社區(qū)藥學(xué)照護(hù)規(guī)范

1社區(qū)藥學(xué)照護(hù)規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)藥學(xué)照護(hù)的通用要求、照護(hù)流程與照護(hù)細(xì)則。本文件適用于藥師為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)的養(yǎng)老院及居家等患者提供藥學(xué)照護(hù)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1藥學(xué)照護(hù)pharmaceuticalcare有資質(zhì)的藥師針對某特定患者的藥物治療，通過評估病情與用藥、擬定與執(zhí)行照護(hù)計(jì)劃、開展療效隨訪追蹤的一項(xiàng)確保患者藥物治療都符合適應(yīng)癥并且有效、安全、依從性高及經(jīng)濟(jì)性的服務(wù)。4縮略語下列縮略語適用于本文件。BMI：體重指數(shù)（BodyMassIndex）FF：追蹤醫(yī)生或患者的結(jié)果回應(yīng)碼（FollowFeedback）PP：藥師發(fā)現(xiàn)的疑似藥學(xué)問題碼（PharmaceuticalProblem）SS：藥師對醫(yī)生或患者的解決方案碼（SuggestedSolution）5通用要求5.1對象條件社區(qū)藥學(xué)照護(hù)的對象應(yīng)符合下列條件之一：——合并高血壓、高血脂、糖尿病或不少于兩種慢性疾病的患者；——有不少于兩張?zhí)幏剑渲幸粡埍仨殲槁√幏降幕颊?；——一天?nèi)同時(shí)用藥不少于五種的患者。5.2藥師資質(zhì)應(yīng)為經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并通過考核后的臨床藥師，或從事臨床藥學(xué)工作5年以上的主管藥師及以上職稱的藥師。25.3藥師職責(zé)藥師應(yīng)為患者提供藥學(xué)專業(yè)照護(hù)，并做好相關(guān)記錄和評估。藥師應(yīng)關(guān)注以下內(nèi)容：——患者所有用藥都有適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥，是安全、有效的藥物選擇，能讓患者獲得方便及依從性高的藥物治療；——發(fā)現(xiàn)、解決及預(yù)防藥物治療的問題；——患者的藥物治療能達(dá)到預(yù)期的疾病控制目標(biāo)，能得到更理想的治療結(jié)果進(jìn)而提升生活質(zhì)量。6流程社區(qū)藥學(xué)照護(hù)是持續(xù)性的過程，按照評估患者病情與治療需求、擬定照護(hù)計(jì)劃、執(zhí)行照護(hù)計(jì)劃和隨訪的順序開展照護(hù)服務(wù)，照護(hù)流程見圖1。圖1社區(qū)藥學(xué)照護(hù)流程7細(xì)則7.1評估患者病情與治療需求7.1.1通則藥師應(yīng)收集患者基本資料、日常活動(dòng)、病史、目前病況以及目前用藥信息等，記錄于《患者信息采集和評估表》（樣式見表A.1至表A.4），并評估總結(jié)，應(yīng)包含7.1.2至7.1.7的信息內(nèi)容。37.1.2收集基本資料基本資料應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、籍貫、民族、身高、體重、聯(lián)系電話、BMI、過敏史、藥物不良反應(yīng)史、吸煙/飲酒史、是否屬于特殊人群等。注：特殊人群指妊娠期和哺乳期婦女、嬰幼兒、老年7.1.3了解日?；顒?dòng)7.1.3.1藥師應(yīng)了解患者是否入睡困難、是否需要使用藥物助眠、有無跌倒等情況。7.1.3.2藥師應(yīng)了解患者是否獨(dú)居、是否有人照料。7.1.3.3藥師應(yīng)了解患者的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。7.1.4了解病史及目前病況7.1.4.1藥師應(yīng)根據(jù)患者自述癥狀或者檢查結(jié)果及病歷，了解其手術(shù)史、家族病史、既往病史。7.1.4.2藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者就診原因、體征、醫(yī)生診斷及輔助檢查結(jié)果，了解目前病況。7.1.5記錄用藥信息7.1.5.1藥師應(yīng)了解患者最近三個(gè)月的用藥情況，列出患者目前使用的各種藥物，并整理記錄藥物的名稱/規(guī)格、使用方法、治療目的等。7.1.5.2藥師應(yīng)將患者目前疾病/醫(yī)療問題與用藥對應(yīng)整理，分析用藥的適當(dāng)性、有效性、安全性、依從性，評估藥物治療問題，并根據(jù)附錄B的規(guī)定填寫PP碼。7.1.6了解藥物治療需求7.1.6.1藥師應(yīng)掌握患者對藥物藥效、正確使用藥物的了解程度。7.1.6.2藥師應(yīng)了解患者對藥物治療的不良反應(yīng)、療效、經(jīng)濟(jì)性、方便性等方面的顧慮，評估照護(hù)期望的合理性，詢問患者關(guān)心的問題或特殊需求、主動(dòng)參與治療方案的意愿。7.1.6.3藥師應(yīng)評估患者既往用藥依從性，記錄于《評估患者用藥依從性量表》（樣式見表C.4）。7.1.7全身系統(tǒng)性回顧必要時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行全身系統(tǒng)性回顧，使用《全身系統(tǒng)性評估表》（樣式見表D.1）進(jìn)行全身系統(tǒng)的回顧并評估以下情況：——輔助了解疾病控制情況；——判斷異常情況是否由藥物導(dǎo)致，是否屬于藥品不良反應(yīng)，是否達(dá)到需要治療的程度；——判斷是否影響到藥物吸收、分布、代謝、排泄情況，是否需要調(diào)整藥物治療方案；——判斷是否是新發(fā)異常情況或需要預(yù)防的問題，是否需要治療。7.1.8評估總結(jié)經(jīng)了解患者病情和用藥治療需求，確認(rèn)藥物治療問題或預(yù)防事項(xiàng)，形成評估總結(jié)清單，包括以下內(nèi)容：——主要的疾病/醫(yī)療問題清單，需要藥師介入，按需改善的重要程度列出優(yōu)先順序；——次要的疾病/醫(yī)療問題清單，即控制尚可，目前沒有用藥問題但仍應(yīng)繼續(xù)追蹤；——對跨疾病的藥物治療問題總結(jié)，如重復(fù)用藥、非適應(yīng)癥用藥、治療禁忌等。47.2擬定照護(hù)計(jì)劃7.2.1通則藥師針對患者前期評估確認(rèn)的疾病/醫(yī)療問題和評估總結(jié)，應(yīng)按照需要藥師介入的優(yōu)先順序，分別擬定該疾病/醫(yī)療問題的照護(hù)計(jì)劃，應(yīng)包含7.2.2至7.2.7的信息內(nèi)容。7.2.2評估疾病/醫(yī)療問題目前控制情形藥師通過評估收集的資料（見7.1）判斷疾病/醫(yī)療問題的控制程度、患者不適情況，應(yīng)考慮是否需要藥師介入改善。7.2.3列出疾病/醫(yī)療問題目前使用藥物藥師應(yīng)列出治療疾病/醫(yī)療問題的目前所有用藥（見7.1.5）。7.2.4確認(rèn)藥物治療問題7.2.4.1對需與醫(yī)生溝通的問題擬定藥學(xué)建議藥師應(yīng)針對需與醫(yī)生溝通的問題，擬定改善或解決方案，對醫(yī)生提出藥學(xué)建議，進(jìn)行處方調(diào)整服務(wù)，如增加藥物種類、改變劑量及使用方法、停藥等。7.2.4.2對患者用藥問題擬定用藥教育內(nèi)容針對患者用藥問題，藥師應(yīng)擬定需要對患者執(zhí)行的用藥教育內(nèi)容，如藥品不良反應(yīng)評估建議、特殊裝置用藥指導(dǎo)、自我照護(hù)注意事項(xiàng)等。7.2.5擬定該疾病/醫(yī)療問題的治療目標(biāo)針對患者每一項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題都應(yīng)建立治療目標(biāo)，藥師應(yīng)明確控制時(shí)間、控制程度等。治療目標(biāo)記錄于《照護(hù)計(jì)劃表》（樣式見表A.4），作為隨訪追蹤的主要依據(jù)。7.2.6擬定下次隨訪時(shí)間及內(nèi)容藥師對疾病/醫(yī)療問題提出介入方案后，應(yīng)安排下次監(jiān)測指標(biāo)以觀察治療效果，并將下次隨訪日期記錄于《照護(hù)計(jì)劃表》（樣式見表A.4）。7.2.7擬定預(yù)防藥物治療問題的方案藥師應(yīng)描述患者未來可能會(huì)發(fā)生的藥物治療問題，包括：患者的狀況與所涉及的藥物，二者之間的因果關(guān)系。應(yīng)說明預(yù)防藥物治療可避免發(fā)生的事件及減少的損失，擬定預(yù)防方案。7.3執(zhí)行照護(hù)計(jì)劃7.3.1對醫(yī)生提出藥學(xué)建議藥師應(yīng)根據(jù)需與醫(yī)生溝通的問題擬定方案，與醫(yī)生進(jìn)行溝通，記錄對醫(yī)生或護(hù)士的藥學(xué)建議，記錄SS碼（見附錄E）。7.3.2對患者執(zhí)行用藥教育藥師應(yīng)按擬定教育內(nèi)容對患者執(zhí)行教育，記錄SS碼（見附錄E），包含但不限于以下方面：——對依從性差的患者，應(yīng)找出不恰當(dāng)行為并給予建議和指導(dǎo)；5——對特殊給藥裝置和不知道如何自我照護(hù)的，藥師應(yīng)提供特殊給藥裝置指導(dǎo)、自我照護(hù)方法或用藥指導(dǎo)；——對于藥品不良反應(yīng)，藥師應(yīng)評估嚴(yán)重程度，找出可疑藥物并給予建議。7.4隨訪7.4.1記錄患者信息藥師在執(zhí)行照護(hù)計(jì)劃后，應(yīng)按擬定時(shí)間進(jìn)行患者病情訪視追蹤，包括以下內(nèi)容：——記錄患者的血壓、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇等數(shù)據(jù)，并針對每一項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題評估適應(yīng)性、治療有效性、用藥安全性和依從性；——記錄新增診斷、維持原用藥方案治療等信息，評估照護(hù)效果、擬定下次隨訪計(jì)劃，隨訪時(shí)每一項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題均記錄于《患者隨訪記錄表》（樣式見表C.1至表C.6）。7.4.2醫(yī)生的回應(yīng)情況藥師應(yīng)追蹤醫(yī)生是否接受藥學(xué)建議，以及醫(yī)生在用藥上的調(diào)整措施，記錄FF碼（見附錄F）。7.4.3患者用藥行為的改變情況藥師應(yīng)追蹤患者是否接受用藥教育，以及患者在用藥行為上的調(diào)整措施，記錄FF碼（見附錄7.4.4評估該疾病/醫(yī)療問題的實(shí)際控制結(jié)果7.4.4.1藥師應(yīng)觀察執(zhí)行照護(hù)后的改觀情況，評估藥學(xué)照護(hù)對患者的疾病/醫(yī)療問題改善效果，掌握病情的進(jìn)展，了解治療結(jié)果是否符合預(yù)期。7.4.4.2藥師每次隨訪應(yīng)記錄患者的狀態(tài)，并根據(jù)附錄G和附錄H分別填寫目前疾病治療療效代碼和各項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題治療效果追蹤改變情形類別與代碼。7.4.5總體評估藥師照護(hù)后的療效結(jié)果藥師應(yīng)根據(jù)各疾病/醫(yī)療問題以及療效結(jié)果控制情況，總體評估照護(hù)后的療效結(jié)果。7.4.6評估并明確存在的藥物治療問題藥師宜再次使用《全身系統(tǒng)性評估表》（樣式見表D.1），評估是否有用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)7.4.7下次隨訪計(jì)劃了解隨訪期間患者是否出現(xiàn)新的藥物治療問題。藥師應(yīng)安排下一次隨訪時(shí)間，并擬定照護(hù)計(jì)劃。7.4.8終止照護(hù)當(dāng)家庭醫(yī)生簽約期滿或患者死亡及無法追蹤隨訪時(shí)，藥師應(yīng)終止藥學(xué)照護(hù)。6（資料性）患者信息采集和評估表患者信息采集和評估表見表A.1至表A.4。表A.1患者基本信息表服務(wù)藥師：藥師所屬機(jī)構(gòu)：BMI（kg/m）7表A.2患者疾病信息表表A.3患者目前治療藥物表8表A.4照護(hù)計(jì)劃表治療問題）：9（資料性）藥物治療問題的種類與歸類代碼（PP碼）藥物治療問題的種類與歸類代碼見表B.1。表B.1藥物治療問題的種類與歸類代碼（PP碼）適當(dāng)性，是否符合63對患者不安全（如疾病危險(xiǎn)因子/妊娠/哺乳/嬰幼—用藥依從性34還有相對更適宜（有效/安全/方 表B.1藥物治療問題的種類與歸類代碼（PP碼續(xù)）—注：00對患者教育：沒藥物治療問題，但有教育患者正確01對醫(yī)師建議：沒藥物治療問題，但針對疾病控制或療（資料性）患者隨訪記錄表患者隨訪記錄表見表C.1至表C.6。表C.1患者隨訪基本信息表表C.2評估適應(yīng)癥、治療有效性表各種疾病/醫(yī)療問題治療效果追蹤改變情形類每次隨訪總體評估患者表C.3評估適應(yīng)癥、用藥安全性表123456789骨骼肌系統(tǒng)/風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/疼痛（骨/類風(fēng)濕表C.3評估適應(yīng)癥、用藥安全性表（續(xù)）表C.4評估患者用藥依從性量表2.在過去的2周內(nèi)，有沒有哪天沒服用過您的藥物，除了忘記這個(gè)原因以（例如：沒去及時(shí)開藥，自己停藥不想繼續(xù)吃，藥太貴沒買等）3.您是否曾因?yàn)榉幱X得更不舒服，而減少用藥劑量或停止服藥，但沒有告知醫(yī)師？4.當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？6.當(dāng)您覺得自己的病情已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥？7.每天服藥對某些人來說是很不方便的事，您是否也很苦惱要每天按時(shí)服藥？8.您有多經(jīng)常很難記得按時(shí)服用所有的藥物？從不□偶爾□有時(shí)□表C.5明確藥物治療問題記錄表表C.6擬定照護(hù)計(jì)劃表（資料性）全身系統(tǒng)性評估表全身系統(tǒng)性評估表見表D.1。表D.1全身系統(tǒng)性評估表123456789關(guān)節(jié)炎/疼痛（骨/類風(fēng)濕表D.1全身系統(tǒng)性評估表（續(xù)）（資料性）藥師對醫(yī)生或患者建議與歸類代碼（SS碼）藥師對醫(yī)生或患者建議與歸類代碼（SS碼）見表E.1。表E.1藥師對醫(yī)生或患者建議與歸類代碼（SS碼）51用藥知識(shí)（藥名/作用/劑量/用法/用藥時(shí)間須知/警示54對同時(shí)使用OTC藥/食物/保健品/中草藥的建議（資料性）醫(yī)生和患者的結(jié)果回應(yīng)與歸類代碼（FF碼）醫(yī)生和患者的結(jié)果回應(yīng)與歸類代碼（FF碼）見表F.1。表F.1醫(yī)生和患者的結(jié)果回應(yīng)與歸類代碼（FF碼）54較正確使用OTC藥/保健品/中草藥（資料性）目前疾病治療療效代碼目前疾病治療療效代碼見表G.1。表G.1目前疾病治療療效代碼76治療已達(dá)目標(biāo)，且病患者所期望的治療目標(biāo)已完全達(dá)成，且病情穩(wěn)定，起伏不明顯，但仍需藥物治5患者曾多次達(dá)到所期望的治療目標(biāo)，病情雖穩(wěn)定，起伏不明顯，但仍處于達(dá)標(biāo)4患者僅偶爾達(dá)到所期望的治療目標(biāo)，且病情不穩(wěn)定，偶有不適癥狀。應(yīng)強(qiáng)化疾3患者未曾達(dá)到所期望的治療目標(biāo)，且療效指標(biāo)一直未達(dá)標(biāo)，有不適癥狀。應(yīng)再2患者不但未曾達(dá)到所期望的治療目標(biāo)，病情很不穩(wěn)定，常有不適癥狀，起伏明1患者不但未曾達(dá)到所期望的治療目標(biāo)，病情很不穩(wěn)定，起伏明顯，常有不適癥狀，甚至出現(xiàn)疾病衍生的并發(fā)癥，需其他醫(yī)療處置，以控（資料性）各項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題治療效果追蹤改變情形類別與代碼各項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題治療效果追蹤改變情形類別與代碼見表H.1。表H.1各項(xiàng)疾病/醫(yī)療問題治療效果追蹤改變情形類別與代碼4患者所期望