家庭醫(yī)生簽約服務病歷管理制度

家庭醫(yī)生簽約服務病歷管理制度第一章總則為規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務中的病歷管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，保障患者的合法權(quán)益，結(jié)合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度。家庭醫(yī)生簽約服務病歷管理制度旨在建立科學、系統(tǒng)的病歷管理流程，確保病歷的完整性、準確性和保密性，為患者提供持續(xù)、全面的健康管理服務。第二章適用范圍本制度適用于所有參與家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療工作人員，包括家庭醫(yī)生、護士及其他相關(guān)人員。所有簽約家庭醫(yī)生在提供醫(yī)療服務過程中，均需遵循本制度的相關(guān)規(guī)定。第三章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)制定，以確保制度內(nèi)容的合法性和適用性。第四章病歷管理規(guī)范病歷管理規(guī)范包括病歷的創(chuàng)建、保存、查閱、修改及銷毀等方面，具體要求如下：1.病歷的創(chuàng)建家庭醫(yī)生在為患者提供簽約服務時，應及時、準確地記錄患者的基本信息、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療方案及隨訪情況。病歷書寫應遵循“真實、完整、準確、及時”的原則，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免模糊不清的描述。2.病歷的保存病歷應由家庭醫(yī)生負責保存，采用電子病歷系統(tǒng)時，應確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。紙質(zhì)病歷需存放在安全的地方，避免潮濕、陽光直射和其他可能導致?lián)p害的環(huán)境。病歷保存期限應符合國家相關(guān)規(guī)定，至少保存五年。3.病歷的查閱患者或其法定代理人有權(quán)查閱本人病歷，查閱時需提供有效的身份證明。家庭醫(yī)生應在查閱記錄中注明查閱人信息及查閱時間。查閱過程中，需確保病歷信息的保密性，禁止無關(guān)人員隨意查閱。4.病歷的修改病歷的修改應由原記錄醫(yī)生進行，修改時應在原記錄旁注明修改原因和時間，修改內(nèi)容需清晰可辨。禁止隨意涂改、刪除病歷信息，確保病歷的真實性和完整性。5.病歷的銷毀病歷的銷毀應在保存期限到期后進行，銷毀方式應符合國家相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息不被泄露。紙質(zhì)病歷應采用焚燒或碎紙機處理，電子病歷應徹底刪除并清空回收站。第五章病歷管理流程病歷管理流程包括病歷的創(chuàng)建、審核、存檔和定期檢查等環(huán)節(jié)，具體流程如下：1.病歷創(chuàng)建家庭醫(yī)生在與患者簽約后，需在電子病歷系統(tǒng)中或紙質(zhì)病歷本上詳細記錄患者信息。記錄應在診療結(jié)束后24小時內(nèi)完成。2.病歷審核家庭醫(yī)生需定期對已創(chuàng)建的病歷進行審核，確保信息的準確性和完整性。審核可以由家庭醫(yī)生自身進行，必要時可邀請同組醫(yī)生共同審核。3.病歷存檔完成審核的病歷需及時存檔，電子病歷應上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷需按照患者姓名、就診日期等信息進行分類存放。4.定期檢查醫(yī)療機構(gòu)應定期對病歷進行檢查，確保病歷管理的規(guī)范性。檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、書寫規(guī)范、保存狀態(tài)等，發(fā)現(xiàn)問題應及時整改。第六章監(jiān)督機制為確保本制度的有效實施，建立病歷管理的監(jiān)督機制，各級管理人員應對病歷管理工作進行定期評估，具體措施包括：1.定期培訓定期組織病歷管理培訓，提高家庭醫(yī)生的病歷書寫能力和管理意識。培訓內(nèi)容應包括法規(guī)解讀、病歷書寫規(guī)范及信息保密要求。2.績效考核將病歷管理納入家庭醫(yī)生的績效考核指標，定期評估病歷的書寫質(zhì)量和管理水平。考核結(jié)果應與醫(yī)生的績效獎勵掛鉤。3.投訴處理設立投訴渠道，鼓勵患者及其家屬對病歷管理中存在的問題進行反饋。有關(guān)部門應及時處理并回復投訴，確保問題得到解決。第七章附則本制度由醫(yī)院管理部門負責解釋，自頒布之日起實施。根據(jù)實際情況，如需修訂，需經(jīng)過相關(guān)部門討論并