兒童膿毒癥和膿毒性休克-2015版指南-賀海蘭

兒童膿毒癥和膿毒性休克2015版指南賀海蘭兒童膿毒癥和膿毒性休克2015版指南賀海蘭兒童膿毒癥和膿毒性休克2015版指南賀海蘭膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機(jī)體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實(shí))引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注22020/11/30膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機(jī)體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實(shí))引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注2020/11/302膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語膿毒癥休克（Septicshock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強(qiáng)烈打擊引起的序貫性多個(gè)器官功能不全2020/11/303全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷：

發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<

35℃）心率>正常年齡均值+兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差呼吸>正常年齡均值+兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*109/L或<4*109/L或未成熟白細(xì)胞>10%

兒童患者其中一項(xiàng)必須符合體溫或白細(xì)胞變化2020/11/304膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)感染（可疑或已證實(shí)）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥2020/11/305膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)2020/11/306膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<

35℃）、心動(dòng)過速（低體溫者可無心動(dòng)過速），伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥的診斷：膿毒癥誘導(dǎo)器官功能障礙或組織低灌注2020/11/307膿毒性休克診斷1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/(kg·min)）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥

(3)

CRT延長（>3s），暖休克時(shí)CRT可以正常(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)乳酸性酸中毒，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L2020/11/308各年齡組兒童心率變量2020/11/309膿毒性休克分期

代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降2020/11/3010不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)2020/11/3011膿毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低2020/11/3012冷休克與暖休克的臨床特點(diǎn)不同之處特征暖休克冷休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2s>2s外周脈搏搏動(dòng)有力減弱皮膚花斑無有2020/11/3013治療液體復(fù)蘇體外膜肺氧合抗感染鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血管活性藥物血及血制品的使用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍控制血糖預(yù)防深靜脈血栓連續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持機(jī)械通氣2020/11/3014初期復(fù)蘇治療目標(biāo)第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CRT≤2s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖尿量1ml/(kg·h)，意識(shí)正常中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸降至正常，血糖、血鈣正常2020/11/3015呼吸支持確保氣道暢通(A)高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)無創(chuàng)正壓通氣或機(jī)械通氣注意：插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對(duì)液體復(fù)蘇和正性肌力藥物無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣2020/11/3016無創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰2020/11/3017機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣策略難治性休克

小潮氣量：4-6ml/Kg平臺(tái)壓<30cmH2O

允許性高碳酸血癥

設(shè)定PEEP以防呼吸末肺泡塌陷，常需PEEP>5cmH2O氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-45°減少吸入危險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2020/11/3018循環(huán)支持(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：NS20ml/kg，5～10min輸入。復(fù)蘇后評(píng)估(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復(fù)，10～20ml/kg，減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿。有條件可監(jiān)測(cè)CVP第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg盡早建立2條靜脈通路，必要時(shí)骨髓輸液。條件允許置中心靜脈導(dǎo)管2020/11/3019循環(huán)支持②繼續(xù)和維持輸液：1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鲇杓m酸，pH>7.15即可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿2020/11/3020血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量5～9μg/kg·min增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量10～20μg/kg·min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/kg·min。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大劑量0.3～2.0μg/(kg·min用于多巴胺抵抗型休克2020/11/3021血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選，0.05～1.00μg/kg·min，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農(nóng)：增加心肌收縮和擴(kuò)血管，用于低排高阻型休克

先予以負(fù)荷量25～50μg/kg，然后0.25～1μg/kg·min維持硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.5～8.0μg/kg·min，小劑量開始，避光使用2020/11/3022血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管低血容量：擴(kuò)容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復(fù)蘇2020/11/3023抗感染治療1h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗(yàn)性選覆蓋所有疑似病原微生物并對(duì)感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊，降階梯治療）盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不超過3-5天，盡快藥敏單藥治療抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內(nèi)明確感染具體部位2020/11/3024腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療氫化可的松應(yīng)急量50mg/m2·d，維持量3～5mg/kg·d，最大量50mg/kg·d。甲強(qiáng)龍1～2mg/kg·d一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質(zhì)激素，但有使用腎上腺皮質(zhì)激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應(yīng)激量腎上腺皮質(zhì)激素2020/11/3025控制血糖*連續(xù)2次血糖超過10mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.05～0.1U/kg·h，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L*嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2h監(jiān)測(cè)血糖1次，穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次*小嬰兒糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注2020/11/3026連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP：①AKIⅡ期②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10%血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療2020/11/3027抗凝治療

嚴(yán)重膿毒癥患兒應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（如彈力襪）高?；純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)后)應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防極高危患兒建議首選低分子肝素如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療2020/11/3028體外膜肺氧合

對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療2020/11/3029血液及血制品紅細(xì)胞：HCT<30%伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可輸紅細(xì)胞維持Hb100g/L以上。病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則Hb>70g/L即可血小板：Plt<10×109/L(無明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵入性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持Plt≥50×109/L血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，不推薦為了糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿丙種球蛋白：嚴(yán)重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白2020/11/3030鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

*1.接受機(jī)械通氣的膿毒癥患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)

*2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度)*3.需每日中止一段時(shí)間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒2020/11/3031預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議嚴(yán)重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血2020/11/3032營養(yǎng)支持能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)2020/11/3033ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)2020/11/3034病例分析

患兒男，1歲3個(gè)月，10kg，因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無粘液膿血，無里急后重、抽搐?；純河诋?dāng)?shù)剌斠褐委?天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來我院就診，門診腹部超聲示：腸管積氣

2020/11/3035病例分析

既往體健，出生史及發(fā)育史無異常。無傳染病接觸史，按時(shí)預(yù)防接種。無抽搐病史。父母體健。無家族性遺傳病及傳染病史2020/11/3036病例分析入院查體：

T：38.8℃，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安靜狀態(tài)下）。反應(yīng)差，呻吟，煩躁。渴感明顯，全身皮膚未見皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，面色蒼黃，眼窩凹陷，口唇粘膜蒼白干燥，哭時(shí)無淚，皮膚彈性差，頸軟，無抵抗，咽充血，呼吸費(fèi)力，鼻扇，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音有力，心率170次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無花斑，四肢末端暖。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常2020/11/3037病例分析初步診斷：1.急性腹瀉病2.重度脫水3.低血容量性休克（早期）2020/11/3038病例分析診療經(jīng)過：立即予擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾酸等治療?；純喊Y狀無明顯改善，呼吸費(fèi)力，42次/min，心率快，180次/min，血壓偏高，130/85mmHg，很快出現(xiàn)腹脹，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)，嘔吐頻繁，抽搐1次，考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和凝血功能異常，給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療2020/11/3039病例分析完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC1.9*109/L,Hb67g/L,Plt21*109/L,N%35.7%,L%58.1%；CRP106.9m