兒科病歷書寫課件

兒科病歷書寫

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院兒科兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

一病歷的定義:病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的醫(yī)療記錄，也是最重要的醫(yī)療證據(jù)，是臨床醫(yī)生根據(jù)對病人調查研究，搜集到的資料加以歸納整理后書寫成的記錄。兒科病歷有別于成人，熟練掌握有關的方法和技巧，是兒科開展臨床診療工作的基礎。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

二病歷書寫的基本要求:1、病歷書寫要認真、負責，用正楷，字跡清楚；語句通順、文字簡練；內容準確、完整，重點突出；主次分明，條理清楚。病歷中的各項記錄都要客觀地、如實反映病情和診治經過，不可含糊其辭、主觀推斷。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫2、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日倒序法3、書寫要用醫(yī)學術語，不能用日常用語、土語。4、病歷的首頁及每頁眉頭要填全姓名、年齡、住院號、X線號、CT號等。5、患兒入院24小時內完成病歷，病歷完成后用正楷簽署全名，不能用草書、外文，更不能用姓替代全名。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫6、病歷書寫完畢，不準隨意涂改、剪貼、偽造，不準自造簡體字或外文代號、白字，一律用鋼筆書寫，禁用圓珠筆。7、最好診斷要使用通用、確定名稱，不可自造、簡寫。8、不論病史或既往病史，病人自述患過的疾病或用過的藥物均需加用引號標出。9、初步診斷應自病歷紙中線向右書寫，疾病名稱另起一行，再向右錯兩格書寫，簽名依次向右錯格書寫。修正診斷與此相同。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫三采取兒科病歷的特點：1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長兒有時不能準確的反映病情，尤其是時間性的問題。同時注意年長兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實情。所以兒科病史往往由家長或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得滿意病史，并注意去偽存真。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫三采取兒科病歷的特點：2、詢問病史盡量詳細，盡量由家長主動訴說。3、嬰幼兒病史中，應特別詢問妊娠分娩經過。體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學會“竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、邊觀察病人，注意分散患兒注意力。5、病情危重時可重點詢問病史，邊查體邊詢問，首先對癥搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細詢問，不可為完成病歷而失去搶救機會。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫6、檢查順序要靈活，對小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來分析。8、注意保護性醫(yī)療原則：檢查時動作要輕、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，時間不要太長，盡量當著患兒不談病情。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

四普通病歷書寫格式及內容要求1、

一般紀錄：姓名：現(xiàn)住址：性別：入院日期：年齡：（實足年齡，記錄日期：新生兒注明天數(shù)）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長姓名：

兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫2、主訴：就診的主要癥狀及發(fā)病時間。3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要全面、主次分明，重點突出，文字簡潔，按照時間的順序，由遠及近，與主訴相一致，依次記錄下列內容：1)起病情況：發(fā)病時間、地點,起病緩急及可能的病因、誘因。2）主要癥狀特點及演變情況：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、程度。了解這些特點對判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的范圍和性質很有幫助。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫3)伴隨癥狀及有鑒別意義的有關癥狀：在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列其它癥狀。有助于判斷疾病發(fā)生的部位、性質，而且是鑒別診斷的依據(jù)。4)疾病的發(fā)展變化情況：包括疾病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，檢查結果及是否經過治療，按時間順序寫出，并注明藥名、劑量、方法、治療的效果及有無不良反應。5）自發(fā)病以來總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠、大小便。此需另起一行。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

兒科病史要注意以下特點：A.

起病時間往往不易問準確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時間，需注意追問。B.

小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個系統(tǒng)的疾病可有幾個系統(tǒng)癥狀，詢問時應要分清主次，根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)癥狀，再問其它有關癥狀。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫4、個人史：1)出生史：包括胎次、孕月、產次、順產或剖腹產、接生方法、出生體重、有無生后窒息史、窒息程度、Apgar評分情況，孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。2)喂養(yǎng)史：尤其對有營養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應詳細詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、人工、混合），何時添加輔食及輔食添加方法，斷奶時間，年長兒是否偏食、異食癖。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫3)生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、語言發(fā)育。4)

預防接種史：預防接種種類、時間、次數(shù)、效果。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫5、既往史：1)既往健康狀況、患過哪些主要疾?。ǜ飨到y(tǒng)尤其是肝腎疾?。⒂袩o與本次疾病相同或類似的疾病。2)急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。3)外傷、手術、中毒、輸血、藥物或食物過敏史（何時對何種藥過敏、具體反應）。

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6.家族史：1)家族成員尤其是直系家屬及密切接觸者的健康情況。2)

有無家族性及遺傳性疾病。3)父母是否近親結婚，同胞健康情況（死亡者問清死因及死亡年齡）。4)家庭經濟情況、居住環(huán)境。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫五體格檢查：1、小兒體格檢查的特點：1)

設法取得患兒的合作。2)

檢查時的體位可因年齡大小而不同。3)檢查時用具和手要溫暖，手法輕柔，動作快。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫4)檢查用具適合小兒的小聽診器，小壓舌板、測血壓的袖帶寬度為上臂的2/3，檢查用具隨時拿走，以防小兒玩耍時誤傷自己。5)

注意隔離操作。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫各項檢查方法：一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長、頭圍、胸圍。1)體溫的測量：口表、腋表、肛表。正常小兒體溫腋表：36-37℃肛表：36.5-37.5℃2)脈搏、呼吸：在小兒安靜時測量，小兒年齡愈小，呼吸脈搏愈快。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫各齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401：3＜1歲30-40110-1301：3-42-3歲25-30100-1201：3-44-7歲20-2580-1001：48-14歲18-2070-901：4注意：夜間安靜睡眠時呼吸、脈搏稍慢。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

3）血壓：一般7歲以上應測血壓。收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2)舒張壓（mmHg）＝收縮壓×2/3新生兒只測收縮壓（mmHg）＝68＋（月齡×2）兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫2、一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體位、直立或行走時姿勢、面部表情、皮膚色澤、對周圍環(huán)境的反應，眼神是否靈活、活動能力、語音3、皮膚及皮下組織：望診：盡可能在明亮的自然光線下望診，觀察皮膚粘膜有無蒼白、黃染、紫紺、瘀點、皮疹、脫屑、色素沉著。觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實度。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

4、淋巴結： 檢查全身淺表淋巴結有無腫大，注意其部位、數(shù)目、大小、質地、有無粘連、壓痛。 正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可觸及單個、質軟淋巴結、不超過黃豆大小、活動、無粘連、無壓痛。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫5.頭部：1）頭顱：大小、形狀、有無畸形、毛發(fā)顏色、光澤、多少。小嬰兒檢查囟門是否閉合，未閉合檢查其大小，注意緊張度，有無枕禿，頭圍大小。2）眼：眼瞼、眼裂、結膜、鞏膜、瞳孔大小對光反射、眼球運動，角膜有無干燥。3）耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突處有無紅腫壓痛，提拉耳殼時是否啼哭。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫4）鼻：有無畸形，鼻翼扇動，有無分泌物，年長兒有無鼻竇壓痛。5）口腔：由外向內檢查。口唇、口腔粘膜、牙齒、舌部、咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、扁桃體大小、有無充血、偽膜、滲出物。6.頸部：兩側是否對稱，運動情況，頸靜脈是否充盈，頸動脈是否有異常搏動，有無頸抵抗，氣管位置，甲狀腺大小。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫7、胸部：1）胸廓：是否對稱，有無畸形。2）肺：望診：呼吸動度是否一致，呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難，有無胸廓畸形。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

◆注意：①嬰幼兒，尤其是早產兒，由于呼吸中樞調節(jié)能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤睡眠時明顯。②深大呼吸：酸中毒、尿毒癥。呼吸表淺：休克、昏迷、腦膜炎。③呼吸困難：呼氣性：見于支氣管哮喘吸氣性：見于喉炎等氣道梗阻混合性：重癥肺炎、大量胸腔積液兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫觸診：有無觸痛、胸膜摩擦感、語顫（于小兒說話或啼哭時進行）。叩診：濁音、實音、過清音、肺肝相對濁音界。嬰兒胸壁薄，應輕叩。聽診：呼吸音增強、減弱或消失、管狀呼吸音、干濕性啰音并注意分布范圍、胸膜摩擦音。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫◆注意：①嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼氣音能明顯聽到。②小兒啼哭對聽診有影響，可趁哭后深吸氣時注意聽診。③注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫3）心臟：望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動的強弱、部位、搏動范圍不超過2-3平方厘米。觸診：心尖搏動位置、有無震顫、心包摩擦感。叩診：心界大小。◆注意：①用力較輕，用一個手指直接叩診。 ②只叩左右界。③判斷結果時要結合年齡特點。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫

小兒各年齡心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1-2cm 沿右胸骨旁線2-5歲左乳線外1cm 右胸骨線與右胸骨旁線之間5-12歲乳線上或乳線內0.5-1cm 接近右胸骨線＞12歲乳線內0.5-1cm 右胸骨線兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音◆注意：①聽診器胸件要小些，宜在小兒安靜時聽診。 ②特別注意胸骨左緣，因先心病的雜音多在此區(qū)明顯。 ③小兒胸壁薄，故心音較成人響，年齡越小，心率越快。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫8.腹部：望診：外形、腹壁靜脈、胃腸形、蠕動波。新生兒注意查臍部有無出血、紅腫、滲出物。觸診：有無肌緊張、壓痛、反跳痛、腫塊、波動感、肝脾情況。叩診：移動性濁音、肺肝濁音界是否存在。聽診：腸鳴音有無增強或減弱，有無振水音。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫◆注意：①新生兒因腹壁薄，正常亦可有腸形，腸鳴音亢進。②嬰兒仰臥時腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘米，柔軟，無壓痛，6-7歲后不應觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。1歲以后脾臟不能觸及。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫9、脊柱、四肢：*脊柱有無畸形、脊柱側彎、后凸、腦膜膨出?；顒佣热绾?。*四肢關節(jié)有無畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、佝僂病體征、關節(jié)有無紅腫以及活動度情況。10、肛門、外生殖器：有無畸形、感染、疝。男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫11、神經系統(tǒng)：1）生理反射：除淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱反射）外，4個月以下嬰兒有以下特殊反射：①覓食反射：②吸吮反射：③握持反射：④擁抱反射：兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫2）病理反射：①錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、戈登氏征、霍夫曼氏征、臏、踝陣攣。②腦膜刺激征：頸項強直、布氏征、克氏征。兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫◆

注意：①新生兒可無提睪反射，面神經征可為陽性。②小于四個月小兒腹壁反射可不明顯。③生后數(shù)周內跟腱反射亢進，可有較短踝陣攣。④小于兩歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個月也可陽性。⑤覓食反射生后3－4個月消失，腦發(fā)育不全可持續(xù)較久；握持反射生后3個月消失；擁抱反射生后3－4個月消失。兒科病歷書寫文稿演示輔助檢查實驗室檢查：其它輔助檢查：X線、B超、CT。兒科病歷書寫文稿演示病歷摘要把病歷資料及查體、化驗結果的重要部分摘出，主要的陽性體征及必要的有鑒別意義的陰性體征，以提示診斷根據(jù)，加以分析、綜合得出初步診斷，不超過500字。兒科病歷書寫文稿演示初步診斷：1、主要病2、并發(fā)病3、伴發(fā)病簽名兒科病歷書寫文稿演示兒科病歷書寫示范

兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

姓名：張慶菲現(xiàn)住址：武強縣夢村性別：女入院日期：2004-9-110:30年齡：11歲記錄日期：2004-9-112:00民族：漢病史陳述者：患兒之父，可靠籍貫：河北省家長姓名：張和健武強縣兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

主訴：陣發(fā)性腹痛1周，皮疹5天?，F(xiàn)病史：患兒于1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，陣發(fā)性，發(fā)作時較劇烈，伴嘔吐，2-3次/日，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，不伴腹瀉，于村衛(wèi)生院給予“氨芐青霉素”（劑量不詳）等藥物治療，病情未見好轉。5天前出現(xiàn)皮疹，以雙下肢伸側及臀部為重，對稱分布，壓之不褪色，就診于武強縣醫(yī)院，行血、尿常規(guī)及腹部B超檢查，均未見異常，給予消炎、抗過敏治療（具體不詳），療效欠佳，遂來我院，以“過敏性紫癜”收入院。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

患兒自發(fā)病以來，精神、飲食欠佳，二便正常。無頭痛、頭暈、嘔血、便血、齒齦出血、發(fā)熱、心悸等。個人史出生史：足月順產第一胎，新法接生，生后無青紫、窒息。母孕期體健，無藥物、放射線接觸史及外傷史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，1歲斷奶添加輔食，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無偏食及異食習慣。發(fā)育史：生后2月抬頭，6月會坐，9月會爬，1歲獨走，1歲半會說話。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

預防接種史：按時行預防接種，接種后無不良反應。既望史：既往體健，無傳染病接觸史，無外傷、手術史。曾有魚、蝦、磺胺類藥物過敏史。家族史：父母體健，非近親結婚，無性病接觸史。母孕2產2。家族中無遺傳病及傳染病病人。居住條件良好，經濟狀況中等。

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體格檢查T36.8℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg體重36Kg身長150cm頭圍54cm胸圍71cm一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體位自如，神志清楚，查體合作。皮膚：全身皮膚無黃染，雙下肢、臀部可見散在紫癜，對稱分布，高出皮面，壓之不褪色。皮下脂肪厚約1.2cm,彈性可。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

淋巴結；全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)有光澤。眼：眼瞼無水腫，結膜無充血、蒼白及水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

鼻：居中，鼻腔通暢、干燥，無分泌物。副鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及糜爛，咽部無充血，扁桃體不大。頸部：對稱，無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部兩側對稱，無畸形。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

肺臟：望診：呼吸動度一致，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：語顫兩側一致，無增強及減弱。叩診：兩肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

心臟：望診；心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動最強點位于左鎖骨中線內0.5cm,未觸及震顫。叩診：心界不大，左界位于左鎖骨中線內0.5cm,右界位于右胸骨中線。聽診：心率80次/分，律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

腹部：望診：腹平坦，未見胃腸形及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。叩診：呈鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常存在，不亢進。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

肛門及外生殖器：外陰發(fā)育正常，肛門正常存在。脊柱及四肢：無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)：兩側肱二、三頭肌反射、膝腱反射存在、不亢進。Babinski氏征陰性，kernig氏征陰性。

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病歷摘要患兒張慶菲，女，11歲，主因陣發(fā)性腹痛1周，皮疹5天于2004-9-1，10：00入院?；純河?周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，陣發(fā)性，伴嘔吐，2-3次/日，嘔吐物為胃內容物，不伴腹瀉。村衛(wèi)生院給予“氨芐青霉素”等藥物治療，未見好轉。5天前雙下肢及臀部出現(xiàn)皮疹，就診于縣醫(yī)院，查血尿常規(guī)、腹部B超均未見異常，給予消炎、抗過敏治療，療效不佳。自發(fā)病以來，精神、飲食欠佳，睡眠可，大小便正常。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

患兒為足月順產第一胎，生后情況良好，母乳喂養(yǎng)，無偏食及異食現(xiàn)象，按時行預防接種。既往史無特殊，父母體健，家族中無遺傳病及傳染病患者。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

體格檢查T36.8℃P80次/分R80次/分BP100/65mmHg體重36Kg身長150cm頭圍54cm胸圍71cm發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。皮膚無黃染，雙下肢、臀部可見散在紫癜，彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱、眼、耳無異常。咽部無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，呼吸動度一致，節(jié)律規(guī)整，語顫一致，兩肺叩清音，未聞及羅音。兒科病歷書寫文稿演示兒科普通病歷

心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，未聞及雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩鼓音，腸鳴音存在、不抗進。雙下肢無水腫。雙側肱二、三頭肌反射、膝腱反射存在、不亢進。Babinski氏征陰性，Kernig氏征陰性。

初步診斷：過敏性紫癜鄭曉兒科病歷書寫文稿演示

住院志住院號：280254患兒鄭毅鵬，男，4歲，漢族，家住石家莊市紅旗小區(qū)10-3-302，其母陳述病史，其父姓名為鄭小威。主因咳嗽5天，發(fā)熱2天于2004-9-2，9：00入院。兒科病歷書寫文稿演示住院志患兒5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，晨起為重，有痰不易咳出，曾自服“甘草片，頭孢氨芐顆?！?，未見好轉。兩天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5-39℃，咳嗽加重，至社區(qū)門診，給予“青霉素60萬單位肌注