壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防2021/6/271壓瘡的定義（曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍）壓瘡是由于壓力、剪切力和或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。2021/6/272壓瘡的分期(1)壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周?chē)钠つw不同。局部有紅、腫、痛、麻木感2021/6/273壓瘡的分期（2）壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。2021/6/274壓瘡的分期壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有膿液，疼痛2021/6/275壓瘡的分期

壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥；2021/6/276壓瘡的分期懷疑深層組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；2021/6/277壓瘡的分期不能分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。2021/6/278壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素壓瘡高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表皮膚評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估心里社會(huì)評(píng)估2021/6/279壓瘡的危險(xiǎn)因素直接因素：壓力、剪切力或摩擦力的單獨(dú)或聯(lián)合作用。其它風(fēng)險(xiǎn)因素：局部皮溫升高、營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、體位受限、手術(shù)時(shí)間、高齡、吸煙、使用醫(yī)療器械、合并心腦血管疾病。2021/6/2710

凡是存在活動(dòng)能力、移動(dòng)能力減退或喪失，和（或）組織耐受性降低的患者都是壓瘡的高危人群院內(nèi)屬于高危人群的患者：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者壓瘡的高危人群2021/6/2711風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1987年設(shè)計(jì)，適用于老年人及內(nèi)外科成年患者，≤18分表示有風(fēng)險(xiǎn)。2021/6/2712BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。2021/6/2713壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、新入院患者、病情變化、手術(shù)后患者當(dāng)班內(nèi)完成評(píng)估，評(píng)分≤18分，建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)。2、評(píng)分為≤12分時(shí)，為壓瘡高?；颊撸J(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施，建立翻身記錄單，2小時(shí)翻身一次，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《壓瘡高?；颊呱暾?qǐng)上報(bào)單》報(bào)護(hù)理部，簽署壓瘡高危知情同意書(shū)。2021/6/2714壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度3、評(píng)估要求：⑴評(píng)分13-17分，每周評(píng)估記錄一次；⑵評(píng)分≤12分，三天評(píng)估記錄一次；（3）病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。4、對(duì)于院外帶入壓瘡，應(yīng)建立《壓瘡觀察評(píng)估記錄單》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)《壓瘡上報(bào)單》，根據(jù)評(píng)估分期落實(shí)治療護(hù)理措施。2021/6/2715壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度5、住院期間患者如果發(fā)生壓瘡，應(yīng)建立《壓瘡觀察評(píng)估記錄單》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)《壓瘡上報(bào)單》和《不良事件》，申請(qǐng)難免壓瘡定性會(huì)診認(rèn)定，根據(jù)評(píng)估分期落實(shí)治療護(hù)理措施。6、患者出院時(shí)此表在病區(qū)保存，轉(zhuǎn)科時(shí)隨病人至轉(zhuǎn)入科室并做好交接。2021/6/2716

系統(tǒng)的全身皮膚的評(píng)估（通過(guò)視診和觸診，全面評(píng)估皮膚狀況，特別注意骨隆突處的皮膚）皮溫過(guò)高、

硬結(jié)包括指壓不變白的紅斑皮膚干燥或浸潤(rùn)皮膚含水量、疼痛等皮膚評(píng)估2021/6/2717體重減輕、蛋白質(zhì)及能量攝入不足、脫水、低血清蛋白等營(yíng)養(yǎng)因素也是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院期間對(duì)壓瘡高?；颊邞?yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括臨床評(píng)估、體格測(cè)量、飲食評(píng)估、生化評(píng)估評(píng)估患者的皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：包括皮膚彈性、顏色、溫度、水分、感覺(jué)。營(yíng)養(yǎng)篩查是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估2021/6/2718心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估是為了確認(rèn)影響患者的疾病體驗(yàn)、個(gè)人傾向、對(duì)治療和管理的依從性以及對(duì)健康照顧的整體反應(yīng)完整的心理社會(huì)評(píng)估包括：精神狀態(tài)、心里癥狀、傾向性、照顧目標(biāo)、社會(huì)支持、種族與文化、生活質(zhì)量以及教育要求等2021/6/2719壓瘡的預(yù)防一、使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估易感人群，確定危險(xiǎn)因素，采取充分的預(yù)防措施。有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷；有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每班進(jìn)行皮膚檢查。2021/6/2720壓瘡的預(yù)防二、降低壓力，防止再次受壓，壓力的管理:1、翻身與姿勢(shì)的改變：經(jīng)常翻身，改變體位，翻身各種器具和輔料都不能代替的，翻身時(shí)間不能大于2小時(shí)，翻身時(shí)保證30度角傾斜的位置（右側(cè)，背部，左側(cè)），鼓勵(lì)患者最大限度的活動(dòng)。。2021/6/2721壓瘡的預(yù)防2、壓力緩解用具的使用：氣墊床，翻身床，軟墊（厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受壓部位起支撐作用；各種壓瘡泡沫敷料。3、盡可能避免使用約束帶及鎮(zhèn)靜劑2021/6/2722壓瘡的預(yù)防三、摩擦力和剪切力的管理1、床頭抬高不得超過(guò)30度。（翻身床）2、必要使用牽吊裝置。（吊床）3、使用過(guò)床單移動(dòng)患者。（正確的翻身手法）4、保持皮膚清潔。5、如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù)。（壓瘡敷料）2021/6/2723壓瘡的預(yù)防四、潮濕的管理1、使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品。2、使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。3、如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免。4、按照翻身計(jì)劃表提供床上便盆、尿壺及飲用水2021/6/2724壓瘡的預(yù)防五、營(yíng)養(yǎng)管理---營(yíng)養(yǎng)支持1、給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等飲食。2、吸收不良者給予胃腸調(diào)理3、不能進(jìn)食者：鼻胃管、鼻空腸管、胃造廔、空腸造瘺、腸外營(yíng)養(yǎng)。4、低蛋白血癥靜脈補(bǔ)充白蛋白5、貧血者輸血2021/6/2725壓瘡的治療壓瘡治療護(hù)理措施：治療新主張1、濕性療法治療新主張2、自溶性清創(chuàng)2021/6/2726壓瘡的治療

深部組織損傷期：完全減壓無(wú)血皰、黑硬者，給予透明貼或潰瘍貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血皰、黑軟著，無(wú)菌操作剪開(kāi)皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料，惡化者依據(jù)Ⅲ-Ⅳ期治療原則處理。2021/6/2727壓瘡的治療Ⅰ期壓瘡：防止繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)，最長(zhǎng)在傷口部位貼敷7天。Ⅱ期壓瘡：完全減壓如有水皰，剪開(kāi)皰皮充分引流生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，傷口周?chē)つw待干滲液較少時(shí)，用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口，3-5天換藥一次，滲液較多使用泡沫敷料覆蓋（如超薄型敷料，有邊形敷料），1-2天更換一次。2021/6/2728壓瘡的治療Ⅲ期壓瘡：完全減壓生理鹽水沖洗傷口刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+泡沫敷料，2-3天更換一次。經(jīng)以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外覆蓋泡沫敷料。滲液情況更換敷料。2021/6/2729壓瘡的治療Ⅳ期壓瘡:完全減壓生理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕。無(wú)感染但有焦痂，滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無(wú)感染但滲液多的，外層覆蓋泡沫敷料。肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼、肌腱后，按照Ⅲ期第4步處理傷口。

2021/6/2730壓瘡的治療不可分期：完全減壓處理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)難切除的焦痂的腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕后，使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼溶解。2021/6/2731預(yù)防壓瘡的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū):（1）、氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。（2）、局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。（3）、翻身90度使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨突處直接受壓導(dǎo)致壓瘡的機(jī)率大大增加。2021/6/2732預(yù)防壓瘡的誤區(qū)預(yù)防摩擦力