一例卵圓孔未閉患者的個(gè)案護(hù)理

用心呵護(hù)，加速康復(fù)科室：胸外、微創(chuàng)介入科

匯報(bào)人：XXX——一例ASD患者的個(gè)案護(hù)理1234病歷簡(jiǎn)介及疾病相關(guān)知識(shí)診療過程護(hù)理問題及措施參考文獻(xiàn)CONTENTS目錄1病歷簡(jiǎn)介及疾病相關(guān)知識(shí)CONTENTS目錄病歷簡(jiǎn)介010203基本信息姓名：王某某性別：女

年齡：43歲

住院號(hào)：000141274入院時(shí)間：2022-03-31主訴：發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉3天

護(hù)理級(jí)別：Ⅱ級(jí)護(hù)理現(xiàn)病史患者3天前因”頭暈10余天“前往山陽(yáng)縣醫(yī)院就診，查心臟超聲示卵圓孔未閉，近來(lái)晨起時(shí)頭暈，伴有惡心，無(wú)嘔吐，休息時(shí)緩解，晨起時(shí)發(fā)作頻繁等?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以”中央型房間隔缺損“收住入院。近來(lái)飲食及睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化。既往史10年前行”膽囊切除術(shù)”。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史及輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。胸懷大愛

攀登高峰病歷簡(jiǎn)介01個(gè)人史出生陜西省山陽(yáng)縣（原籍陜西省山陽(yáng)縣），無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)射線及毒物接觸史，預(yù)防接種史按時(shí)，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史。02婚育史適齡結(jié)婚，育有1子，配偶及子女均體健。03家族史父親已故，自然死亡。家族中無(wú)明顯遺傳病及精神病史。胸懷大愛

攀登高峰體格檢查體格檢查T:36.5"CP:90次/分R:20次/分BP:118/70mmHg體重:68kg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，步入病房，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官大畸形，眼臉無(wú)水腫，眼球無(wú)震顫，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓外觀無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻通氣暢，鼻前庭無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸部未見靜脈曲張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部查體見?？魄闆r。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹未捫及異常包塊。全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中城第五助間，肝、脾及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常5次/分。肛及外生殖器未見異常。脊柱生理性彎曲，棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形和水腫，各關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力及末梢血運(yùn)正常。生理反射存在，病理反射未引出。胸懷大愛

攀登高峰專科檢查?？撇轶w雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局限性隆起或凹陷，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，未見反常呼吸。肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，胸廓擠壓陰性。叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。?？茩z查胸懷大愛

攀登高峰入院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Bathel:100分

跌倒/墜床:0分VTE：0分

輔助檢查01心臟超聲三尖瓣反流（少量）RF（上消化道造影）1、胃炎2、雙肺改變，結(jié)合病史考慮塵肺02CT1、雙肺多發(fā)栗粒樣結(jié)節(jié)，考慮感染性病變。2、冠狀動(dòng)脈鈣化03血化驗(yàn)心電圖血常規(guī)、凝血、心電圖等無(wú)異常。核酸檢測(cè)陰性診斷：中央型房間隔缺損（卵圓孔型）胸懷大愛

攀登高峰75%34%概念治療房間隔缺損(Atrialseptaldefect,ASD)是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左右心房之間殘留未閉的缺損。根據(jù)胚胎學(xué)發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)特點(diǎn)可將ASD分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲結(jié)合經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。3月齡以前嬰兒3mm以下的ASD在1歲半內(nèi)100%可自然閉合；缺損3～8mm在1歲半內(nèi)有80%以上可自然閉合；缺損在8mm以上者很少能自然閉合。特別是35歲后病情發(fā)展迅速，若不采取干預(yù)措施，患者可因肺動(dòng)脈高壓而使右心室容量和壓力負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心功能衰竭，影響患者生存，因此，對(duì)于繼發(fā)孔型房缺應(yīng)盡早治療。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果佳是首選的治療方式。概念及分型胸懷大愛

攀登高峰臨床表現(xiàn)兒童期表現(xiàn)青年期表現(xiàn)中年期表現(xiàn)兒童期可能沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但會(huì)反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染病，如果反復(fù)出現(xiàn)這種疾病時(shí)沒有引起注意，還可能會(huì)誘發(fā)心內(nèi)膜炎。聽診會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。青年期會(huì)出現(xiàn)頭暈、呼吸急促、心悸、等不適癥狀，常在激烈運(yùn)動(dòng)后或長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后，呼吸急促癥狀更加明顯；還常會(huì)有疲乏無(wú)力，不耐運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常會(huì)大量出虛汗。中年期如果不能得到積極治療，絕大多數(shù)患者會(huì)在35歲以后出現(xiàn)癥狀加重的情況。嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)表現(xiàn)為房顫、房撲、肺動(dòng)脈高壓，充血性心力衰竭。胸懷大愛

攀登高峰2診療過程CONTENTS目錄診療過程2022-04-0109:17:232022-04-0209:28:422022-04-0309:38:03診療過程今日武愫斌主治醫(yī)師查房后示:告知病情，患者卵圓孔未閉病情明確，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，若無(wú)禁忌，限期手術(shù)治療。今日湯志剛主任醫(yī)師查房后示：告知患者病情，患者卵圓孔未閉病情明確，心臟超聲示，三尖瓣少量反流。胸部CT示雙肺磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)合病史考慮塵肺可能，雙肺小結(jié)節(jié)，建議隨診。今日唐紅濤主任查房后示：患者擬于今日行經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)。于16:40在介入手術(shù)室局麻下西京醫(yī)院教授指導(dǎo)下置入8F長(zhǎng)鞘管，18×25mm封堵器，精準(zhǔn)定位后準(zhǔn)確釋放，B超明確封堵器位置良好，給予拔除鞘管，加壓包扎。手術(shù)結(jié)束，術(shù)后安返病房。胸懷大愛

攀登高峰2022-04-0409:20:162022-04-0509:36:07今日武愫斌主治醫(yī)師查房后分析：患者術(shù)后第1日，一般情況良好，未訴特殊不適。?？撇轶w：右側(cè)腹股溝區(qū)繃帶加壓良好，未見出血痕跡，于今日17:00去除繃帶。給予口服阿司匹林抗凝治療，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，復(fù)查心臟超聲等，暫予以抗感染、活血等治療，密切觀察患者病情變化。今日湯志剛主任醫(yī)師查房后分析：患者卵圓孔未閉封堵術(shù)后病情明確，術(shù)后一般情況良好，復(fù)查心臟超聲示左右心房分流消失，患者頭暈不適癥狀緩解，手術(shù)效果可，無(wú)特殊于今日辦理出院。正面觀點(diǎn)診療過程胸懷大愛

攀登高峰020103050604給予患者碘海醇、抗生素皮試。術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，同其他介入治療常規(guī)。＞50歲患者做冠脈CT或術(shù)中冠脈造影，排出冠脈病變。術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)。給予患者建立靜脈通路，

留置針留在左上肢。給予雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，

術(shù)前物品及藥品的準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者床上大小便，了解患者的心理情況。胸懷大愛

攀登高峰穿刺部位和肢體的護(hù)理術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)4h，密切觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。患者手術(shù)1～2h后可少量飲水，無(wú)嘔吐，按平時(shí)量的一半少量多次、循序漸進(jìn)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。觀察術(shù)后首次小便的顏色是否正常。術(shù)后1d復(fù)查心臟B超、心電圖、胸部X線。術(shù)后密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況是否與術(shù)前一致，雙側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、感覺是否一樣。常規(guī)術(shù)后局部沙袋加壓6小時(shí)，注意觀察穿刺處是否有滲血、血腫，12小時(shí)后可去除繃帶。若術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)不暢，予保暖或適當(dāng)解松包扎。術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈難觸及，立即報(bào)告醫(yī)生，盡早采取措施。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，術(shù)后24h可下床活動(dòng)。V術(shù)后護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理胸懷大愛

攀登高峰3護(hù)理問題及措施CONTENTS目錄護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)4月3日疼痛：與手術(shù)有關(guān)1.環(huán)境：保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜，適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激，操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔。2.給予患者正確的體位，指導(dǎo)患者健側(cè)肢體活動(dòng)及床上大小便。3.遵醫(yī)囑給予患者止疼藥，如：地佐辛5毫克肌肉注射等。4.給予患者心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者放松的技巧，如：心理暗示法、轉(zhuǎn)移注意力等?；颊叩奶弁摧^前緩解，疼痛評(píng)分由原來(lái)的4分變?yōu)?分。胸懷大愛

攀登高峰護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)4月3日知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)1.對(duì)病人應(yīng)講解手術(shù)治療的目的、定義及重要性，通過其他成功案例，打消患者的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得配合。2.向病人講解術(shù)前注意事項(xiàng)，以保證術(shù)前有穩(wěn)定的情緒和良好的睡眠，戒除不良生活習(xí)慣，做好更換衣服，禁食水等準(zhǔn)備。3.向病人介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，以保證術(shù)后能主動(dòng)配合，如：深呼吸、床上大小便，功能鍛煉等?；颊吲浜狭己?，了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極治療。胸懷大愛

攀登高峰護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)4月3日活動(dòng)障礙：與手術(shù)后體位受限有關(guān)1、正確指導(dǎo)患者床上健側(cè)肢體進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)2、病情監(jiān)測(cè)，注意觀察病人的傷口敷料有無(wú)滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、感覺是否一樣。3、飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、含鐵豐富易消化飲食患者活動(dòng)逐漸提高。胸懷大愛

攀登高峰護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)4月3日潛在并發(fā)癥：靜脈血栓形成，心內(nèi)膜炎的發(fā)生1、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。期間注意觀察注意監(jiān)測(cè)血壓、尿色等變化。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗凝藥的使用，以防抗凝過量引起出血。2、術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑給予患者抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。3、指導(dǎo)患者正確活動(dòng)及高蛋白、粗纖維飲食，保持大小便通暢。4、遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用抗凝藥物及抗生素?；颊呶窗l(fā)生深靜脈血栓及心內(nèi)膜炎胸懷大愛

攀登高峰出院指導(dǎo)01術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，合理飲食，保持愉快的心理和情緒。02口服阿司匹林6個(gè)月，口服氯吡格雷1個(gè)月，注意有無(wú)出血傾向，復(fù)查凝血指標(biāo)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查1次心臟B超、心電圖，避免接觸3.0T以上磁場(chǎng)。03胸懷大愛

攀登高峰4參考文獻(xiàn)CONTENTS目錄參考文獻(xiàn)[1]戴汝平，劉延玲，張戈軍，等應(yīng)用Amplatzer封堵器介入治療房間隔缺損療效評(píng)價(jià)（附60例報(bào)告）中華心血管病雜志，20