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糖尿病數(shù)字療法管理調(diào)研表1、姓名【填空題】________________________2、性別【單選題】○男○女3、年齡【填空題】________________________4、職業(yè)【填空題】________________________5、住址【填空題】________________________6、電話/微信【填空題】________________________7、身高（米）【填空題】________________________8、體重（kg）【填空題】________________________9、腰圍（cm）、臀圍（cm）、血壓（mmHg）、心率（次/分）【填空題】________________________10、血糖情況【單選題】○穩(wěn)定○不穩(wěn)定11、空腹血糖（最近一次測(cè)量）【填空題】________________________12、餐后血糖（最近一次測(cè)量）【填空題】________________________13、糖尿病患病時(shí)間【填空題】________________________14、胰島素注射量（注射的單位）【填空題】________________________15、服用降糖藥的數(shù)量【填空題】________________________16、親屬是否有糖尿病人【單選題】○有○無(wú)17、有無(wú)吸煙史【單選題】○有○無(wú)18、吸煙年限，每天吸煙的數(shù)量【填空題】________________________19、有無(wú)飲酒的習(xí)慣【單選題】○有○無(wú)20、飲酒的種類（如：白酒、紅酒、啤酒等）【填空題】________________________21、每天大概喝多少兩酒【填空題】________________________22、有無(wú)高血壓【單選題】○有○無(wú)23、高血壓年限【填空題】________________________24、目前服用的降壓藥【填空題】________________________25、糖尿病并發(fā)癥調(diào)查（多選）【多選題】□手麻腳麻、視力模糊等周圍神經(jīng)病變□失眠多夢(mèng)、便秘等自主神經(jīng)病變□尿蛋白增高、腎臟病變□心慌胸悶、心臟裝支架、心腦血管病變□無(wú)并發(fā)癥26、

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