流行病學(xué)緒論教案

第一章緒論（Introduction）流行病學(xué)是人類(lèi)與疾病斗爭(zhēng)過(guò)程中逐漸發(fā)展起來(lái)的古老而又年輕的學(xué)科，它的它的思想萌發(fā)于2000多年前，但學(xué)科的形成不過(guò)百余年，但她在防治疾病和促進(jìn)健康方面發(fā)揮了巨大的作用。WHO報(bào)告顯示，20世紀(jì)全球公共衛(wèi)生的十大成就體現(xiàn)在疫苗、安全工作場(chǎng)所、安全和健康的飲食、機(jī)動(dòng)車(chē)安全、傳染病控制、降低心腦血管病死亡率、計(jì)劃生育、控?zé)?、母嬰保健、飲水加氟十個(gè)領(lǐng)域，而這些成就的取得都直接或間接地與流行病學(xué)有關(guān)。因此，流行病學(xué)不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，而且隨著流行病學(xué)研究方法的不斷完善和應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)展，它也逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科?！景咐?854年秋季，倫敦寬街暴發(fā)霍亂，在以寬街與劍橋街連接點(diǎn)為中心，半徑為250碼的區(qū)域內(nèi)，10天內(nèi)死亡500多人。該地區(qū)屬于St.James教區(qū)，靠近金廣場(chǎng)。1853年統(tǒng)計(jì)全教區(qū)人口36406人。在1848～1849年，該教區(qū)霍亂死亡率僅為15/萬(wàn)。本次St.James教區(qū)霍亂死亡率高達(dá)200/萬(wàn)，附近地區(qū)僅為9～33（/萬(wàn)）。驚人的死亡率促使當(dāng)?shù)鼐用窦娂娞油?。在霍亂暴發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上的居民離去。鑒于病例死亡具有聚集性的特點(diǎn)，提示其中有某種特殊情況存在。JohnSnow，英國(guó)醫(yī)師，首先集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例。JohnSnow首創(chuàng)了標(biāo)點(diǎn)地圖分析方法，把本次霍亂暴發(fā)調(diào)查中的死亡病例標(biāo)點(diǎn)在地圖上，同時(shí)標(biāo)記寬街供水站及附近的其他供水站，見(jiàn)圖1-1。調(diào)查發(fā)現(xiàn)幾乎所有病例都發(fā)生在離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，只有10例住在其他水井附近。這10例中的5例家屬說(shuō)經(jīng)常飲用寬街供水站的井水，另有2例學(xué)生上學(xué)時(shí)喝過(guò)該供水站的水，1例其父母說(shuō)“大概喝過(guò)”，還有2例死于暴發(fā)前。調(diào)查73例中，有61例經(jīng)常喝寬街井水，6例飲水史不祥，6例在病前未飲用該井水。但這些人很可能有機(jī)會(huì)喝該供水站的水，如附近飯館和咖啡店使用該供水站的水作飲料。JohnSnow也注意收集反面證據(jù)，當(dāng)時(shí)波蘭街有一家工廠，周?chē)魜y死者極多，但該廠535名工人中僅有5例患霍亂死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該廠用自來(lái)水，且有自備水井供全廠使用，從未使用寬街井水。與此相反，凡飲用寬街供水站井水的，如在寬街的制雷管工廠，有工人200名，本次則有18例患霍亂死亡。進(jìn)一步調(diào)查顯示，除了少數(shù)病例無(wú)法證實(shí)與寬街供水站有關(guān)外，所有死亡病例都在得病前喝過(guò)該供水站的水，情況與最初調(diào)查的83例所得結(jié)果完全相符。因此，JohnSnow認(rèn)為教區(qū)的霍亂暴發(fā)與寬街供水站密切相關(guān)。9月8日當(dāng)局接受JohnSnow的建議，封閉該供水站。9月8日以后病例顯著減少。9月8日12例，9日11例，10日5例，11日5例，12日僅1例，以后沒(méi)有1天超過(guò)4例。以后對(duì)寬街水井又進(jìn)行多方面的調(diào)查，可能是寬街附近40號(hào)住宅曾有霍亂病例，而住宅下水道較水井高9英尺多，距井僅2英尺，可能患者的排泄物污染水井。寬街霍亂暴發(fā)與井水污染的調(diào)查證明了霍亂經(jīng)水傳播的假設(shè)，英國(guó)由此開(kāi)展了清潔水源運(yùn)動(dòng)。除了開(kāi)展倫敦寬街霍亂暴發(fā)的調(diào)查，為了明確霍亂流行與水源污染的關(guān)聯(lián)，JohnSnow進(jìn)一步研究倫敦霍亂流行時(shí)各地區(qū)的死亡率與自來(lái)水源的關(guān)系，圖1-1倫敦寬街霍亂暴發(fā)死亡病例的地區(qū)分布【問(wèn)題的提出】一、這是一種什么樣的疾病現(xiàn)象JohnSnow是如何有效地開(kāi)展疾病調(diào)查和疾病防制工作的針對(duì)倫敦霍亂流行，JohnSnow從描述疾病的分布入手，通過(guò)描述疾病的三間分布規(guī)律，為疾病的流行因素的找尋提供線索。通過(guò)使用描述病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對(duì)倫敦寬街的霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂的死亡率進(jìn)行調(diào)查分析；同時(shí)對(duì)病例的時(shí)間分布進(jìn)行描述。研究表明病例主要集中分布在寬街供水站周?chē)?，而其他供水站周?chē)牟±^少。提示本次霍亂與寬街水井可能有關(guān)。進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)水井的調(diào)查，最終提出“霍亂病例的排泄物污染水井，進(jìn)而造成大倫敦區(qū)霍亂流行”的假設(shè)。在此假說(shuō)基礎(chǔ)上，積極采取現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)措施，經(jīng)封閉污染的供水站后，霍亂病例顯著減少。干預(yù)措施的有效性又進(jìn)一步提示霍亂流行與水源污染的關(guān)聯(lián)。由此可見(jiàn)，流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法的正確應(yīng)用對(duì)于查明疾病的病因和流行因素具有重要的價(jià)值。JohnSnow在倫敦霍亂流行的應(yīng)對(duì)中，開(kāi)展了兩項(xiàng)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對(duì)倫敦寬街的霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂的死亡率進(jìn)行了充分的對(duì)比分析。首次提出“霍亂患者的糞便含有能繁殖的病原體，霍亂在人群中的傳播途徑主要是被患者糞便污染的水源”的著名科學(xué)論斷，并通過(guò)干預(yù)成功地控制了進(jìn)一步的流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例。在21世紀(jì)的今天，誰(shuí)都知道霍亂的病原體是霍亂弧菌，但在霍亂弧菌發(fā)現(xiàn)前30年，JohnSnow能夠應(yīng)用流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法并實(shí)施倫敦霍亂流行的有效干預(yù)，則是最難能可貴的。二、如何理解流行病學(xué)控制倫敦霍亂流行，JohnSnow正是遵循了流行病學(xué)（epidemiology）的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究思路。流行病學(xué)的英文來(lái)源于希臘字epi（在……之中、之上）、demos（人群）和logos（研究），直譯即為“研究人群中發(fā)生的事情的學(xué)問(wèn)”。在醫(yī)學(xué)范疇中自然首先指的就是人群的疾病問(wèn)題。由于不同時(shí)期人們面臨的主要疾病和健康問(wèn)題不同，流行病學(xué)的定義也具有鮮明的時(shí)代特點(diǎn)，并且與時(shí)俱進(jìn)。在傳染病肆虐的20世紀(jì)上半葉，英國(guó)Stallybrass（1931年）把流行病學(xué)定義為“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科”。前蘇聯(lián)出版的《流行病學(xué)總論教程》（1936年）中定義“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭(zhēng)的措施。”可以看出，此時(shí)期內(nèi)流行病學(xué)是以防制傳染病為其總?cè)蝿?wù)的。隨著傳染病發(fā)病率和死亡率的大幅度下降，慢性非傳染性疾病成為20世紀(jì)中后葉的主要衛(wèi)生問(wèn)題。與之相呼應(yīng)，流行病學(xué)的定義也隨之發(fā)展，從傳染病擴(kuò)大為非傳染性疾病。較知名的定義有：MacMahon（1970年）提出“流行病學(xué)是研究人類(lèi)疾病的分布及疾病頻率決定因子的科學(xué)”；Lilienfeld（1980年）提出“流行病學(xué)是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素”；蘇德?。?964年）提出“流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門(mén)學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防制對(duì)策”。這些定義都比較強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)方法學(xué)的性質(zhì)。到20世紀(jì)80年代，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)陬A(yù)防控制疾病的同時(shí)，也開(kāi)始關(guān)注如何促進(jìn)健康的問(wèn)題。因此，Last在1983年主編的《流行病學(xué)辭典》中將流行病學(xué)定義為：“流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問(wèn)題”。我國(guó)在流行病學(xué)統(tǒng)編教材第三版（連志浩，1992）和第四版（李立明，1999）中給出的定義均為“流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)”。該定義與Last提出的定義一致，既適合目前我國(guó)的衛(wèi)生實(shí)踐又充分顯示了學(xué)科的本質(zhì)?！读餍胁W(xué)》第六版（李立明，2007）的定義為：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。三、現(xiàn)代流行病學(xué)定義的銓釋1．流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容的三個(gè)層次流行病學(xué)是從以傳染病為主的研究?jī)?nèi)容發(fā)展起來(lái)的，目前已擴(kuò)大到全面的疾病和健康狀態(tài)，包括了疾病、傷害和健康三個(gè)層次。疾病包括傳染病、寄生蟲(chóng)病、地方病和非傳染性疾病等一切疾病。2．流行病學(xué)任務(wù)的三個(gè)階段第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”，即揭示流行（主要是傳染?。┗蚍植迹ㄆ渌膊?、傷害與健康）的現(xiàn)象。第二階段為“找出原因”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布的規(guī)律和原因。第三階段為“提供措施”，即合理利用前兩階段的結(jié)果，找出預(yù)防或控制的策略與措施。依序完成上述三個(gè)階段的任務(wù)，才算完整的流行病學(xué)工作。3．流行病學(xué)工作深度的三個(gè)范疇不同的任務(wù)需要通過(guò)不同性質(zhì)的工作來(lái)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)我們的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”時(shí)，開(kāi)展的基本上是描述性工作，即通過(guò)描述性流行病學(xué)方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。這個(gè)工作深度通常不能直接找出原因，更不能檢驗(yàn)措施的效果，僅能提供深入探討原因的基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)象作初步分析。深入一步的任務(wù)是要求“找出原因”，這時(shí)我們就需要借助分析性流行病學(xué)方法來(lái)檢驗(yàn)或驗(yàn)證所提出的病因假說(shuō)。最后的任務(wù)是以找到的原因?yàn)榛A(chǔ)來(lái)“提供措施”，并進(jìn)一步確證措施的有效性，這要用人群流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)，即實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的工作來(lái)完成。4．流行病學(xué)研究的三種基本方法從方法學(xué)看，科學(xué)的方法不外歷史法、觀察法、實(shí)驗(yàn)法和數(shù)理法幾大類(lèi)。但流行病學(xué)以觀察法、實(shí)驗(yàn)法和數(shù)理法為其基本，其中尤以觀察法最為重要。思維的邏輯推理是任何學(xué)科及日常生活都離不開(kāi)的，流行病學(xué)工作也不例外。5．流行病學(xué)學(xué)科中的三大要素一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科必須具有自己獨(dú)特的研究?jī)?nèi)容和任務(wù)，要有自己的原理和方法，應(yīng)用學(xué)科還必須到特定范圍內(nèi)去發(fā)揮其推動(dòng)生產(chǎn)力的作用。流行病學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)前面已作了交代，而全部流行病學(xué)內(nèi)涵則可概括成原理、方法和應(yīng)用三部分。流行病學(xué)主要是一門(mén)應(yīng)用科學(xué)，也是一門(mén)方法學(xué)，有別于理論科學(xué)。純理論的內(nèi)容在流行病學(xué)之中是比較少且不夠成熟，因此我們認(rèn)為以原理代替理論二字為宜。四、流行病學(xué)具備哪些基本特征流行病學(xué)與其它醫(yī)學(xué)學(xué)科比較，其學(xué)科體系和學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)著如下一些特征。1．群體觀點(diǎn)，以分布為起點(diǎn)從群體角度宏觀觀察人群疾病或健康狀況的動(dòng)態(tài)變化是流行病學(xué)區(qū)別于其它醫(yī)學(xué)學(xué)科最顯著的特點(diǎn)。群體和分布是流行病學(xué)中兩個(gè)最基本的概念，依研究目的不同，群體可大可小。從一個(gè)縣、一個(gè)省、一個(gè)國(guó)家乃至全世界的人口。在較多的情況下，群體常用于指在一定范圍內(nèi)具有某種共同特征的人群，年齡、性別、職業(yè)、居住地、易感性和暴露史都常作為規(guī)定人群的特征變量。例如，某次聚餐的所有參加者，某卷煙工廠直接接觸煙草操作的工人，某縣0～5歲兒童，全中國(guó)惡性腫瘤患者等。分布是指一種疾病或衛(wèi)生事件在人群中“人”、“時(shí)”、“地”三方面的動(dòng)態(tài)分布。正如臨床醫(yī)師要根據(jù)就診者的病史、癥狀和體征對(duì)一個(gè)個(gè)病例作出診斷并進(jìn)行治療，流行病學(xué)醫(yī)師要根據(jù)人群的某種疾病或衛(wèi)生事件的自然史、各種分布特點(diǎn)、變化趨勢(shì)和調(diào)查結(jié)果對(duì)一個(gè)個(gè)特定的人群做出群體的診斷，從而確定群體存在的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，或發(fā)生某一公共衛(wèi)生事件的原因，從而“對(duì)癥下藥”，提出恰當(dāng)?shù)念A(yù)防對(duì)策或公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃。既然是群體診斷，就往往要用統(tǒng)計(jì)學(xué)和概率論的方法去做分析和表達(dá)結(jié)果，常涉及到分子、分母、率、危險(xiǎn)性、顯著性檢驗(yàn)和可信限范圍等概念，用以描述群體診斷的結(jié)果。近年來(lái)在這方面發(fā)展很快，引入了包括多元統(tǒng)計(jì)方法在內(nèi)的各種概率統(tǒng)計(jì)方法。2.重視現(xiàn)場(chǎng)研究和基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性明確流行病學(xué)研究的主戰(zhàn)場(chǎng)在現(xiàn)場(chǎng)這一點(diǎn)至關(guān)重要。臨床醫(yī)師不去門(mén)診、病房和手術(shù)室就會(huì)無(wú)所事事，流行病學(xué)醫(yī)師不深入現(xiàn)場(chǎng)也會(huì)一事無(wú)成?，F(xiàn)場(chǎng)是疾病和衛(wèi)生事件實(shí)際發(fā)生的地方，是一切病因線索的來(lái)源。不深入現(xiàn)場(chǎng)或不認(rèn)真調(diào)查研究，就不能獲得充分、準(zhǔn)確的信息，也很難提出符合實(shí)際情況的疾病控制對(duì)策和措施。反之，深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究則可以實(shí)際考察疾病群體分布的情況，在取得深刻的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，往往能啟迪調(diào)查者的靈感，找出事件發(fā)生的原因所在。3.對(duì)比觀點(diǎn)在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著對(duì)比的思想，對(duì)比是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過(guò)對(duì)比調(diào)查、對(duì)比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。流行病學(xué)研究的經(jīng)典例子中有許多都涉及到比較。正是對(duì)比了飲用足夠量含氟飲水的人群齲齒發(fā)病率和低氟地區(qū)人群的齲齒發(fā)病率，才發(fā)現(xiàn)缺氟是齲齒發(fā)生的重要原因之一。Snow關(guān)于著名的寬街水井區(qū)霍亂調(diào)查和倫敦霍亂流行的死亡調(diào)查及三種不同的自來(lái)水供水區(qū)的流行情況的調(diào)查，都充分而巧妙地運(yùn)用了對(duì)比觀點(diǎn)和對(duì)比法。從而使他有可能依據(jù)非常有說(shuō)服力的結(jié)果數(shù)據(jù)，作出了霍亂經(jīng)水傳播的科學(xué)論斷。4.概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的特征在描述某個(gè)地區(qū)或某個(gè)特定人群疾病發(fā)生或死亡的情況時(shí)，我們常常是用相對(duì)數(shù)，如率來(lái)反映，而不是用絕對(duì)數(shù)表示。率體現(xiàn)的是某個(gè)事件發(fā)生的平均水平，這有助于我們?nèi)フJ(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重程度。5.社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征：人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時(shí)，我們應(yīng)該全面考察研究對(duì)象的生物、心理和社會(huì)生活狀況。6.預(yù)防為主的觀點(diǎn)作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門(mén)分支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，并以此作為學(xué)科的研究?jī)?nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個(gè)人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級(jí)預(yù)防，保護(hù)人群健康。以冠心病為例，流行病學(xué)的工作重點(diǎn)要放在預(yù)防冠心病的發(fā)生上，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)冠心病的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、肥胖、酒精中毒、吸煙等，這樣就可以在高危人群中及早加以干預(yù)，防患于未然。五、流行病學(xué)的應(yīng)用（一）疾病預(yù)防和健康促進(jìn)流行病學(xué)的根本任務(wù)之一就是預(yù)防疾病。預(yù)防是廣義的，包括無(wú)病時(shí)預(yù)防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來(lái)形成的疾病三級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)思想。這一用途在傳染病和寄生蟲(chóng)病的預(yù)防上已顯而易見(jiàn)。例如，通過(guò)接種麻疹疫苗來(lái)降低麻疹的發(fā)病，通過(guò)殺滅釘螺來(lái)消滅血吸蟲(chóng)病。在慢性非傳染性疾病方面，對(duì)目前危害人們最嚴(yán)重的腫瘤、心血管病和糖尿病等，也都經(jīng)過(guò)研究后采取了相應(yīng)的預(yù)防措施。如對(duì)肺癌，提倡以戒煙作為主要措施；對(duì)冠心病，采取控制高血壓、戒煙、限酒、合理膳食和積極的體育鍛煉等綜合措施來(lái)預(yù)防。流行病學(xué)預(yù)防分為策略和措施兩類(lèi)。前者是防制方針，后者是具體防制手段。過(guò)去人們往往注重具體措施的提出與實(shí)現(xiàn)，認(rèn)為只有這樣才能體現(xiàn)學(xué)科的實(shí)踐性與應(yīng)用性，忽略了流行病學(xué)在制定與提出策略方面的重要性與必要性。例如，提出“加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人、對(duì)病人及時(shí)隔離治療、并同時(shí)對(duì)周?chē)巳河杏?jì)劃地接種牛痘（所謂環(huán)狀種痘）”的策略，代替了過(guò)去長(zhǎng)期過(guò)分依賴(lài)普種牛痘的做法，在全球?qū)崿F(xiàn)了天花的消滅。值得一提的是，流行病學(xué)在健康促進(jìn)方面也具有重要的作用。事實(shí)上，學(xué)術(shù)界已有健康流行病學(xué)的出現(xiàn)，現(xiàn)代流行病學(xué)已向健康狀態(tài)研究領(lǐng)域擴(kuò)展。（二）疾病的監(jiān)測(cè)疾病的監(jiān)測(cè)是貫徹預(yù)防為主方針的一項(xiàng)很好的措施。監(jiān)測(cè)地區(qū)可大可小，可以是一個(gè)地區(qū)或是整個(gè)國(guó)家，可以是長(zhǎng)期也可以是短期，疾病可以是一種或多種，可以是傳染病也可以是非傳染性疾病或其他（如傷殘或健康狀態(tài)），既監(jiān)測(cè)發(fā)生的疾病又監(jiān)測(cè)已執(zhí)行的措施。實(shí)際上，它是考察流行病學(xué)工作的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，是一項(xiàng)主動(dòng)的工作，一旦疾病暴發(fā)，便于及時(shí)采取行動(dòng)，如用在天花的消滅上。我國(guó)目前已有衛(wèi)生部建立的全國(guó)傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，他們都正在發(fā)揮很好的作用。（三）疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究這是為了徹底達(dá)到預(yù)防疾病的目的而必須進(jìn)行的工作。因?yàn)橹挥型笍氐亓私饧膊“l(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病，也就是說(shuō)流行病學(xué)必定要有發(fā)掘病因及疾病危險(xiǎn)因素的工作。有些疾病的病因是單一的，如傳染病中的麻疹，利刃作用的割傷等。有些卻不這樣單純，非傳染性疾病就是由多種因素綜合作用的結(jié)果。如高血壓、高血脂、吸煙、肥胖等，這些都是冠心病的危險(xiǎn)因素。其實(shí)，對(duì)于很多傳染病也是如此。流行病學(xué)的主要用途之一就是盡量逐個(gè)澄清這些危險(xiǎn)因素。有時(shí)，真正的病因尚未完全被闡明，而諸多危險(xiǎn)因素已被發(fā)掘出來(lái)，據(jù)此防制疾病仍可收到很好的效果。如吸煙可致肺癌，但吸煙只是肺癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素，病因可能是煙草中的某個(gè)成分；盡管如此，控制吸煙仍能有效地預(yù)防肺癌。因此，流行病學(xué)工作不拘泥于非找到病因不可，若找到一些關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，也能在很大程度上解決防病的問(wèn)題。這是很實(shí)際的，是流行病學(xué)應(yīng)用中的一大特點(diǎn)。流行病學(xué)工作常常遇到“未明原因”（指一時(shí)原因不明，不意味著原因根本不能查明）疾病的調(diào)查。這些疾病是突然暴發(fā)或是短時(shí)期內(nèi)多發(fā)的，而臨床醫(yī)務(wù)人員一時(shí)不能作出診斷。以流行病學(xué)觀點(diǎn)，采取流行病學(xué)調(diào)查分析的方法，再配合臨床檢查和檢驗(yàn)，由尋找危險(xiǎn)因素入手，最終這類(lèi)暴發(fā)大多都能找到原因。如1957年，某市暴發(fā)了預(yù)防注射后引起的接種者四肢癱瘓，后證明是由鼠腦制作的乙型腦炎疫苗所引起；1958年，新疆的“察布查爾病”證明是肉毒桿菌毒素引起的中毒；1959年，若干地區(qū)出現(xiàn)的“燒熱病”由長(zhǎng)期進(jìn)食生棉籽油引起；1972年，上海大規(guī)模的皮炎流行由桑毛蟲(chóng)引起。有的暴發(fā)雖然原因未明，也能得到控制。如1980年，河南、湖北等省中學(xué)生中發(fā)生的“紅斑性肢痛癥”，其原因尚未查明，但已得到了控制；20世紀(jì)50年代發(fā)生的克山病，經(jīng)數(shù)十年的研究，并未最終闡明病因，但疾病已大幅度下降。（四）疾病的自然史該應(yīng)用是通過(guò)流行病學(xué)方法研究人類(lèi)疾病和健康的發(fā)展規(guī)律，以進(jìn)一步應(yīng)用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。疾病在個(gè)體中有一個(gè)自然發(fā)展過(guò)程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。在傳染病中有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病極期、恢復(fù)期。這是個(gè)體的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然發(fā)生的規(guī)律，稱(chēng)為人群的疾病自然史。如研究正常人群中葡萄糖耐量試驗(yàn)，過(guò)一段時(shí)間后重復(fù)檢驗(yàn)，根據(jù)其轉(zhuǎn)歸可判斷糖尿病的亞臨床狀況，有助于早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防糖尿病。又如，對(duì)慢性肝炎或遷延性肝炎病人進(jìn)行定期隨訪，研究其轉(zhuǎn)歸狀況和規(guī)律，有助于采取有效措施以促進(jìn)恢復(fù)健康。再如，兒童血壓軌跡的研究，定期隨訪兒童血壓至成人，考查血壓有無(wú)軌跡現(xiàn)象以及血壓的變化是否受年齡、性別和其他因素的影響。類(lèi)似的工作還有許多。自然史研究既有理論意義也有實(shí)際意義。如通過(guò)自然史觀察，我們了解到乙型肝炎有很大可能通過(guò)孕婦垂直傳播給新生兒，故采用接種疫苗來(lái)實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防。（五）疾病防治的效果評(píng)價(jià)這涉及到防治疾病效果的最終判斷。如觀察兒童接種某種疫苗后，是否阻止了相應(yīng)疾病的發(fā)生，可用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法比較接種兒童和對(duì)照兒童的發(fā)病情況。又如考察一種新藥是否有療效，除在醫(yī)院臨床實(shí)踐中短期觀察外，還需在大規(guī)模的社區(qū)人群中長(zhǎng)期觀察才能作定論，尤其對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察，更需要上市后的監(jiān)測(cè)，此即藥物流行病學(xué)。在社區(qū)中實(shí)行大規(guī)模干預(yù)，如飲水加氟以防齲齒，減少吸煙以降低肺癌等疾病，也需使用流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)方法去評(píng)價(jià)。類(lèi)似的評(píng)價(jià)也用于衛(wèi)生工作或衛(wèi)生措施效果的評(píng)價(jià)，這屬于衛(wèi)生事業(yè)管理流行病學(xué)。在評(píng)價(jià)人群有關(guān)疾病、健康諸問(wèn)題時(shí)，個(gè)體測(cè)量是辦法之一，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)也是辦法之一，但歸根結(jié)蒂要看人群中的效果，看是否降低了人群發(fā)病率，是否提高了治愈率和增加了健康率等。只有人群中的結(jié)果才能最終說(shuō)明人群中的問(wèn)題。因而，只有流行病學(xué)才能承擔(dān)此任務(wù)。六、流行病學(xué)研究方法從流行病學(xué)這門(mén)學(xué)科的發(fā)展史來(lái)看，流行病學(xué)方法的發(fā)展，是流行病學(xué)的一個(gè)重要組成部分，也是現(xiàn)代流行病學(xué)內(nèi)容日益豐富的主要原因。流行病學(xué)研究從早期限于死亡數(shù)的登記統(tǒng)計(jì)和其他生命統(tǒng)計(jì)，爾后關(guān)于疾病率(發(fā)病率、患病率、死亡率等)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)展至目前的對(duì)多種類(lèi)型疾病的分布與決定疾病分布因子的研究，以及病因的研究，經(jīng)過(guò)了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期。近四、五十年來(lái)，流行病學(xué)設(shè)計(jì)和分析方法的技術(shù)迅速發(fā)展。數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)學(xué)方法被更多地引入到流行病學(xué)研究中，統(tǒng)計(jì)軟件(EPI、SPSS、SAS等)不斷完善，電子計(jì)算機(jī)亦廣泛地應(yīng)用于貯存、傳送及分析資料。這樣不僅提高了流行病學(xué)研究工作的效率，更重要的是在流行病學(xué)研究中可以應(yīng)用來(lái)源廣泛的資料，使流行病學(xué)資料分析不斷深化。流行病學(xué)方法的科學(xué)分類(lèi)，可以使我們對(duì)不同類(lèi)型的流行病學(xué)方法的含義、目的、功能、優(yōu)點(diǎn)和弱點(diǎn)有較明確的認(rèn)識(shí)，以利于我們?cè)趯?shí)踐中正確而充分使用各種流行病學(xué)方法，發(fā)揮各類(lèi)方法的長(zhǎng)處，也有利于學(xué)習(xí)和應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)外雖然已公認(rèn)流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)研究的一門(mén)方法學(xué)，但如何將流行病學(xué)研究方法科學(xué)分類(lèi)的意見(jiàn)不盡一致，難于統(tǒng)一。這里從設(shè)計(jì)類(lèi)型和工作性質(zhì)對(duì)流行病學(xué)研究方法進(jìn)行以下分類(lèi)(表1-1，表1-2)。表1-1流行病學(xué)研究方法(按設(shè)計(jì)類(lèi)型分類(lèi))表1-2流行病學(xué)研究方法(按工作性質(zhì)分類(lèi)--病例(病家)調(diào)查--爆發(fā)調(diào)查：傳染病、非傳染病--專(zhuān)題流行病學(xué)調(diào)查：現(xiàn)況調(diào)查、動(dòng)態(tài)觀察（一）觀察性研究觀察性研究(observationalstudy)指研究者不對(duì)被觀察者的暴露情況加以任何限制，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析的方法，進(jìn)行的流行病學(xué)研究，在概念上與實(shí)驗(yàn)性研究相對(duì)應(yīng)。由于醫(yī)德、研究經(jīng)費(fèi)和受試者是否合作等原因，實(shí)驗(yàn)性研究開(kāi)展的較少，大多數(shù)流行病學(xué)研究為觀察性研究。觀察性研究的目的不僅僅在于判斷致病因素是否存在，而且要決定分析致病因素對(duì)人群危害程度的大小，并為疾病防治和健康促進(jìn)措施提供科學(xué)依據(jù)。觀察性研究的現(xiàn)場(chǎng)可以包括整個(gè)社會(huì)人群，而社會(huì)人群的構(gòu)成、易感性、暴露情況千差萬(wàn)別，且致病因子的種類(lèi)可能眾多，分布不均，因此觀察性研究的難度較大。觀察性研究主要包括橫斷面研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究三種方法。近年來(lái)，后兩種研究方法學(xué)進(jìn)展很快。1.橫斷面研究(cross-sectionalstudy)指選擇一段時(shí)間，對(duì)人群的患病情況或衛(wèi)生事件的分布做現(xiàn)況調(diào)查的研究。通?？刹捎玫湫驼{(diào)查、抽樣調(diào)查或篩查的方式進(jìn)行，對(duì)重要的問(wèn)題或是為了特殊目的也可以開(kāi)展普查。我國(guó)對(duì)1990年全國(guó)四種疫苗(麻疹、脊灰、百白破、卡介苗)的接種率以縣為單位達(dá)標(biāo)情況檢查，即屬于橫斷面調(diào)查。例如調(diào)查肺癌的三間分布規(guī)律，為深入研究提出病因線索。2.病例對(duì)照研究(casecontrolstudy)調(diào)查特點(diǎn)：選擇一定數(shù)量的某病病例為病例組，另選擇一定數(shù)量的未患本病的為對(duì)照組，按照同樣方法，調(diào)查病例組與對(duì)照組中某些可疑因素暴露的頻率和強(qiáng)度，分析這些可疑暴露因素與疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小，從而對(duì)病因?qū)W線索進(jìn)行驗(yàn)證。病例對(duì)照研究是一種從果到因的調(diào)查，是流行病學(xué)病因?qū)W研究中最常用和最基本的方法。3.隊(duì)列研究(cohortstudy)隊(duì)列研究是按觀察對(duì)象可疑的暴露因素有無(wú)分成暴露或非暴露組，或者按照不同暴露程度分成若干組，對(duì)兩組同時(shí)進(jìn)行觀察，經(jīng)過(guò)一段觀察期后，比較各組的某病(或死亡)的累積發(fā)生率或發(fā)病密度有無(wú)差別。分析這些可疑暴露因素與疾病有沒(méi)有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小，從而對(duì)病因?qū)W線索進(jìn)行驗(yàn)證。隊(duì)列研究是一種從因到果的調(diào)查，所得到的病因線索一般較病例對(duì)照研究可靠。（二）實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究又稱(chēng)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimentalepidemiology)，是指在研究者控制下，對(duì)人群施加某種因素或干預(yù)措施，抑或消除某種因素，以觀察對(duì)調(diào)查者發(fā)生疾病或者健康狀態(tài)的影響。實(shí)驗(yàn)研究可分為臨床試驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)三種試驗(yàn)方法。1.臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)以病人為試驗(yàn)對(duì)象，目的為評(píng)價(jià)一種或者多種臨床療法對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。在臨床試驗(yàn)中經(jīng)常采用嚴(yán)格的隨機(jī)分組(試驗(yàn)組和對(duì)照組)和盲法(單盲、雙盲或三盲)原則，以保證試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性。2.現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)以社會(huì)人群為研究對(duì)象，受試者一般為未患某病的人，最常用于生物制品(疫苗)預(yù)防效果的評(píng)價(jià)。與臨床試驗(yàn)相同的是，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)也要遵循隨機(jī)化分組和盲法的原則。3.社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)(communityinterventiontrial)是選擇不同的社區(qū)，分別施以不同干預(yù)措施的試驗(yàn)。與現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)不同的是，社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)不針對(duì)個(gè)人，而針對(duì)受試社區(qū)的人群，不對(duì)受試社區(qū)的人隨機(jī)化分組，只對(duì)受試社區(qū)分組。嚴(yán)格地說(shuō)，這種試驗(yàn)是一種流行病學(xué)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)(epidemiologyquasi-experiment)。適用于飲水干預(yù)和環(huán)境干預(yù)等流行病學(xué)研究。3.理論流行病學(xué)(theoriticalepidemiology)研究又稱(chēng)數(shù)學(xué)模型研究(mathematicalmodelstudy)，即通過(guò)數(shù)學(xué)模型的方法模擬疾病流行的過(guò)程，高度概括地探討疾病流行的動(dòng)力學(xué)。例如，人們可以應(yīng)用Reed-Frost模型研究在均勻的封閉人群中，模擬某些呼吸道傳染病流行的過(guò)程，然后分別增加預(yù)防接種以及隔離等以觀察流行過(guò)程的變化，從而加深對(duì)疾病流行規(guī)律的理解，為制訂具體預(yù)防措施提供理論依據(jù)。目前正處于研究階段。七、流行病學(xué)的基本原理現(xiàn)代流行病學(xué)中的原理如下：1.疾病與健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行現(xiàn)象。2.疾病的發(fā)病過(guò)程，其中涵蓋了機(jī)體的感染過(guò)程和傳染病的流行過(guò)程。3.人與環(huán)境的關(guān)系，即疾病的生態(tài)學(xué)。4.病因論，尤其是多因論。5.病因推斷的原則。6.疾病防制的原則和策略，其中包括：疾病的三級(jí)預(yù)防，疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型?！緮U(kuò)展的知識(shí)】一、流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容的變化隨著死因譜、病因譜和醫(yī)學(xué)模式的改變，流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容也發(fā)生了變化。（一）把研究?jī)?nèi)容從傳染病擴(kuò)展到包括非傳染病在內(nèi)的一切疾病中我國(guó)慢性病占死因的比例隨著人口老齡化、城市化和污染的加重，正在逐步攀升。1998年城市惡性腫瘤(死亡率10萬(wàn))、腦血管病10萬(wàn))、心血管病10萬(wàn))、呼吸系統(tǒng)疾病10萬(wàn))和傷害10萬(wàn))占全死因%。農(nóng)村呼吸系統(tǒng)疾病10萬(wàn))、腦血管病10萬(wàn))、惡性腫瘤10萬(wàn))、血管病10萬(wàn))和傷害10萬(wàn))占全死因%。城鄉(xiāng)慢性病自20世紀(jì)80年代以來(lái)分別占死因80%和75%。惡性腫瘤發(fā)病和死亡率有逐年上升的趨勢(shì)。1980年發(fā)生癌癥萬(wàn)，2000年發(fā)生萬(wàn)。男性發(fā)病率這兩個(gè)時(shí)期分別為126/10萬(wàn)和174/10萬(wàn)；女性為109/10萬(wàn)和10萬(wàn)。死因譜也發(fā)生了很大的變化。以1973~1975年與1990~1992年每10萬(wàn)人死亡率來(lái)看消化系癌癥除肝癌、腸癌外都有不同程度下降；篩檢有效的子宮頸癌城鄉(xiāng)分別下降78%和64%，鼻咽癌分別下降38%和32%；肺癌和肝癌還在上升。上升的原因與吸煙人數(shù)在增加，糧食霉變，飲水污染，膳食結(jié)構(gòu)不盡合理等有關(guān)。消化系癌癥下降可能與生活改善，病因得到控制，環(huán)境衛(wèi)生改善，多吃谷類(lèi)、豆類(lèi)、蔬菜和水果，鹽的攝取減少，良好的飲茶和生活習(xí)慣和癌前期早期治療等有關(guān)。心腦血管病每年新發(fā)病例500多萬(wàn)，死亡300多萬(wàn)，經(jīng)濟(jì)損失約1000萬(wàn)。心腦血管病的危險(xiǎn)因素相似，主要是：高血壓、高血脂、吸煙和坐業(yè)勞動(dòng)等。我國(guó)估計(jì)35歲以上高血壓患病率1596，病人數(shù)為5000萬(wàn)(血壓＞140/90mmHg)。有效控制高血壓可以減少心腦血管病的40%。由于長(zhǎng)期高血脂攝入，肥胖率上升(BMI＞28)。上海人平均鹽的攝入每人每天12g。糖尿病1979年患病率為%，1995~1997年為%，糖耐量低下患病率%，由此估計(jì)我國(guó)有4000萬(wàn)病人，2025年估計(jì)可能達(dá)到1億病人，處世界第一、第二位。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，飲食中攝入高蛋白、高脂肪和高糖的機(jī)會(huì)大大增加；坐業(yè)勞動(dòng)和少體育活動(dòng)再加上吸煙酗酒等的作用可能是糖尿病的上升的因素。預(yù)防可結(jié)合各種體檢或臨床檢驗(yàn)及早發(fā)現(xiàn)病人，加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，以控制飲食和加強(qiáng)鍛煉為主的措施。（二）把健康作為研究對(duì)象因而研究范圍又從疾病擴(kuò)展到健康。隨著人們經(jīng)濟(jì)文化水平的逐步提高，人類(lèi)壽命逐漸延長(zhǎng)，人們不僅要求保持健康，更渴望提高生存質(zhì)量，促進(jìn)健康，因而流行病學(xué)的研究范圍自然也就從疾病引伸到諸如異常生理狀態(tài)、心理衛(wèi)生、人類(lèi)遺傳、計(jì)劃生育及意外死亡等并非疾病的方面。所謂遺傳流行病學(xué)、生理代謝流行病學(xué)、意外傷害(它殺、車(chē)禍等)流行病學(xué)等等，便不一定是疾病的問(wèn)題。又因?yàn)榧膊〉膶?duì)立面是健康，疾病與健康又是一個(gè)相互銜接的過(guò)程，所以有的學(xué)者提出流行病學(xué)的任務(wù)不應(yīng)只限于研究“疾病”的分布，而應(yīng)從疾病再引伸到“健康”，并研究健康在人群中的分布頻率及其影響因素，此即所謂“健康流行病學(xué)”或“群體健康機(jī)理學(xué)”。當(dāng)然，在這一發(fā)展動(dòng)向中，首先應(yīng)解決的是健康的客觀指標(biāo)，否則很難用確切的數(shù)據(jù)反映出人群的實(shí)際健康水平和分布，自然也就談不上用流行病學(xué)來(lái)研究健康和促進(jìn)健康了。（三）從“流行”的概念引伸到“分布”的概念從只研究流行，爆發(fā)到也研究少數(shù)病例。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到，任何一種疾病在人群中出現(xiàn)時(shí)，病例數(shù)目的多少是隨時(shí)間而變動(dòng)的。有時(shí)表現(xiàn)為病例數(shù)眾多的“流行”(Epidemic)，有時(shí)也表現(xiàn)為病例數(shù)稀少的“不流行”(non-epidemic)，兩者相互銜接，形成一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程。為了更好地研究疾病的流行機(jī)理，就有必要同時(shí)研究疾病不流行期間的發(fā)病水平、分布特點(diǎn)及有關(guān)因素，也就是研究疾病不流行的機(jī)理。因此有人主張不應(yīng)再把流行病學(xué)規(guī)定為只研究疾病“流行”的學(xué)科，而認(rèn)為“流行病學(xué)是一門(mén)研究疾病分布及其影響(決定)因素的學(xué)科”。因?yàn)椤胺植肌币辉~已包括了“流行”和“不流行”兩個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程。當(dāng)然，流行病學(xué)中所說(shuō)的“分布”是指動(dòng)態(tài)的分布，而非靜態(tài)分布，也就是指各病的病例在“時(shí)間”、“空間”和“人間”三方面的分布動(dòng)態(tài)。由于既研究涉及多數(shù)病例的流行，也研究病例數(shù)不多的不流行，所以對(duì)于少細(xì)菌例的研究，也就成了本學(xué)科的任務(wù)之一。（四）傳染病的控制仍是需要重視的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)自1854年JohnSnow對(duì)倫敦霍亂流行進(jìn)行調(diào)查分析以來(lái)，隨著人類(lèi)進(jìn)步，科技發(fā)展，經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的努力，傳染病防制已取得舉世矚目的成就。全球消滅了天花，脊髓灰質(zhì)炎的消滅亦指日可待，一些常見(jiàn)傳染病、寄生蟲(chóng)病的發(fā)病率和死亡率在各個(gè)國(guó)家均有不同程度的下降。但盡管如此，傳染病迄今仍是危害人類(lèi)健康十分嚴(yán)重的疾病。近年來(lái)俄羅斯、烏克蘭等獨(dú)聯(lián)體15個(gè)國(guó)家白喉爆發(fā)；印度的蘇拉特、孟買(mǎi)、加爾各答等大中城市爆發(fā)流行人間鼠疫；1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布“結(jié)核病全球告急”，全世界總?cè)丝诩s1/3感染了結(jié)核桿菌，僅1995年因結(jié)核病死亡者即達(dá)300萬(wàn)人。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核桿菌，并在許多國(guó)家和地區(qū)發(fā)生多種耐藥結(jié)核病爆發(fā)流行。古老的傳染病未能有效控制，新發(fā)現(xiàn)的傳染病則不斷出現(xiàn)。近20年來(lái)，世界上己發(fā)現(xiàn)30余種，其中包括艾滋病、軍團(tuán)病、萊姆病、各種病毒性出血熱、隱孢子蟲(chóng)病、0139霍亂、大腸桿菌Ol57：H7出血性腸炎和瘋牛病等。尤其今年發(fā)生的傳染性非典性肺炎，其傳染性之強(qiáng)、傳播速度之快、死亡率之高、危害之大，引起世界震驚。因此，我們必須提高警惕，充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前傳染病流行的特點(diǎn)，及時(shí)采取有效措施控制傳染病在人群中的流行。針對(duì)傳染病防治的新形勢(shì)，WHO總干事在《1996年世界衛(wèi)生報(bào)告》中告誡:“我們正處于一場(chǎng)傳染性疾病全球危機(jī)的邊緣，沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家可以免受其害，也沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家可以對(duì)此高枕無(wú)憂”。二、新的分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)，研究領(lǐng)域越來(lái)越廣近20年來(lái)，由于流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容日益增多，流行病學(xué)已滲入到臨床、基礎(chǔ)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。本學(xué)科與有關(guān)學(xué)科相互結(jié)合、相互滲透，進(jìn)而逐漸交融，產(chǎn)生了不少邊緣學(xué)科，使流行病學(xué)的分支學(xué)科與日俱增，至今已不下三四十種，所謂血清流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)、代謝流行病學(xué)、分子流行病學(xué)、移民流行病學(xué)、職業(yè)流行病學(xué)、環(huán)境流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、藥物流行病學(xué)、行為流行病學(xué)學(xué)、理論流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、地理流行病學(xué)、評(píng)估流行病學(xué)、健康流行病學(xué)、衛(wèi)生管理流行病學(xué)等分支皆應(yīng)運(yùn)而生。至于因病種而冠名者，如腫瘤流行病學(xué)、冠心病流行病學(xué)、高血壓流行病學(xué)、精神障礙流行病學(xué)等等，更是不一而足。此外，因意外傷害和非正常死亡而進(jìn)行流行病學(xué)研究的，還有所謂車(chē)禍流行病學(xué)、自殺流行病學(xué)等等，名目繁多。可見(jiàn)流行病學(xué)不僅在概念上發(fā)生了巨大變化，而且由于研究對(duì)象越來(lái)越多，又進(jìn)一步促使本學(xué)科不斷衍生出若干新的分支。由于流行病學(xué)應(yīng)用的范圍日拓寬到整個(gè)醫(yī)學(xué)范疇，因此本學(xué)科的發(fā)展必將極大地有利于整個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)的全面發(fā)展。三、流行病研究方法的發(fā)展四、流行病學(xué)的未來(lái)（一）從黑箱理論到工具箱應(yīng)用長(zhǎng)期以來(lái)，流行病學(xué)研究結(jié)果的分析和推斷是以黑箱理論為基礎(chǔ)的。對(duì)危險(xiǎn)因素和疾病病因的推斷、對(duì)干預(yù)措施的評(píng)價(jià)是通過(guò)危險(xiǎn)因素分布對(duì)疾病發(fā)生頻率及其變化的影響而獲得的。至于危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施是通過(guò)何種途徑影響疾病發(fā)生的、疾病在受到各種因素的作用后通過(guò)什么樣的機(jī)制啟動(dòng)、發(fā)展直至演變?yōu)椴煌A段的臨床病變、干預(yù)措施如何引起疾病發(fā)生頻率的下降等病因?qū)W作用機(jī)制，就如同黑箱一樣，并不能通過(guò)觀察性和實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)研究來(lái)闡明。隨著分子生物學(xué)技術(shù)和遺傳醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)生物標(biāo)志物的流行病學(xué)研究日趨深入，流行病學(xué)研究擁有了它自己設(shè)備齊全、種類(lèi)繁多的工具箱。以實(shí)驗(yàn)室研究為主要技術(shù)手段的分子流行病學(xué)、血清流行病學(xué)和遺傳流行病學(xué)等，運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的基本原理和分析方法，逐漸打開(kāi)了病因?qū)W研究中的黑箱。其中較為典型的是分子流行病學(xué)研究。分子流行病學(xué)是介于流行病學(xué)觀察研究和實(shí)驗(yàn)研究的一座橋梁。分子流行病學(xué)通過(guò)對(duì)疾病從暴露至發(fā)病過(guò)程中生物標(biāo)志物的識(shí)別和測(cè)量，較好地反映了從暴露到疾病這一事件的連續(xù)性，并可用于鑒定較低劑量暴露和既往暴露，還能在無(wú)癥狀個(gè)體而不是臨床病例中發(fā)現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的危險(xiǎn)因素作用，減少對(duì)疾病和暴露因素的錯(cuò)誤分類(lèi)，從而更準(zhǔn)確地揭示了疾病的發(fā)生機(jī)制，并能回答諸如為什么相似暴露水平的人并不一定會(huì)發(fā)生同樣的疾病等問(wèn)題。遺傳病因模型也得到了流行病學(xué)的認(rèn)同。遺傳流行病學(xué)以有親緣關(guān)系的人群為對(duì)象，通過(guò)對(duì)遺傳性疾病分布特征的描述，采用家族聚集性分析、雙生子分析、系諾分析、單基因和多因子遺傳病分析手段，結(jié)合對(duì)疾病相關(guān)基因位點(diǎn)和基因多態(tài)性的測(cè)量，從機(jī)體對(duì)疾病易感性的角度來(lái)闡明遺傳危險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生的作用，并反映遺傳因素與環(huán)境因素對(duì)疾病發(fā)生的作用大小及兩者間的相互作用。除了各種實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的應(yīng)用外，流行病學(xué)在因果推斷過(guò)程中，越來(lái)越多地應(yīng)用定性研究的方法來(lái)處理數(shù)量上的關(guān)聯(lián)。在一定程度上柔化了硬科學(xué)與軟科學(xué)的界限。例如，可以通過(guò)策略性抽樣來(lái)反映特定人群的疾病特征，盡管很可能會(huì)因此犧牲樣本的代表性。此外，直覺(jué)思維、混沌理論以及不確定性也逐漸地溶人流行病學(xué)研究，預(yù)示著流行病學(xué)正朝著多樣性方向大步邁進(jìn)。（二）從健康領(lǐng)域研究到宏觀生態(tài)流行病學(xué)研究在第一次“流行病學(xué)革命”中，流行病學(xué)家發(fā)現(xiàn)了19世紀(jì)傳染性疾病流行的原因。這些發(fā)現(xiàn)帶來(lái)了19世紀(jì)和20世紀(jì)初的衛(wèi)生改革。在“第二次流行病學(xué)革命”中，流行病學(xué)家和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)同行們一起，共同發(fā)展了流行病學(xué)的設(shè)計(jì)和分析策略，建立了確定慢性病危險(xiǎn)因素的方法，使對(duì)慢性病多因素病因機(jī)制的研究成為可行，而慢性病是工業(yè)化社會(huì)的主要死亡原因。而且，臨床醫(yī)生在其循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中正在更廣泛地使用流行病學(xué)方法。流行病學(xué)的原理和方法，為在個(gè)體水平和社會(huì)水平上預(yù)防疾病、改善健康狀態(tài)的衛(wèi)生行動(dòng)提供了基礎(chǔ)。但是，隨著社會(huì)發(fā)展和行為模式的變化，未來(lái)的重大疾病除了受到生物、理化環(huán)境和生活方式的影響外，更重要的是還將在較大程度上受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治和文化環(huán)境的影響。1990年，Loomis和Wing建議流行病學(xué)家去尋找一些新的理論，不再把疾病的病因因素看成是單個(gè)的特征，而應(yīng)把其當(dāng)成是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，這樣不僅可以解釋單個(gè)的觀察現(xiàn)象，而且能為綜合干預(yù)實(shí)施打下基礎(chǔ)。當(dāng)前，由于全球環(huán)境變化、人口及社會(huì)發(fā)展對(duì)公共衛(wèi)生的影響越來(lái)越大，簡(jiǎn)單的方法已不能滿足研究的要求，他們預(yù)測(cè)流行病學(xué)的研究模式將會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，并面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。而社會(huì)科學(xué)理論的進(jìn)一步發(fā)展和完善，將為流行病學(xué)研究提供許多值得借鑒的研究方法和研究模式，如從社會(huì)支持、工作需求，物質(zhì)調(diào)控和報(bào)酬等多方面因素來(lái)預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生。1989年，Susser在《流行病學(xué)的今天：一個(gè)痛苦思索的世界》中指出，流行病學(xué)必須在人群的疾病現(xiàn)象與病毒、分子和基因研究之間架起一座橋梁，同時(shí)，還應(yīng)將社會(huì)行為、政治結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)狀況聯(lián)系起來(lái)，只有這樣我們才能真正地理解并有效地預(yù)防疾病?，F(xiàn)代流行病學(xué)已經(jīng)擁有了它功能齊全的“工具箱”，它應(yīng)該承擔(dān)起從群體的角度來(lái)研究疾病的發(fā)生、發(fā)展和控制的重任。例如，如果僅僅從個(gè)體的角度(如吸煙)而不是從群體的角度(如煙草產(chǎn)量、廣告、分布、及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)煙草消費(fèi)的影響)來(lái)研究公共衛(wèi)生問(wèn)題，那么研究的結(jié)果則只具有個(gè)體方面的意義，所提倡的公共衛(wèi)生措施也僅僅是改變了問(wèn)題而不是解決了問(wèn)題。同樣，第三世界國(guó)家兒童高死亡率問(wèn)題，可以從三個(gè)層次進(jìn)行分析，既可以認(rèn)為是直接的生物學(xué)因素所致的死亡，或認(rèn)為是兒童生活環(huán)境因素(如衛(wèi)生服務(wù)、母親的照顧等)間接造成，又可以認(rèn)為是由社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及文化因素共同作用的結(jié)果。1996年，Susser在“選擇流行病學(xué)的未來(lái)”序列論述中將流行病學(xué)演變劃分為三個(gè)時(shí)期：以瘴氣理論為代表的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)期；以細(xì)菌病因論占主