復雜而強烈，有震驚否認期，憤怒期、磋商期、抑郁期和接受期等一些列心理變化；既渴望手術，又懼怕手術，尤其是某些腫瘤，如結腸造瘺術或乳癌手術，會導致生活不便、功能障礙甚至形象改變等，顧慮重重，情緒多變。護理人員應了解xx任心理和情感的變化，耐心細致的解釋，有的放矢地進行疏導，尊重和關愛病人，使病人能有效配合手術、化療或放療進行，以取得最佳的治療效果。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少有關，吸收障礙、化療、放療所致味覺改變、惡性嘔吐、食欲下降、進食困難等有關。飲食和營養(yǎng)支持護理術前應鼓勵病人增加蛋白質、糖類和xx的攝入，對口服攝入不足者，通過胃腸內、外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)失調，提高其對手術的耐受性，保障手術的安全。術后在消化道功能尚未恢復之前，可經胃腸外途徑供給所需能量和營養(yǎng)素，以利于創(chuàng)傷修復；消化道功能恢復后，鼓勵病人盡早進食，給予營養(yǎng)豐富且xx的飲食，促進機體的xx。3、疼痛與腫瘤生長侵入神級，腫瘤壓迫及手術創(chuàng)傷有關。疼痛護理應密切觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、還應為病人創(chuàng)造xx舒適的環(huán)境，可采用松弛療法，音樂療法、或鼓勵其適當參與娛樂活動以分散注意力，從而減輕疼痛，鼓勵家屬關心、參與止痛計劃。術后切口疼痛應遵醫(yī)囑及時給與鎮(zhèn)痛治療。晚期癌癥難以控制者，可按三級階梯鎮(zhèn)痛方案處理。一級鎮(zhèn)痛法：適用于疼痛較輕者，可用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥；二級鎮(zhèn)痛法：適用于xx持續(xù)性疼痛者，可用可待因等若阿片類藥物；三級鎮(zhèn)痛法：疼痛進一步加劇，改用強阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶等。癌痛的給藥要點：口服、按時（非按需）、按階梯、個體化給藥。根據病人的疼痛程度由小到大、直至病人疼痛消失為止。不應對藥物限制過嚴，導致用藥不足。4、潛在并發(fā)癥感染、出血、皮膚和黏膜損傷、xx、靜脈栓塞及臟器功能障礙。5、知識缺乏缺乏有關術后xx、放療、化療及腫瘤防治的知識?；瘜W療法的護理①防止xx、靜脈栓塞的發(fā)生：根據藥性選用適宜的溶媒稀釋，現(xiàn)配現(xiàn)用，選擇合適的給藥途徑和方法，現(xiàn)多深靜脈給藥，以減少對血管的刺激，如從周圍靜脈給藥，要有計劃的由遠端開始合理選擇靜脈并注意保護，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏導致局部組織壞死。若懷疑藥物外滲應立即停止輸液，并針對藥物的性質給予相應的處理。②惡心嘔吐的護理：化療前遵醫(yī)囑使用止吐藥、惡心嘔吐者給予清淡xx的飲食，少量多餐，嚴重嘔吐、腹瀉者給予靜脈輸液或營養(yǎng)支持。③預防感染：每周檢查血常規(guī)一次，抗感染治療。加強病室空氣消毒，減少探視，預防交叉感染。做好保護性隔離，給予必要的支持治療。④預防出血：注意有無皮膚瘀斑、牙齦出血。血尿、血便等全身出血傾向；監(jiān)測血小板計數，有出血傾向時要絕對臥床休息，限制活動，協(xié)助做好生活護理，注意安全，避免受傷，同時監(jiān)測病人的生命體征和神志的變化、盡量避免肌肉注射及用硬牙刷刷牙。⑤注意肝功能監(jiān)測：化療過程中密切注意病情變化，監(jiān)測肝腎功能，了解病人的不適主訴，準確的記錄出入量，鼓勵多飲水，堿化尿液，以減少或減輕化療所致的毒副作用。⑥防止脫發(fā)：化療時可用冰帽局部降溫，預防脫發(fā)。放射療法病人的護理①皮膚、黏膜的護理：保持皮膚清潔干燥，穿著柔軟的棉質衣服，照射處的皮膚，忌摩擦、xx刺激，洗澡禁用肥皂，粗xx搓擦，局部宜用軟xx吸干，局部皮膚出現(xiàn)紅斑瘙癢時禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦，防止發(fā)生蜂窩組織炎。有脫皮現(xiàn)象時，禁用受撕托，應讓其自然脫落，一旦撕破難以愈合，外出時防止xx直射，放療期間可使用滴鼻劑和漱口液，加強局部粘膜清潔。②照射器官功能的觀察：如胸部照射后可形成放射性肺纖維變，胃腸道受損后可出現(xiàn)出血，潰瘍或形成放射性腸炎，膀胱照射后可出現(xiàn)血尿。因此，放療期間應加強對照射器官功能狀態(tài)的觀察，對癥護理，有嚴重不良反應時應及時與醫(yī)生聯(lián)系，暫停放療。③防止感染：醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染，指導并督促病人注意個人衛(wèi)生，如口腔清潔，鼓勵病人多進食、增加營養(yǎng)，提高免疫力、每周檢查血常規(guī)一次，監(jiān)測病人有無感染癥狀和體征，若病人白細胞計數極地，應實行保護性隔離。甲狀腺疾病病人的護理診斷及措施一、術前護理1、焦慮與恐懼與疾病本身和手術治療有關。2、知識缺乏缺乏相關的術前準備知識。術前常規(guī)護理（圍手術期護理的術前護理）其他護理措施：針對甲狀腺手術還需完成的護理措施①協(xié)助各種術前檢查：除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還應包括頸部X線檢查，了解器官有無受壓或移位；喉鏡檢查，了解聲帶功能，測定血鈣和血磷含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。②體位訓練：指導病人每日數次進行頭頸過伸體位訓練（將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸拉），以適應手術時體位的改變，同時也可減輕手術后病人頸肩部的酸痛。二、術后護理1、疼痛與手術切口有關。2、清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多和切口疼痛有關。3、潛在并發(fā)癥與呼吸困難和窒息，喉返和喉上神經損傷、手足抽搐等。4、焦慮與疾病預后有關一般護理①體位護理：術后xx位，待血壓平穩(wěn)后取xx臥位，xx呼吸和引流。指導病人保持頭頸部舒適體位，在改變體位和咳嗽時可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適。②切口及引流護理：手術野常規(guī)放置引流管或橡皮片引流24—48小時，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)切口有滲血，頸部有腫脹或引流管中有較多血液時，應及時報告醫(yī)生進行相應處理。對腔鏡乳暈徑路手術的病人要注意觀察頸部和前胸部皮膚的顏色。因手術注意CO2氣體建立手術操作空間，在分離過程中可能損傷皮下脂肪層，出現(xiàn)皮膚紅腫，瘀斑，通常兩到三天后逐漸消散。③保持呼吸道通暢：鼓勵和協(xié)助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，以助痰液及時排出。保持引流通暢，避免因引流管阻塞導致頸部積血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。④緊急搶救物品的準備：術后病人可能出現(xiàn)各種危急并發(fā)癥，床邊需備好氣管切開包，吸引器、監(jiān)護儀等。⑤飲食護理：清醒病人可給予少量溫水或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予微溫流質飲食，注意過熱飲食可使手術部位血管擴張，加重出血，以后逐步過渡到半流質及高熱量、高蛋白和富含xx的飲食，以利于切口早期愈合。⑥心理護理：對已被證實為惡性腫瘤的病人，要加強心理安慰，引導其能正視現(xiàn)實，積極配合后續(xù)治療。并發(fā)癥的預防和治療：甲狀腺大部切除術后12—48小時xx并發(fā)癥多發(fā)階段，應密切觀察病人的生命體征、呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)術后常見的并發(fā)癥，并及時配合搶救。1、呼吸困難和窒息：是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后48小時內，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，甚至窒息?？捎蓄i部腫脹，切口滲出鮮血等。常見原因①切口出血壓迫氣管：主要是手術時止血不完③善、血管結扎線脫落或凝血功能障礙所致。②喉頭水腫：可因手術創(chuàng)傷或氣管插管所致。③氣管塌陷：因氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，在切除甲狀腺大部分腺體后，軟化氣管壁失去支撐所致。④雙側喉返神經損傷。⑤痰液堵塞。有效的預防措施為：①病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取xx臥位，xx呼吸和引流。②定期觀察切口內出血和引流情況，保持引流通暢。③術后6小時給予少量溫或涼流質，禁忌過熱流質，以免誘發(fā)手術部位血管擴張，加重創(chuàng)口滲血。急救護理配合①對因血腫壓迫所致呼吸困難或窒息者，需立即配合床邊剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結扎出血的血管。②對喉頭水腫所致呼吸困難者，應即刻xx醫(yī)囑應用大劑量的激素，如地塞米松30mg靜脈滴入。③若呼吸困難無好轉，則協(xié)助行氣管切開。2、喉返神經損傷：主要是手術時操作損傷，少數是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起，單側喉返神經損傷大多引起聲音嘶啞，因鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致多為暫時性，經3—6個月理療或發(fā)音訓練可逐漸恢復，但是不可以恢復其原有音色。雙側損傷可引起失聲，xx可引起呼吸困難，甚至窒息，多需行氣管切開么以后行手術修補。3、喉上神經損傷：多因在處理甲狀腺上極時損傷喉上神經內肢（感覺支）或外支（運動支）所致。外支受損可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調降低。內支受損會使喉部黏膜感覺喪失而致反射性咳嗽消失，在進食特別是飲水時發(fā)生誤咽或嗆咳，故要加強對該類病人在飲食過程中的觀察和護理，并鼓勵其多進食固體類食物，多數病人在手術數日后可恢復正常。4、手足抽搐：多數病人癥狀輕且短暫，常在術后1—2日出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、xx或強直感，少數xx可出現(xiàn)面肌和手足持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉、膈肌痙攣，引起窒息。其主要原因為手術時甲狀旁腺被挫傷、誤吸或其血液供應受累、致血鈣濃度降低，使神經、肌應激性增高。對手足抽搐的護理要點①適當限制高磷食物，如肉類、乳品和蛋類等食品的攝入，以免影響鈣的吸收。②指導病人口服補充鈣劑，癥狀較重或長期不能恢復者，可加服xxD3，以促進鈣在腸道內的吸收。③抽搐發(fā)作時，立即xx醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10—20ml。甲狀腺功能亢進的護理診斷和護理措施一、術前護理1、焦慮和恐懼與疾病本身和手術治療有關2、營養(yǎng)不良與甲亢時基礎代謝率顯著增高所致代謝需求量大于攝入量有關。3、有受傷的危險與突眼造成的眼瞼不能閉合，有潛在的角膜潰瘍，感染可能有關4、知識的缺乏缺乏相關術前準備知識護理措施①基礎代謝率監(jiān)測。②飲食護理：病人因代謝率高，常感饑餓，飲食應以高熱量，高蛋白質和富含xx的均衡飲食為xx。主食應足量，可適當增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質蛋白，兩餐之間增加點點心。鼓勵病人多飲水，以補充出汗、呼吸加快等所丟失的水分，避免飲用對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。③藥物準備：是術前用于降低基礎代謝率的重要環(huán)節(jié)。④突眼的護理：對眼瞼不能閉合者必須注意保護角膜和結膜，經常點眼藥水，防止干燥、外傷及感染。睡眠時應涂擦抗生素眼膏，或用潮濕紗布覆蓋，預防結膜炎和角膜炎；頭部抬高，以減輕眼部腫脹。結膜發(fā)生充血水腫時，用0.5%醋酸可的松滴眼劑滴眼，并加用xx；眼瞼閉合嚴重障礙者可行眼瞼縫合術。二、術后護理1、疼痛與手術切口有關。2、清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。3、潛在并發(fā)癥甲狀腺危象或呼吸困難和窒息、喉返和喉上神經損傷、手足抽搐。護理措施并發(fā)癥的預防和護理1、甲狀腺危象：是甲亢術后的嚴重并發(fā)癥之一，其原因和誘因可能與術前準備不充分使甲亢癥狀未能很好控制，以及手術創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放等有關。臨床表現(xiàn)為術后12—36小時內病人出現(xiàn)高熱（>39℃）脈快而弱（>120次/分）、大汗、煩躁不安、譫妄、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若處理不及時或不當，病人常迅速死亡。甲狀腺危象有效的預防措施為：①充分做好術前準備，使病人基礎代謝率降至正常范圍后再手術。②避免誘發(fā)因素，如應激狀態(tài)，手術中過度擠壓甲狀腺等③提供xx輕松的環(huán)境，避免病人精神刺激或過度興奮，使病人得到充分的休息和睡眠。急救護理配合：①吸氧：減輕組織缺氧。②輸液：靜脈輸入大量葡萄糖容量以補充能量③降溫：使用物理降溫，藥物降溫和冬眠治療等綜合措施，使病人體溫盡快維持在37℃左右。④鎮(zhèn)靜：可用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑II號半量，肌肉注射，6—8小時一次。⑤藥物治療：xx醫(yī)囑協(xié)助病人口服復方碘化鉀溶液3—5ml，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平或抑制外周T4轉換為T3。氫化可的松每日200—400mg，分次靜脈滴注，以拮抗應激反應。利血平1—2mg，肌肉注射；或xx萘xx5mg，以降低周圍組織對兒茶酚胺的反應。心力衰竭者可加用洋地黃制劑。2、藥物護理①術后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴后停用。②或每日3次，每次10滴，服一周左右。術前服用xx萘xx（心得安）者繼續(xù)服用4—7天。急性乳腺炎的護理診斷及措施術前護理護理診斷1、疼痛與乳腺炎及乳汁淤積有關。2、體溫過高與炎癥反應有關。3、知識缺乏缺乏哺乳及預防乳腺炎的知識。護理措施1、緩解疼痛①防止乳汁淤積：患乳暫停哺乳，定時用吸乳器洗凈乳汁，也可沿乳管方向加壓按摩使乳管通暢。②局部托起：用寬松的胸罩托起乳房，以減輕疼痛和腫脹，促進局部血液循環(huán)。③局部觀察：若腫脹明顯，可用xx散外敷，或25%硫酸鎂溶液濕熱敷。2、控制感染①控制感染：xx醫(yī)囑早期足量應用抗菌藥。②病情觀察：定時測量體溫、脈搏、呼吸，了解血細胞計數及分類變化，必要時做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。③高熱護理：高熱時及時給予物理降溫或藥物降溫。術后護理1、疼痛與手術切口有關2、皮膚完整性受損與手術切開引流有關護理措施1、心理護理：向病人及家屬介紹膿腫切開引流的操作程序，告訴病人炎癥消退后對乳房的外觀形態(tài)和功能無明顯影響。鼓勵病人保持心情舒暢，以利于乳汁分泌。2、飲食護理：給予高蛋白、高熱量、高xx的飲食，忌油膩、辛辣食物，并保證足夠水分的攝入。3、傷口護理：膿腫切開引流后，保持引流通暢，觀察膿液的色、質、量及氣味的變化，定時更換切口敷料。行藥線引流治療后，待膿凈只有xx滋水時，改用生肌散收口。若有袋膿現(xiàn)象，可在膿腔下方用墊棉法加壓，使膿液不易潴留。若有乳汁從瘡口溢出，可在患側用墊棉法束縛，促進愈合。乳腺腫瘤的護理診斷及措施術前護理1、焦慮、恐懼與手術前擔心乳房缺失，術后乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關。2、知識缺乏缺乏相關術前準備知識。護理措施1、心理護理：乳腺癌病人術前主要表現(xiàn)為對癌癥的否認、對預后的恐懼及一側乳房切除術后對家庭生活，工作和社交的影響，要關心和尊重病人，耐心傾聽病人的訴說，向病人家屬介紹手術的重要性和必要性，解除其思想顧慮?，F(xiàn)身說法，對已婚病人，應同時對其丈夫進行心理疏導，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，取得丈夫的理解和支持。2、飲食護理：鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、富含xx的飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，為術后創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。3、妊娠期及哺乳期：發(fā)生乳腺癌的病人應立即停止妊娠或哺乳，以免因體內激素水平活躍而加快乳腺癌的發(fā)展。4、皮膚準備：對切除范圍大，考慮植皮的病人，除常規(guī)備皮外，同時需做好供皮區(qū)的皮膚準備。術后護理1、有組織完整性受損的危險與留置尿管、患肢淋巴引流不暢或感染有關。2、知識缺乏缺乏有關患肢功能鍛煉的相關知識。3、潛在并發(fā)癥患肢水腫，皮瓣下積液、積血、皮瓣邊緣壞死。一、一般護理1、臥位：病人術后xx清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流和改善呼吸功能。2、飲食：術后6小時如無xx反應可給予正常飲食，注意營養(yǎng)補充。術后應多食富含xxA、xxC的食物，并保證足夠的熱量，xxxx。3、加強病情觀察：術后密切觀察病人生命體征的變化，乳腺癌擴大根治術應注意觀察病人呼吸狀況，觀察患肢遠端的血液供應情況，傷口敷料滲血、滲液情況，以及引流液的量和性質，并予以記錄。二．加強傷口護理1、保持皮瓣血供情況良好①術后傷口覆蓋多層敷料并用彈性繃帶或胸帶加壓包扎，使胸壁與皮瓣緊貼，防止皮瓣移動。包扎松緊度以能xx一手指，能維持正常血運，不影響病人呼吸為xx。若繃帶松脫，應及時重新加壓包扎。②觀察皮瓣的顏色及創(chuàng)面愈合的情況，正常皮瓣的顏色紅潤，溫度較健側略低，與胸壁緊貼。若皮瓣顏色暗紅，則提示血液循環(huán)不佳，有壞死的可能，應及時報告醫(yī)生。③觀察患側肢體遠端的血液循環(huán)。若出現(xiàn)肢端發(fā)紺、皮溫降低，脈搏不能捫及等情況，提示液部血管受壓，應及時調整繃帶或胸帶的松緊度。2、皮瓣下引流管的護理①妥善固定引流管：負壓引流管的xx要適宜，病人臥床時將引流管固定于床旁，翻身時留有一定的余地，起床時固定于上身衣服。②保持有效的負壓吸引：做持續(xù)負壓吸引，，以利于創(chuàng)面滲液的排出，防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應報告醫(yī)生處理。③加強觀察：注意觀察引流液的色、質、量。一般術后1—2日，每日引流血性液體50—200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。④拔管：術后3—5日，引流液少于10—15ml、創(chuàng)腔無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無xx。即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液，可穿刺引流，并加壓包扎。三、并發(fā)癥的預防和護理1、患側上肢腫脹：乳腺癌根治術后較常見。主要原因為患側腋窩淋巴結切除，頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致靜脈回流障礙，預防措施：①術后勿在患側上肢測血壓、抽血、靜脈注射等。②指導病人保護患側上肢，xx時抬高患肢，下床活動時應用吊帶xx，抬高于胸前，以利于靜脈血、淋巴液回流，必要時給予按摩或使用彈力繃帶包扎患肢。需他人扶持時只能xx側。③按摩患側上肢或進行適當的功能鍛煉，如握拳，xx、伸肘運動，以促進淋巴回流，但因避免過勞。④肢體腫脹xx，可戴彈力袖促進淋巴液回流。⑤局部感染者，xx醫(yī)囑及時應用抗菌藥物治療。2、氣胸：乳腺癌根治術后有損傷胸膜的可能，術后應觀察呼吸情況。病人若感到胸悶，呼吸困難，應立即檢查胸部，包括肺部聽診、叩診和X線檢查，以判斷有無胸膜損傷而引起的氣胸。若并發(fā)氣胸，應及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。四、心理護理術后繼續(xù)給予病人及家屬心理上的支持，鼓勵病人表述手術創(chuàng)傷對今后角色的影響，使其相信一側乳房切除不會影響正常的家庭生活、工作和社交；并告知病人今后行乳房重建的可能，幫助病人以良好的心態(tài)面對疾病和治療。在護理、治療時避免過度暴露手術部位，注意保護病人的隱私。五、功能鍛煉1、術后24小時內：開始活動手指及腕部，可做手指的主動和被動活動，握拳、屈腕等活動。2、術后3天內：可進行上肢肌肉的等長收縮，以促進患側上肢的血液、淋巴回流，可用xx側上肢或他人協(xié)助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節(jié)的小范圍前屈，后伸運動。3、術后4—7天：鼓勵病人用患側上肢洗臉、刷牙、進食，并指導病人用患側上肢觸摸對側肩部及同側耳廓的鍛煉，下床活動時患側上肢用吊帶xx。4、術后1xx：待皮瓣基本愈合后可進行肩部運動，以肩部為中心，前后擺布，并逐漸增加活動范圍。5、術后2xx：皮瓣與胸壁粘附已較緊，可循序漸進的抬高患側上肢，手指爬墻，花圈、滑輪運動、梳頭等鍛煉。功能鍛煉時應該注意：①應該循序漸進，根據自身的實際情況而定，一般以每日3—4次、每次20—30分鐘為xx。②不要以患側肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創(chuàng)面愈合。③活動的原則：上肢肩關節(jié)活動應在7天以后，7天之內勿上舉，10天之內勿外展。且上肢負重不易過大過久。檢查乳房多為：外上、外下、內下、內上。腹外疝病人的護理診斷及護理措施術前護理1、知識缺乏與缺乏預防腹內壓力增高的知識有關。2、疼痛與腹股溝疝疝塊嵌頓、絞窄有關。3、有體液不足的危險與疝塊嵌頓引起機械性腸梗阻有關。護理措施1、心理護理：向病人結識腹外疝發(fā)生的誘發(fā)因素、手術治療的目的、方法、必要性和注意事項，以減輕病人對手術的恐懼心理。2、解除致腹內壓力增高因素：除緊急手術外，如術前咳嗽、便秘、排尿困難等腹內壓力增高的因素，應給予處理。吸氧者應在術前兩周戒煙。注意保暖，避免受涼。多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢。練習床上xx，以防止術后排便、排尿困難。3、活動與休息：對于疝塊較大者減少活動，注意臥床休息，離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內容物脫出造成疝塊嵌頓。4、灌腸及排尿：為防止術后便秘及腹脹，術前晚給予大量不保留灌腸1次，以清除腸道內積糞，防止術后腹脹及排便困難。術前囑病人排關膀胱，以免術中損傷。5、觀察病情：觀察病人的腹部情況，及時發(fā)現(xiàn)嵌頓疝、絞窄及腸梗阻情況（疝內容物缺血壞死）。病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓的可能，需立即通知醫(yī)生處理。6、急診手術前護理：嵌頓疝和絞窄性疝，特別是合并急性腸梗阻的病人，應做好緊急手術的準備。術前除一般護理外，還應做好禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，同時備皮、備血。術后護理1、疼痛與手術切口xx大有關。2、潛在并發(fā)癥術后陰囊水腫及切口感染等。護理措施1、病情觀察：密切觀察病人的生命體征變化，觀察傷口敷料滲血情況及有無紅腫，疼痛的情況，如有滲血、滲液及時報告醫(yī)生更換潮濕的敷料，估計并記錄出血量。2、臥位：取xx位3天，膝下墊以軟枕，使髖關節(jié)微曲，以減輕腹壁傷口的xx，利于傷口的愈合，并能減輕傷口的疼痛。3、飲食：病人術后6—12小時若無惡心、嘔吐癥狀可進水或流食，次日可進半流質、軟食或普食。若行腸切除吻合術，術后應待腸道功能恢復后，xx流質飲食，逐漸過渡動半流質、普食。4、活動：術后不宜過早下床活動，一般于手術后3—5天可考慮離床活動，但采用無xx疝xx的病人可早期下床活動。對年老體弱，復發(fā)性疝，絞榨性疝，巨大疝等病人應適當延遲下床活動時間。5、避免腹內壓增高的因素：術后應注意保暖，以防受涼而引起劇烈咳嗽。如有咳嗽應及時用藥物治療，并囑病人在咳嗽時用手掌按壓、保護傷口，以減少腹內壓力增高對傷口愈合的不利影響。注意保持xx通暢，囑病人避免用力排便，便秘者給予通便藥物。6、并發(fā)癥的預防和護理：①預防陰囊水腫：由于陰囊比較松弛、位置較低，滲血，滲液易積聚于陰囊。為避免陰囊內積液，積血和促進淋巴液的回流，術后可用陰囊托或xx帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。必要時術后切口處放置0.5kg沙袋壓迫12—24小時，以防止陰囊因水腫或出血而繼發(fā)感染。②預防切口感染：切口感染是導致疝復發(fā)的主要原因之一。術后需嚴格無菌操作。注意保持傷口敷料清潔、干燥，避免xx污染。若敷料潮濕或污染，應及時更換，嵌頓疝或絞窄性疝術后易發(fā)生切口感染，需及時，合理應用抗生素。急性腹膜炎的護理診斷及措施術前護理1、疼痛與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關。2、體溫過高與腹膜炎毒素吸收有關。3、有體液不足的危險與大量腹腔滲出、高熱等因素有關。4、焦慮與恐懼與疾病本身和手術治療有關。護理措施1、術前常規(guī)護理（略）2、體位：在無休克時取半臥位，有助于減輕腹壁xx，減輕疼痛；促使腹內滲出液流向盆腔，以減少毒素的吸收，減輕中毒癥狀，利于引流和局限治療；同時避免腹脹所致的膈肌抬高，減輕對呼吸和循環(huán)的影響。有休克癥狀者采用xx位或休克體位，減少搬動。3、禁食、胃腸減壓：減輕腹脹、促進炎癥的吸收和局限。4、補液、合理應用抗生素：糾正病人水、電解質及酸堿平衡，補充熱、氮量或提供營養(yǎng)支持。5、嚴格“四禁”：在沒有明確診斷之前，應嚴格執(zhí)行“四禁”，即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁食；禁服用瀉藥；禁止灌腸，以免增加消化道的負擔或發(fā)生消化道穿孔造成炎癥擴散。6、協(xié)助各種術前檢查：除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還應包括X線檢查、CT檢查等。術后護理1、疼痛與手術切口有關2、有體液不足的危險與腹腔內大量滲出、高熱、禁食、嘔吐等有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與禁食、感染后分解代謝增強有關。4、焦慮與疾病預后有關。5、潛在并發(fā)癥腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。護理措施1、一般護理①體位護理：清醒或硬膜外xx病人xx6小時，待血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位，術后鼓勵早期活動，預防粘連性腸梗阻。②禁食、胃腸減壓：繼續(xù)禁食、胃腸減壓，保持胃腸通暢，吸出胃腸道內容物和氣體，改善胃、腸壁的血液循環(huán)，減少消化道內容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。腸蠕動功能恢復、肛門排氣后，可拔出胃管、進食。禁食期間做好口腔護理。③對癥護理：明確診斷者，可用哌替啶類止痛劑，對診斷不明或需要進行觀察者，慎用止痛藥物，以免掩蓋病情；高熱者給予物理或藥物降溫，長時間禁食者營養(yǎng)支持，補充液體和電解質等，糾正水、電解質及酸堿平衡。④切口護理：觀察切口滲血、滲液情況，較多時應及時更換敷料，保持切口敷料清潔和干燥；注意切口愈合情況和有無感染征象，發(fā)現(xiàn)異常，及時協(xié)助處理。⑤引流管護理：連接固定，防止引流管受壓、扭曲或脫出、滑入；保持引流通暢，對使用負壓引流者及時調整負壓，維持有效引流；對進行腹腔灌洗者，根據引流情況調整灌洗液和速度，維持出入量相等。觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，當引流液明顯減少，顏色澄清、病人體溫及白細胞計數恢復正常時，可考慮拔出引流管。⑥心理護理：加強解釋和安慰，減輕病人的焦慮和恐懼，引導病人積極配合治療和護理。2、并發(fā)癥的預防定時巡視，觀察病情及腹部體征的變化，了解有無腹腔膿腫的表現(xiàn)癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，配合處理。腹部常見內臟損傷的護理診斷及措施術前護理護理診斷1、疼痛與腹部損傷器官破裂有關2、有體液不足的危險與損傷導致腹腔內出血、腹膜炎癥，嘔吐及禁食有關。3、焦慮、恐懼與意外傷害的刺激、出血、內臟脫出的視覺刺激等有關。4、知識缺乏缺乏相關術前準備知識。護理措施1、急救護理：現(xiàn)場急救：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時應分清輕重緩急，首先處理危機生命的因素，如窒息，開放性氣胸，出血性休克等。開放性腹部損傷時應妥善處理傷口，及時止血，并用干凈的紗布，xx、被單等包扎腹部傷口。如有內臟脫出，可用消毒或清潔的器皿覆蓋保護后包扎固定，或用溫水浸濕的干凈紗布、xx、被單等包扎腹部傷口。如有內臟脫出，可用消毒或清潔的器皿覆蓋保護后包扎固定，或用xx浸濕干凈紗布覆蓋表面，適當包扎后，迅速轉移，切忌回納腹腔，以免加重腹腔污染。2、休息與體位：脾被膜下血腫者，應絕對臥床休息10—14日，以防血腫突然破裂發(fā)生大出血。如果腹痛疼痛劇烈，也可取xx臥位，使其腹部肌肉松弛，減輕疼痛。3、鎮(zhèn)靜止痛：采用暗示療法、深呼吸、聽音樂等分散注意力，必要時遵醫(yī)囑藥物止痛，但是在診斷未明確之前，切忌盲目應用止痛藥物，以免掩蓋病情，貽誤治療。4、禁食、胃腸減壓：診斷未明確之前應絕對禁食、禁水，必要時胃腸減壓，待病情好轉、腸蠕動恢復后，恢復飲食。禁食期間補液，營養(yǎng)支持。5、維持體液平衡①有效補充血容量：對有休克征象及已發(fā)生休克者，應迅速建立兩條以上靜脈通路，選擇大血管，置靜脈留置針，根據醫(yī)囑快速補液、輸血，盡快補充血容量。②準確記錄出入量：記錄24小時輸液量、輸血量、嘔吐量、胃腸減壓量及尿量等。緊急搶救過程中，專人準確記錄出入液體量，作為后續(xù)治療的依據。③定時監(jiān)測中心靜脈壓：根據中心靜脈壓數值，結合血壓變化，調整輸液的速度和輸入總量。6、病情觀察：每15—30分鐘測量一次生命體征；觀察記錄病人的意識狀況、皮膚黏膜彈性及顏色、尿量等脫水癥狀，了解脫水癥狀有無改善。觀察腹部體征變化。注意腹膜刺激征的程度和范圍，肝濁音界范圍，移動性濁音的變化等，特別注意：①盡量減少搬動，以免加重傷情。②診斷不明者不予注射止痛劑，以免掩蓋病情。③未明確診斷者，懷疑結腸破裂者嚴禁灌腸。7、心理護理：關心安慰病人，解釋腹部損傷的病情變化，可能出現(xiàn)的癥狀與體征、相關的治療和護理知識，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程，消除恐懼感。加強交流、溝通，說明不用止痛劑的原因，穩(wěn)定病人的情緒，使之積極配合各項治療及護理。8、術前準備：除常規(guī)準備外，還應包括交叉配血試驗、有實質性器官損傷時，配血量一定要準備充足。留置胃管；血容量嚴重不足的病人，應在安全的情況下快速輸液來補充血容量。術后護理護理診斷1、疼痛與腹部損傷器官、手術有關。2、有體液不足的危險與損傷導致腹腔內出血、腹膜炎癥，嘔吐及禁食有關。3、體溫過高與損傷導致腹膜內繼發(fā)感染及手術有關。4、焦慮、恐懼與擔心疾病預后有關。5、潛在并發(fā)癥損傷器官再出血、腹腔內感染、膿腫形成、粘連性腸梗阻。護理措施1、一般護理①體位護理：根據手術xx方式選擇臥位。全麻未清醒者，取xx位，頭偏向一側，避免口鼻腔分泌物或嘔吐物誤入氣道，xx清醒后，取半坐臥位，既可以降低腹壁xx，減輕切口疼痛，又有利于呼吸和引流。椎管內xx者，xx6—8小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛。②飲食護理：禁食，胃腸減壓，注意保持胃腸減壓管通暢，觀察并記錄引流液量，顏色和性狀。禁食期間，可給予胃腸外營養(yǎng)，腸蠕動恢復后，拔除胃腸減壓管，恢復飲食。逐漸由半流質過度到高蛋白、高熱量和富含xx的飲食，xx切口早期愈合。③止痛：當xx藥物作用消失后病人可出現(xiàn)疼痛，術后24小時內疼痛的劇烈，必要時遵醫(yī)囑給予藥物止痛，有條件的病人術后可使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕不必要的痛苦。④吸氧：持續(xù)低流量給氧。⑤維持體液平衡：準確。及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予抗生素及補液治療。記錄24小時輸液量，輸血量、嘔吐量、胃腸減壓量及尿量等。定時監(jiān)測中心靜脈壓和血氧飽和度，根據中心靜脈壓數值，結合血壓變化，調整輸液的速度和輸入總量；維持血氧飽和度在90%—95%。⑥每15—30分鐘測量一次生命體征；觀察記錄病人的意識狀況、皮膚黏膜彈性及顏色、尿量等情況。⑦切口護理：觀察切口有無滲血、滲液，滲出較多時應及時更換敷料，保持切口敷料清潔和干燥；注意切口愈合情況和有無感染征象，發(fā)現(xiàn)異常，及早協(xié)助處理。⑧引流管護理：正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時，應貼示標簽標明各管的位置，以免混淆。妥善固定，防止引流管受壓、扭曲或脫出、滑入；保持引流通暢，對使用負壓引流者，應及時調整負壓，維持有效引流。觀察并記錄引流液的性質和量，當引流液量明顯減少、病人體溫及白細胞計數恢復正常時，可考慮拔出引流管。⑨心理護理：關心安慰病人，解釋術后情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強溝通，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程，情緒穩(wěn)定，積極配合后續(xù)治療及護理。2、并發(fā)癥的預防和護理⑴內出血①體位：取xx位，禁止隨意搬動，以免誘發(fā)或加重內出血。有休克征象時采取頭和軀干分別抬高20—30°、下肢抬高15—20°的休克體位。②病情觀察：定時巡視，密切觀察病情，測量并記錄病人的意識狀況，血壓、脈搏、呼吸、體溫、皮膚黏膜、尿量等。觀察腹痛的性質、部位、時間、程度、有無規(guī)律、伴隨癥狀等，對疑有腹腔內出血者，每30—60分鐘復查1次血常規(guī)，以判斷腹腔內有無活動性出血；必要時協(xié)助B超、診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗等，如發(fā)現(xiàn)活動性出血征象，應立即同時醫(yī)生，并協(xié)助處理。③如出血量少，病人全身狀況良好，血壓、脈搏平穩(wěn)，血色素下降不明顯，可采取保守治療；肌肉注射止血劑，局部放置冰袋，使用大劑量抗生素控制感染。如出血量大，應立即輸血，同時做好急癥手術準備，必要時在抗休克的同時進行手術止血。3、粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內多有不同程度的纖維性粘連。在暴飲暴食或劇烈活動等情況下，可導致粘連性腸梗阻。胃、十二指腸疾病病人的護理診斷及措施術前護理護理診斷1、疼痛與胃、十二指腸黏膜受侵蝕、穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關。2、有體液不足的危險與潰瘍穿孔后消化液的丟失、腹膜大量滲出、禁食、幽門梗阻大量嘔吐導致水和電解質丟失等有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與幽門梗阻致吸收不足、疼痛引起食欲減退，以及大量嘔吐致營養(yǎng)素丟失有關。4、知識缺乏缺乏疾病相關知識。護理措施1、心理護理：寬慰病人，消除其緊張，焦慮情緒；解釋手術方式及有關注意事項，提高病人對手術的認識，使之保持良好的心理狀態(tài)，配合治療和護理。2、擇期手術病人的準備：飲食少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高xx，xx，無刺激食物。術前3天給予少渣飲食，術前一日進流質。術前3日給予腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道，術前12小時禁食，手術日晨放置胃管，使胃保持空虛，以防止xx過程中嘔吐、誤吸。3、嚴重并發(fā)癥的護理潰瘍急性穿孔病人的護理①病情觀察：密切觀察病人生命體征，腹痛、腹膜刺激征，腸鳴音變化等，病情如有惡化做好急癥手術準備。②體位：有休克者應取xx位，無休克或休克改善后取半臥位，以便于引流和炎癥局限，減少毒素吸收。③禁食、禁飲：給予持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內容物繼續(xù)流入腹腔，從而減輕疼痛。④xx醫(yī)囑應用抗菌藥物。⑤維持體液平衡，合理補液，同時給予腸外營養(yǎng)支持。潰瘍合并大出血病人的護理①體位：病人取xx位，臥床休息。有嘔吐者，頭偏向一側，預防窒息，并及時清理嘔吐物。②補充血容量：立即建立多條靜脈通道，必要時可行深靜脈置管進行靜脈補液、輸血，糾正貧血和休克。補液開始時速度宜快，待休克糾正后應減慢速度。③病情觀察：密切觀察血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓和周圍循環(huán)情況及有無新鮮血液持續(xù)從胃管內引出，記錄嘔吐、便血量。若經6—8小時需輸血800ml以上方能維持血壓和血細胞比容，或雖一度好轉，但停止輸血或減慢輸血速度后癥狀又迅速惡化者，說明扔有出血，需報告醫(yī)生，做好急癥手術準備。④飲食：暫禁食。出血停止后，可進溫粘的流質或無渣的半流質飲食。潰瘍合并幽門梗阻病人的護理①維持體液平衡：根據醫(yī)囑或實驗室檢查指標合理補液，糾正脫水和低鉀，低氯性堿中毒。準確記錄出入量，為補液提供依據。②營養(yǎng)支持：非完全梗阻者可予無渣半流質飲食。完全梗阻者需禁食水，給予胃腸外營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，提高手術耐受力。③術前3天開始行胃腸減壓，每晚用300—500mlxx生理鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，以利于術后吻合口愈合。術后護理護理診斷1、疼痛與潰瘍病、手術切口以及腹腔內炎癥有關。2、焦慮與擔心疾病預后等因素有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食或攝食量減少，消化吸收障礙、消耗增加等有關。4、潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。護理措施1、一般護理：血壓平穩(wěn)后取低半臥位，禁食，胃腸減壓，輸液及應用抗生素。觀察生命體征，以及胃腸減壓和引流管吸出液和量的性質。腸蠕動恢復后，拔除胃管后當日可少量飲水或xx，第二日進食半量流質飲食，鼓勵病人術后早期活動。2、胃大部切除術后并發(fā)癥的護理①術后出血：是術后早期易出現(xiàn)的并發(fā)癥，24小時內可從胃管內流出少量暗紅色或咖啡色液體，一般不超過300ml，以后逐漸轉清。若短期內引流出大量鮮血，多系術中止血不徹底所致。術后4—6天發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜脫落壞死引起的。術后10—20天發(fā)生的出血，常為吻合口縫線處感染、腐蝕血管所致。故術后應密切觀察胃管引流的情況，若發(fā)生術后出血，應遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、應用止血藥物，輸新鮮血或用冰鹽水洗胃。②十二指腸殘端斷裂：最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后3—6天。臨床表現(xiàn)為誒右上腹突發(fā)劇痛或局部明顯壓痛、腹肌緊張、發(fā)熱等急性彌漫性腹膜炎癥狀，腹腔穿刺可抽出膽汁樣液體，應立即手術處理，術后給予有效靜脈營養(yǎng)支持，糾正水、電解質及酸堿失衡，應用抗生素控制感染，同時加強引流管的護理，保護好引流管周圍的皮膚。③胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術后5—7日，臨床表現(xiàn)為高熱、脈速、全身中毒癥狀。吻合口破裂引起明顯的腹膜炎癥狀和體征，引流出混濁含腸內容物的液體。需立即行手術修補。無腹膜炎發(fā)生者應禁食、胃腸減壓、充分引流，同時行胃腸外營養(yǎng)支持，全身應用廣譜抗生素，多數病人經4—6xx吻合口瘺常能愈合。④胃排空障礙：發(fā)生在術后7—10天，臨床表現(xiàn)為病人進食不易消化的食物后出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛、嘔吐帶有食物的胃液和膽汁，護理上遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓，胃腸外營養(yǎng)支持，3%xx鹽水洗胃，補鉀，應用促胃動力藥。多數病人可在2xx左右治愈。⑤術后梗阻：根據梗阻部位分為輸入襻梗阻（嘔吐物為食物）、吻合口梗阻（嘔吐物為食物）和輸出襻梗阻（嘔吐物為食物和膽汁）。需手術解除梗阻。⑥傾倒綜合征：系胃大部分切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過快所產生的一系列綜合征。根據進食后癥狀出現(xiàn)的時間可分為早期和晚期兩種。早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進食后10—30分鐘內，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。多數病人調整飲食后，癥狀可減輕或消失，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質飲食，宜進食低糖類、高脂肪、高蛋白質飲食，就餐時限制飲水喝湯，進餐后立即xx10—20分鐘，多數病人在術后半年到1年逐漸自愈。晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征，為含糖食物迅速進入空腸而刺激胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應性低血糖。臨床表現(xiàn)為餐后2—4小時病人迅速出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫動。少食多餐可防止發(fā)生。⑦堿性反流性胃炎：多在胃切除術后數月或數年發(fā)生，系術后膽汁、胰液反流入殘胃破壞胃黏膜屏障所致的胃黏膜充血、水腫和糜爛。十二指腸反流。護理上指導病人xx醫(yī)囑正確服用胃黏膜保護藥，胃動力藥。若需手術治療，做好術前準備和心理護理。⑧營養(yǎng)性并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血、腹瀉、骨病等，與胃大部切除術后攝入減少，消化不良和吸收障礙有關。護理上指導病人加強飲食調整，進食高蛋白、低脂肪、高xx食物。3、迷走神經切斷術后并發(fā)癥及護理①胃潴留：系迷走神經干切斷術后胃失去神經支配、胃xx降低，蠕動減慢或消失所致，可采用禁食、持續(xù)胃腸減壓，xx鹽水洗胃（炎性水腫）、輸液。糾正低血鉀等，也可遵醫(yī)囑肌注新xx促進胃蠕動。一般癥狀可在10—14天逐漸消失。②吞咽困難：常見原因為手術所致食管下段的局部水腫、痙攣或神經損傷所致的食管遲緩障礙。護理上因做好解釋工作，告知病人和家屬該癥狀大多可在1—2月內自行緩解，不必焦慮，若長期不能緩解者，可考慮行食管擴張治療。③胃小彎壞死穿孔：為高選擇性迷走神經切斷術后的嚴重并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)，應立刻做好各項術前準備，配合急癥修補手術。④腹瀉：是迷走神經切斷術后常見并發(fā)癥。應指導病人注意飲食調整和肛周皮膚護理，xx醫(yī)囑給病人服用抑制腸蠕動藥——洛哌丁胺（xx停），可有效控制腹瀉。多數病人于數月內自愈。胃癌病人的護理診斷及措施術前護理護理診斷1、焦慮和恐懼與病人對癌癥的恐懼，擔心治療效果和預后有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關。3、舒適的改變與癌腫浸潤臟器牽拉神經引發(fā)疼痛有關。護理措施1、術前常規(guī)護理（略）2、心理護理：注意病人的情緒變化，緩解病人的焦慮和恐懼。根據病人的需要程度和接受能力講解疾病相關知識及術后長期高質量生存的病例，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法。此外，還應鼓勵病人家屬和朋友給予病人關系和支持。增強其治療的信心。使病人能積極配合治療及護理。3、術前營養(yǎng)支持：對胃癌病人術前要加強營養(yǎng)護理，糾正負氮平衡，提高手術耐受力和術后恢復的效果。能進食者給予高熱量，高蛋白，高xx的少渣飲食，食物應xxxx。對不能進食或禁食病人，應從靜脈補給足夠能量、氨基酸、電解質和xx，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況。4、腸道準備：由于術中存在可能的胃腸道重建，所以術前晚及術晨需進行清潔灌腸。術后護理護理診斷1、疼痛與潰瘍病、手術切口以及腹腔內炎癥有關。2、焦慮與擔心疾病預后等因素有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食或攝食量減少，消化吸收障礙、消耗增加等有關。4、潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。護理措施1、密切觀察生命體征的變化：定時監(jiān)測血壓，脈搏。呼吸，神志、膚色，切口敷料情況以及胃腸引流液情況，并詳細記錄24小時出入量。2、保持胃管通暢：術后持續(xù)胃腸減壓，以減少消化道內液體滯留，減輕腹脹，促進腸蠕動恢復，護理時要注意：①胃管固定要牢固，防止松脫或脫出，一旦脫出禁止盲目插入，以免損傷胃腸吻合口。注意觀察胃管標記的刻度是否在規(guī)定的位置。②定時擠壓胃管，以確保胃管引流通暢。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管。原則上不用注射器抽吸，以免用力過大使胃黏膜吸附在胃管孔處引起穿孔。③注意觀察負壓引流裝置引出液體的顏色，性質和量。正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁時為xx或草綠色。若胃管引流通暢而引流胃液量在逐漸減少，是胃腸蠕動恢復的標志。④通常病人2—3天后排氣、排便，4—5天可以拔出胃管。3、術后營養(yǎng)支持的護理⑴胃腸外營養(yǎng)支持：xx醫(yī)囑從靜脈補給足夠能量、氨基酸、電解質和xx，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進傷口的愈合。⑵胃腸內營養(yǎng)支持：術后早期通過空腸喂養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)支持，以改善病人的全身應用狀況，維護腸道屏障結構，促進腸道功能恢復，促進傷口的愈合，提高機體免疫功能，護理時應注意：①妥善固定，防止滑脫、扭曲和受壓；保持通暢，防止營養(yǎng)液沉積堵塞導管，每次輸注營養(yǎng)液前后，需要用生理鹽水或xx20—30ml沖管，輸液過程中每4小時沖管一次。②控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度、和速度，溫度應接近體溫為xx，偏低會刺激腸道引起痙攣，出現(xiàn)腹瀉、腹痛癥狀；溫度過高可導致腸道粘膜，甚至引起潰瘍和出血；營養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。③觀察有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉和水、電解質紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。4、鼓勵早期活動：術后早期協(xié)助病人在床上進行自體的屈伸運動，以預防靜脈血栓的形成，視病情情況盡早協(xié)助病人坐起，并做輕微的床上活動，逐漸過渡到下床活動，促進腸蠕動的恢復和機體的xx。5、預防并發(fā)癥，促進健康：胃大部切除及迷走神經切除術后早期并發(fā)癥主要有（參加第二節(jié)護理）腸梗阻疾病的護理診斷及措施術前護理護理診斷1、有體液不足的危險與嘔吐、腸腔積液有關。2、疼痛與腸蠕動增強、腸麻痹有關。3、體溫升高與腸腔內細菌繁殖和毒素吸收有關。4、低效性呼吸形態(tài)與腹脹、腹痛有關。護理措施1、飲食護理：病人應禁食。若病人出現(xiàn)排氣、排便，腹痛、腹脹消失等梗阻緩解癥狀，可考慮進流質飲食，忌食產氣的甜食和牛奶等。根據病情逐步恢復正常飲食。2、胃腸減壓：保持胃管通暢和減壓裝置有效負壓。密切觀察和準確記錄引流液的顏色、性狀和量。若發(fā)現(xiàn)有血性液體，應考慮有絞窄性腸梗阻的可能。3、體位護理：生命體征穩(wěn)定后可取半臥位，使膈肌下降，減輕腹脹對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。4、嘔吐的護理：嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸引起吸入性肺炎或窒息，及時清除口腔分泌物，給予漱口，保持口腔，顏面部清潔。觀察并記錄嘔吐出現(xiàn)的時間、次數以及嘔吐物的顏色、性狀和量。5、用藥護理：①xx醫(yī)囑及時應用抗生素，以有效防治細菌感染，減少毒素吸收。②對無腸絞窄或腸麻痹者，可xx醫(yī)囑應用xx類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，但不可隨意應用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。6、病情觀察：定時測量并記錄生命體征；密切觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征變化情況；準確記錄液體出入量；若病人癥狀與體征不見好轉或反而出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，應考慮發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能，應積極做好術前準備。術后護理護理診斷1、切口疼痛與手術有關。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、嘔吐、胃腸減壓有關。3、潛在并發(fā)癥腹腔感染、腸瘺、腸粘連等。護理措施1、體位護理：血壓平穩(wěn)后給予半臥位，以利于腹腔引流，避免形成腹腔膿腫。2、飲食護理：術后禁食、胃腸減壓。禁食期間給予補液和營養(yǎng)支持，待腸蠕動恢復并有肛門排氣后，可拔出胃管，試進食少量的流質飲食。進食后若不適，逐步過渡至半流質飲食、普食。腸切除吻合術后，應適當推遲進食時間。3、病情觀察：密切觀察病人的生命體征的變化，觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及肛門排氣、排便情況。4、胃腸減壓和腹腔引流管的護理