申請重病補(bǔ)助申請書

申請重病補(bǔ)助申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條申請事項(xiàng)a.甲方因患有重病，需要申請乙方提供的醫(yī)療補(bǔ)助。b.乙方同意根據(jù)甲方提供的資料和條件，對甲方進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助的審核和發(fā)放。c.本合同旨在明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療補(bǔ)助的合理、公正和及時(shí)發(fā)放。①甲方應(yīng)提供完整的病歷資料、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)證明文件。②乙方將對甲方提供的資料進(jìn)行審核，確保其真實(shí)性和完整性。③甲方應(yīng)配合乙方的審核工作，及時(shí)提供所需資料。④乙方在收到甲方提供的完整資料后，將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核工作。第二條補(bǔ)助金額及支付方式a.乙方將根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療費(fèi)用，確定補(bǔ)助金額。b.補(bǔ)助金額將按照雙方約定的比例或金額進(jìn)行支付。c.乙方將在審核通過后，按照約定的支付方式進(jìn)行補(bǔ)助發(fā)放。①補(bǔ)助金額將根據(jù)甲方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和乙方規(guī)定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定。②乙方將按照合同約定的比例或金額，在審核通過后支付補(bǔ)助。③甲方應(yīng)在收到補(bǔ)助后，及時(shí)向乙方提供收據(jù)或銀行轉(zhuǎn)賬憑證。④乙方在收到甲方提供的收據(jù)或銀行轉(zhuǎn)賬憑證后，確認(rèn)補(bǔ)助已發(fā)放。第三條補(bǔ)助期限及終止條件a.乙方將在合同約定的期限內(nèi)，對甲方進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助。b.若甲方病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)乙方評估后，可提前終止補(bǔ)助。c.若甲方病情惡化，乙方將根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整補(bǔ)助金額或終止補(bǔ)助。①補(bǔ)助期限為自合同簽訂之日起至甲方病情好轉(zhuǎn)或惡化為止。②乙方將定期對甲方的病情進(jìn)行評估，以確定是否需要調(diào)整補(bǔ)助。③若甲方病情好轉(zhuǎn)，乙方將在評估后提前終止補(bǔ)助。④若甲方病情惡化，乙方將根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整補(bǔ)助金額或終止補(bǔ)助。第四條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及甲方病情、醫(yī)療費(fèi)用等敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內(nèi)容或敏感信息。c.保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后五年。①雙方應(yīng)妥善保管本合同及相關(guān)文件，防止泄露。②未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方透露本合同內(nèi)容或敏感信息。③若因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對方遭受損失，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。④保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后五年。第五條違約責(zé)任a.若甲方未按照約定提供資料或提供虛假資料，乙方有權(quán)終止本合同。b.若乙方未按照約定支付補(bǔ)助，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。c.若任何一方違反本合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。①甲方未提供完整資料或提供虛假資料，乙方有權(quán)終止本合同，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。②乙方未按照約定支付補(bǔ)助，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。③若任何一方違反本合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。第六條爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。①雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決。②若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，依法解決爭議。第七條合同生效及終止a.本合同自雙方代表簽字之日起生效。b.本合同有效期為自合同簽訂之日起至甲方病情好轉(zhuǎn)或惡化為止。c.本合同期滿或終止條件成就時(shí)，合同自動(dòng)終止。①本合同自雙方代表簽字之日起生效，具有法律約束力。②本合同有效期為自合同簽訂之日起至甲方病情